Loét dạ dày tá tràng

a giảm thể tích máu hoặc sốc mất máu: Nhẹ Trung bình Nặng HA max (mmHg) 100 89-90 <80 Mạch (nhịp/phút) 90-100 100-120 >120 Hồng cầu ( x 106 ) >3 2-3 <2 Hematocrite (l/l) 0,3-0,4 0,2-0,3 <0,2 Mất máu (% V tuần hoàn) 30 Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009 04/10/2015 25 • Tuổi >60 • Huyết động không ổn định (nhịp tim > 100 lần /phút, huyết áp tâm thu < 100 mmHg) • Có bệnh lý nặng khác kèm: suy tim, bệnh mạch vành, COPD, xơ gan, ung thư máu, suy thận mạn, tai biến mạch máu não. • Huyết sắc tố < 80g/l đối với người <60 tuổi và <100g/l đối với người >60 tuổi. • Xét nghiệm đông máu có rối loạn • Hình ảnh nội soi: ổ loét đang chảy máu, có điểm mạch hoặc cục máu đông tại ổ loét (Forrest IA, IB, IIA, IIB) Mức độ nặng nếu có một trong các biểu hiện: Đánh giá mức độ Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009 Bảng phân loại Forrest Nguy cơ cao Ia Máu phun thành tia Ib Rỉ máu IIa Có mạch máu nhưng không chảy máu IIb Có cục máu đông Nguy cơ thấp IIc Có cặn đen III Đáy sạch Đánh giá nguy cơ XHTH trên nội soi Đánh giá mức độ và nguy cơ chảy máu tái phát Trong lâm sàng: 30-50% XHTH nguy cơ cao chảy máu tái phát. Từ 22-55% đối tượng có nguy cơ cao sẽ chảy máu tái phát nếu không được tiến hành cầm máu qua nội soi. Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009 04/10/2015 26 Thang điểm Rockall Tổng điểm: 0-11 Thang điểm LS: 0-7 Nếu ≤ 2 điểm, thì tiên lượng nguy cơ chảy máu tái phát và tỉ lệ tử vong thấp Đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát Thang điểm đầy đủ Điểm số lâm sàng Chỉ số Điểm Tuổi <60 0 60-79 1 80 2 Sốc Nhịp tim>100 lần /phút 1 Huyết áp tâm thu <100 mmHg 2 Bệnh đi kèm Thiếu máu cơ tim, suy tim, các bệnh nặng khác 2 Suy thận, suy gan, di căn ung thư 3 Hình ảnh nội soi Không thấy tổn thương, rách tâm vị 0 Loét dạ dày tá tràng, vết trợt, viêm thực quản 1 Ung thư đường tiêu hóa trên 2 Dấu hiệu chảy máu trên nội soi Ổ loét đáy sạch, chấm đen phẳng tại ổ loét 0 Máu ở đường tiêu hóa trên, đang chảy máu, có điểm mạch, cục máu đông 2 Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009 Thang điểm Blatchford Tổng điểm: 0-23 Điểm càng cao thì nguy cơ chảy máu tái phát càng lớn Đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát Các chỉ số đánh giá Điểm Huyết áp tâm thu (mmHg) 100-109 1 90-99 2 <90 3 Ure máu (mmol/l) 6.5-7,9 2 8-9,9 3 10-24,9 4  25 6 Huyết sắc tố ở bệnh nhân nam (g/dl) 12-12,9 1 10-11,9 3 <10 6 Huyết sắc tố ở bệnh nhân nữ (g/dl) 10-11,9 1 <10 6 Những dấu hiệu khác ≥ 100 lần /phút 1 Ỉa phân đen 1 Ngất 2 Bệnh gan 2 Suy tim 2 Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009 04/10/2015 27 Xử trí XHTH 1. Tại cơ sở không có khả năng nội soi đường tiêu hóa trên  Khi bệnh nhân vào viện cần đánh giá tình trạng huyết động • Xét nghiệm công thức máu, điện giải, ure, creatinin, đông máu, nhóm máu và điện tâm đồ. • Hồi sức tích cực ngay từ đầu • Đặt ống thông dạ dày để thăm dò nếu không rõ XHTH • Dùng thuốc: Ưu tiên sử dụng ngay PPI đường tiêm truyền liều cao. • Chuyển sang dạng uống sau khi hoàn tất truyền tĩnh mạch. (Ví dụ: esomeprazol 80mg tiêm tĩnh mạch sau đó truyền liên tục mỗi 8mg/giờ trong 72 giờ, rồi tiếp tục duy trì bằng thuốc viên uống 40mg/ngày trong 28 ngày tiếp theo). Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009 AUGB, 2012-NICE 1. Tại cơ sở không có khả năng nội soi đường tiêu hóa trên  Nếu tình trạng BN ổn định không có yếu tố tiên lượng nặng: có thể điều trị tại chỗ, Cần lưu ý: Sau khi XHTH đã ổn định, cần xét nghiệm H.pylori và điều trị diệt H.P theo: • Phác đồ 1 PPI + 2 kháng sinh, • Không nên điều trị diệt H.P trong giai đoạn đang chảy máu.  Nếu tình trạng bệnh nhân không ổn định: chuyển bệnh viện có thiết bị cầm máu nội soi hoặc phẫu thuật nếu có hội chẩn Xử trí XHTH Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009 AUGB, 2012-NICE 04/10/2015 28 2. Có nội soi đường tiêu hóa trên và cầm máu qua nội soi  Khi bệnh nhân vào viện cần đánh giá tình trạng huyết động • Xét nghiệm công thức máu, điện giải, ure, creatinin, đông máu, nhóm máu và điện tâm đồ. • Hồi sức tích cực ngay từ đầu • Đặt ống thông dạ dày để thăm dò nếu không rõ XHTH • Dùng thuốc: Ưu tiên dùng ngay PPI đường tiêm truyền liều cao. • Chuyển sang dạng uống sau khi hoàn tất truyền tĩnh mạch. Ví dụ: esomeprazol 80mg tiêm tĩnh mạch sau đó truyền liên tục mỗi 8mg/giờ trong 72 giờ, rồi tiếp tục duy trì bằng thuốc viên uống 40mg/ngày trong 28 ngày tiếp theo. Xử trí XHTH Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009 AUGB, 2012-NICE  Khi bệnh nhân vào viện cần đánh giá tình trạng huyết động • Cho BN uống sữa sau nội soi 6 giờ nếu huyết động đã ổn định. • Chú ý xét nghiệm H.pylori và điều trị H.P sau khi XHTH đã ổn định, không nên điều trị H.P trong giai đoạn đang chảy máu.  Trường hợp không cầm được máu qua nội soi hoặc chảy máu tái phát: Hội chẩn: tiến hành nút mạch hoặc phẫu thuật Xử trí XHTH 2. Có nội soi đường tiêu hóa trên và cầm máu qua nội soi Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009 AUGB, 2012-NICE 04/10/2015 29 Nôn máu/ ỉa phân đen Xuất huyết nhẹ Xuất huyết nặng -Theo dõi thêm ở khoa phòng 24-48h -Nội soi -Xuất viện sớm Hồi sức tích cực tại một đơn vị chăm sóc đặc biệt Nội soi Không có dấu hiệu xuất huyết gần đây/mới (Forrest IIc, III) Theo dõi thêm ở khoa phòng Có dấu hiệu xuất huyết gần đây/mới (Forrest I, II a; cân nhắc với IIb) Điều trị nội soi cầm máu Cầm máu thành công Cầm máu thất bại Ổn định Cân nhắc diệt trừ H.pylori Xuất huyết tái phát Nội soi cầm máu lần 2 Thành công Nút mạch phẫu thuật Thất bại Bảng phân loại Forrest Nguy cơ cao Ia Máu phun thành tia Ib Rỉ máu IIa Có mạch máu nhưng không chảy máu IIb Có cục máu đông Nguy cơ thấp IIc Có cặn đen III Đáy sạch Qui trình Xử trí 1. Điều trị hỗ trợ  70- 80% số BN sẽ tự ngừng chảy máu tiêu hóa mà không cần điều trị đặc hiệu gì.  Rửa dạ dày bằng nước thường hay nước muối sinh lý ở nhiệt độ phòng (20- 25 độ C). Nước đá có thể gây sốc và không được chứng minh giúp làm cầm máu nhanh hơn so với khi rửa dạ dày bằng nước có nhiệt độ 20- 25 độ C. 2. Điều trị hồi sức  Ưu tiên hàng đầu trong Hồi sức là bù lại lượng dịch mất và tái hồi lại tình trạng ổn định huyết động.  Bằng chứng hướng dẫn chỉ định truyền máu (và/hoặc khối hồng cầu) Điều trị XHTH Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009 AUGB, 2012-NICE 04/10/2015 30 PPI: Không thay thế được cho nội soi  Esomeprazol: TM 80mg, truyền 8mg/h trong 72h, sau đó chuyển uống 40mg/ngày tối thiểu 4 tuần .  Lanzoprazol: TM 90mg, truyền 9mg/h, sau đó chuyển uống 30mg/ngày tối thiểu 4 tuần .  Pantoprazol: TM 80mg, truyền 8mg/h trong 72h, sau đó chuyển uống 40mg/ngày tối thiểu 4 tuần .  Omeprazol: TM 80mg, truyền 8mg/h trong 72h hoặc tiêm TM 40mg mỗi 5giờ một lần, sau đó chuyển uống 40mg/ngày tối thiểu 4 tuần. 3. Điều trị bằng thuốc giảm tiết axit  Phác đồ điều trị: Điều trị XHTH Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009 AUGB, 2012-NICE • Không có khuyến cáo dùng kháng H2 • Dùng PPI liều cao (3 viên/ngày) có tác dụng làm giảm tỉ lệ XH tái phát và can thiệp phẫu thuật Gisbert JP, Proton pump inhibitors versus H2-antagonists: a meta-analysis of their efficacy in treating bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15:917-26 Leontiadis GI. Systematic review and meta-analysis: enhanced efficacy of proton-pump inhibitor therapy for peptic ulcer bleeding in Asia — a post hoc analysis from the Cochrane Collaboration. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:1055-61. Điều trị XHTH 3. Điều trị bằng thuốc giảm tiết axit  Phác đồ điều trị: Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009 AUGB, 2012-NICE 04/10/2015 31 • Xét nghiệm Helicobacter pylori (+): - Điều trị diệt HP theo phác đồ 1 PPI + 2 kháng sinh, - Không nên điều trị diệt HP trong giai đoạn đang chảy máu. Điều trị XHTH 3. Điều trị bằng thuốc giảm tiết axit  Phác đồ điều trị: Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009 AUGB, 2012-NICE Xin trân trọng cảm ơn