Liệu pháp điều trị phối hợp sớm trong đái tháo đường týp 2

LiỆU PHÁP ĐiỀU TRỊ PHỐI HỢP SỚM TRONG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2Dr. PHẠM THU HÀKhoa Nội tiết Đái tháo đườngBệnh viện Bạch maiNội dung1. Hướng dẫn lựa chọn thuốc ĐT ĐTĐ tip 2 và thực trạng lâm sàng2. Tại sao cần cân nhắc phối hợp thuốc sớm điều trị ĐTĐ tip 23. Các lưu ý trong ứng dụng phối hợp thuốc sớm trong thực hành lâm sàng. Đa số các BN ĐTĐ typ 2 ở châu Á không đạt mục tiêu HbA1c 9%Cân nhắc insulin tại từng giai đoạn Giảm nguy cơ tim mạch .Cần nhớ ACCORD – Kiểm soát đường huyết tích cực và kết cục trên mạch máu nhỏIsmail-Beigi F et al. Lancet 2010; 376:419Lợi ích trên mạch máu nhỏ của điều trị tích cực cần được cân nhắc so với nguy cơ làm tăng tử vong tim mạch và tử vong chung, cũng như tăng cân và nguy cơ biến cố hạ đường huyết nghiêm trọngKiểm soát đường huyết tích cực góp phần làm tăng nguy cơ hạ đường huyết từ 2-3 lầnP<0.01P<0.001Per 100-patients per yearVADT3ACCORD2ADVANCE1Per 100-patients per yearSevere hypoglycaemic eventsP<0.001Per 100-patients per yearSevere hypoglycaemic eventsStandardIntensive0.40.736912150Severe hypoglycaemic events1.03.1StandardIntensive4.012.0StandardIntensive1. ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-59. 2. ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-59. 3. Duckworth W, et al. N Engl J Med. 2009;360:129-39. 3691215036912150Hạ đường huyết là dấu chỉ quan trọng của tử vong tim mạch trong nghiên cứu VADTBiến cố trước đóHbA1cHDLTuổiHạ đường huyết3.116 (1.744, 5.567)1.213 (1.038, 1.417)0.699 (0.536, 0.910)2.090 (1.518, 2.877)P ValueHazard Ratio (confidence limits)4.042 (1.449, 11.276)<0.010.020.01<0.010.01120246810Hazard ratio (confidence limits)Duckworth W. Presented at the ADA 68th Scientific Sessions, 2008. Available at: Accessed: 12 Nov, 2010.Đái tháo đường type 2Thay đổi mô hình điều trịMETABOLIC – HAEMODYNAMIC ALTERATIONSDysglycaemiaBệnh tim mạchDiabetesRelative Risk1.0Plasma GlucoseGiảm nguy cơ hạ đường huyếtNgăn ngừa tăng cânBào tồn chức năng tế bào βImproved adherence to treatmentLess clinical inertiaMore sustained glycemic controlGiảm nguy cơ hạ đường huyếtNgăn ngừa tăng cânBào tồn chức năng tế bào β Cải thiện mức độ tuân thủ điều trịÍt trì trệ trong đáp ứng lâm sàngDuy trì kiểm soát đường huyếtDiabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012ADA/EASD 2012: Khuyến cáo điều trị ĐTĐ týp 2 Mức thay đổi HbA1c trung bình so với ban đầu sau 24 tuầnNghiên cứu phối hợp điều trị từ đầu: Giảm HbA1c nhiều hơn ở nhóm có HbA1c ban đầu caoJadzinsky M et al. Diabetes Obes Metab. 2009;11:611-622.Pfützner A, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13(6):567-76.% Bệnh nhân đạt HbA1C<7% ở tuần 76Saxagliptin 5mg + MetforminNhững yếu tố của BN ảnh hưởng kiểm soát ĐH Những vấn đề liên hệ với tự chăm sóc ĐTĐ hàng ngày ảnh hưởng kiểm soát ĐH11. Odegard PS, Gray SL. Diabetes Educ. 2008;34(4):692-697.2. The American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011;34(suppl 1):S11-S61.Kiểm soát tất cả các yêu tố này rât khó, do đó BN chỉ kiểm soát được một phần1Bác sĩ đóng vai trò quan trọng để điều chỉnh các yếu tố này2Chế độ ăn Tuân thủStress Bệnh lýThể dụcNhững yếu tố BNTác dụng phụ ảnh hưởng tiêu cực lên độ tuân thủ Ngừng thuốc do tác dụng phụ đường tiêu hóaBệnh nhân ngừng điều trị (%)02468105001000150020002500Liều Metformin (mg)Garber AJ, et al. Am J Med 1997; 103:491–497. Lopez JMS, et al. Impact of hypoglycemia on patients with type 2 diabetes mellitus and their quality of life, work productivity, and medication adherence. Patient Preference and Adherence May, 2014 , Volume 8, Pages 683—692 Nguy cơ hạ đường huyếtCân nhắc trong lực chọn điều trị phối hợp Henderson JN, et al. Diabet Med. 2003;20:1016; 2. Bolen S, et al. Ann Intern Med. 2007;147:386; 3. Kahn SE, et al. N Engl J Med. 2006;355:2427; 4. Krentz AJ, Bailey CJ. Drugs. 2005;65:385; 5. Prandin® (repaglinide) package insert. Novo Nordisk; June 2006; 6. Kahn SE, et al. N Engl J Med. 2006;355:2427; 7. Cefalu WT. Nature. 2007;81:636; 8. Bolen S, et al. Ann Intern Med. 2007;147:386; 9. DeFronzo RA, et al. Diabetes Care. 2005;28:1092; 10. Stonehouse A. Curr Diabetes Rev 2008;4:101; 11. Aschner P et al. Diabetes Care. 2006; 29:2632; 12. Rosenstock J et al. Diabetes Obes Metab 2008;10:376.Metformin6a-glucosidase inhibitors7DPP-4 inhibitors10-12GLP-1 agonists9 Thiazolidinediones6,8Insulin therapy1 Sulphonylureas2Glinides (less than SUs)1,3Tương tác thuốc có thể làm tăng nguy cơ hạ đường huyết4,5Nguy cơ caoNguy cơ thấpBlond et al. Cur Mer Res Opin 2004, 20(4):565-572Liều trung bình/ngày: IR metformin 1047mg (500- 2550mg) Metformin XR 1184mg (500- 2500mg)26.34% (MET IR) v/s 11,71% (MET XR)p=0,0006Tần suất tác dụng phụ đường tiêu hóa trước và sau khi chuyển sang Metformin XR từ Metformin IRMetformin XR Metformin phóng thích tức thì (trước khi chuyển đổi, n= 205) Metformin XR (sau khi chuyển đổi, n=205)Tác dụng phụ đường tiêu hóaCơ sở lựa chọn dạng bào chế thích hợpNghiên cứu đánh giá khả năng tuân trị của BN chuyển từ metformin IR sang metformin XRDonnelly LA. Diabetes,Obesity and Metabolism 2009;11:338–342Donnelly LA. Diabetes,Obesity and Metabolism 2009;11:338–342Chuyển sang Metformin XR giúp cải thiện sự tuân trị trong thực hành lâm sàng hàng ngày N =4062%Mức độ tuân trị81%3 lần/ ngày* P<0.05;** P<0.01 vs dùng thuốc ngày 1 lần20406080Patients (%) with optimal concordance***2 lần/ ngày1 lần/ ngàySố lần dùng thuốc càng thấp, mức độ gắn kết điều trị càng caoSố lần sử dụng trong ngày và tuân thủ điều trịMột yếu tố quan trọng liên quan đến gắn kết điều trị của BN là số lần dùng thuốc trong ngày.Guillausseau PJ. Diabetes Metab. 2003;29:79-81.Độ tuân thủ cao- Kiểm soát HbA1c tốt hơnVới mỗi 10% tăng trong tuân thủ thuốc ĐTĐ Gỉam được 0,1% HbA1c (p<0,001)Rozenfeld et al.; Am J Manag Care. 2008Cải thiện gánh nặng về số lượng thuốcCải thiện kiểm soát đường huyếtCải thiện HbA1cCải thiện độ dung nạpTóm tắtCan thiệp sớm để phòng ngừa tốt hơn các biến chứng của ĐTĐ type 2Điều trị phối hợp sớm là xu thế điều trị mang lại nhiều triển vọng kiểm soát đường huyết lâu dàiĐạt mục tiêu HbA1c  phải cân bằng hiệu quả điều trị với các tác dụng ảnh hưởng lên tuân thủ (liều dùng/ngày, nguy cơ Hạ đường huyết, td phụ đường tiêu hóa)Các dạng thuốc phối hợp liều dùng thuận tiện và hạn chế được nhiều tác dụng ngoại ý nên được cân nhắc chọn lựa .Xin cám ơn!Xin cảm ơn