Lao thứ phát

*LAO THỨ PHÁTBS LÊ HỒNG NGỌC*Mục tiêu :1. Nêu đúng ít nhất 3 yếu tố nguy cơ thúc đẩy nhiễm lao thành bệnh lao.2. Nêu được các bước cần thiết để chẩn đoán lao phổi.3. Nêu và phân tích được các dạng tiến triển của lao phổi.4. Nêu được phác đồ điều trị lao.** I. ĐẠI CƯƠNG Lao thứ phát : bệnh lao ở người lớn, 80% xảy ra ở phổi. Lao ngoài phổi thường xuất hiện ở ( theo thứ tự giảm dần) : màng phổi, hạch, niệu - sinh dục, xương khớp, màng não. Bệnh lao có thể gặp ở bất kỳ cơ quan nào trong cơ thể. **Xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa khả năng gây bệnh của vi trùng lao và sức đề kháng của cơ thể.90% nhiễm lao diễn biến tốt ở những người có hệ miễn dịch bình thường. Đối với bệnh nhân lao/HIV(+) : diễn biến sang bệnh lao là 50%.*Hạch Maøng phoåi Xöông Nieäu LMN Maøng buïng Ko roõ*Cơ chế từ nhiễm lao sang bệnh lao chưa được hiểu biết đầy đủ. Do tái hoạt nội sinh hay bội nhiễm ngoại lai. Yếu tố nguy cơ nhiễm lao : nồng độ vi trùng lao trong droplets và thời gian tiếp xúc.*- Tái hoạt nội sinh : nốt lao nguyên thủy ở dạng tiềm ẩn cứng  tự hóa mềm, thuận lợi cho vi trùng lao sinh sản  bã đậu hóa mềm và tự thoát ra ngoài  hang thông thương ra ngoài bằng phế quản dẫn  giúp vi trùng lao sinh sản nhanh chóng  lây lan.- Biểu hiện X quang phổi : bóng mờ không đồng nhất, có thể có sang thương đặc trưng hay không đặc trưng ở phế quản và mạch máu cạnh ổ lao.*II. Sinh bệnh học. Vi trùng lao ở trạng thái không gây bệnh trong các nốt lao nguyên thủy dưới dạng tiềm ẩn cứng. Khi gặp điều kiện thuận lợi các nốt này tự hóa mềm trở nên thuận lợi cho vi khuẩn phát triển.*- Một số yếu tố nguy cơ để nhiễm lao thành bệnh lao:+ Già yếu.+ Suy dinh dưỡng.+ Tiểu đường.+ Sử dụng corticoids.+ Nhiễm HIV.+ Điều trị thuốc ức chế miễn dịch.*1Yếu tố nguy cơSDD+++Thuoác laù+Röôïu+Corticosteroid+Thuoác giaûm mieãn dòch+Nhieãm HIV+++Tieåu ñöôøng+Phong+Sôûi, ho gaø ôû treû em+++Moâi tröôøng xaáu, chuûng toäc?+* Lao thứ phát thường có xu hướng khu trú ở phân thùy đỉnh và sau của phân thùy trên, có liên quan đến tỉ lệ PaO2 cao ở vùng này như là kết quả của sự thông khí – tưới máu cao. Sang thương tiến triển dẩn đến tình trạng viêm và hoại tử lan rộng hơn ở nhiều vùng nhu mô phổi.* Nhu mô phổi hoại tử thông thương với đường dẩn khí, thoát ra ngoài và tạo hang. Bệnh lan rộng theo đường bạch huyết, đường máu, đường phế quản. Sự gieo rắc vi trùng lao theo đường máu hay bạch huyết có thể dẩn đến lao kê, lao gan, lao lách, .*Viêm: xuất hiện nhiều nốt ở phổi.Hoại tử bã đậu cứng sẽ hóa mềm lan rộng do sự quá mẫn : tạo hang.Dãn phế quản bất hồi phục : do 2 cơ chếSự hủy hoại và xơ hóa nhu mô phổi : gây co rút và dãn phế quản.Tắc nghẽn phế quản thứ phát do sẹo  nhiễm trùng tại chổHo ra máu do vỡ “phình mạch Rasmussen” : dãn thành động mạch phổi nằm tiếp tuyến với hang lao.*Sơ đồ Lao thứ phátMTBộ máy hô hấpLao keâ, Lao maøng naõoLan theo đường máuPhản ứng sơ nhiễm lao: sốt, ho, hạch hồng ban nút, IDR (+) Lao khởi đầuTự lànhBệnh lao90%10%TC >10 tuần** III. Chẩn đoán :Lâm sàng :Không có sự liên hệ giữa thời kỳ phát bệnh và tình trạng cơ thể mà chỉ có thời gian phát bệnh khác nhau.Bệnh sử : chủng ngừa BCG, nguồn lây, tiền căn lao cũ, bệnh phối hợp, điều kiện sinh sống.* Triệu chứng toàn thân : mệt mỏi, gầy sút, sốt nhẹ. Triệu chứng cơ năng : ho khan, ho khạc đàm, ho ra máu, đau ngực, khó thở, tím tái, nhức đầu, nôn ói,các triệu chứng tại nơi bị tổn thương do vi trùng lao.* Triệu chứng thực thể : tùy vị trí tổn thương, thường nghèo nàn và không đặc hiệu. Một số bệnh cảnh lâm sàng có thể lầm với bệnh phổi cấp : + Viêm phổi lao hay phế quản phế viêm lao : bệnh khởi phát đột ngột với sốt cao kèm đau ngực, ho khạc đàm, điều trị với kháng sinh thường không giảm.*+ Bệnh cảnh giả cúm : sốt, nhức mỏi toàn thân, nhức đầu kèm triệu chứng đường hô hấp, nhưng không có triệu chứng mũi họng.+ Bệnh cảnh viêm phế quản : ho khạc kéo dài kèm sốt tái đi tái lại nhiều tuần liên tiếp.- Các triệu chứng thường gặp trong lao phổi : ho trên 3 tuần, ho có đàm, và sụt cân.**B. Cận lâm sàng :1. X. Quang phổi:X Quang thẳng, nghiêng, đỉnh ưỡn,Một số hình ảnh thường gặp như : hình ảnh nốt, bóng mờ từng đám, hình ảnh hang, hình phế quản dẫn,. Tổn thương thường gặp ở thùy trên phổiKhông có hình ảnh nào đặc trưng cho bệnh lao. Xquang cho biết tính chất của sang thương, xét nghiệm đàm cho biết nguyên nhân lao.*Hình ảnh hang**Tràn dịch màng phổi trái*Hạch rốn phổi 2 bên*Đông đặc và tạo hang đỉnh phổi phải.*Hình ảnh kê.*2. Vi trùng học: - Gồm : soi trực tiếp, soi thuần nhất, cấy, kháng sinh đồ. - Lấy ít nhất 3 mẫu AFB trong soi.Soá tröïc khuaån khaùng coàn- khaùng toanSoá quang tröôøngKeát quaû01 – 9 10 – 99 1 – 10> 103003001001 * 50 qt.1 * 20 qt(-)Ghi cuï theå(+)(++)(+++)*3. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác : IDR.Công thức máu : thường trong giới hạn bình thường, ngoại trừ WBC có thể tăng từ 10.000 – 15.000/uL, lympho tăng. Vs có thể tăng , thường không quá 50 – 60 mm trong giờ đầu. * Ion đồ : hạ Natri máu gặp trong trường hợp nặng. Chức năng gan, thận, đường huyết : phát hiện bệnh lý đi kèm và ảnh hưởng thuốc. Nội soi phế quản. Chọc dò DNT, màng phổi, *Tóm lại, lao thứ phát là thể lao thường gặp ở phổi nhưng cũng có thể gặp ở bất kỳ cơ quan nào của cơ thể.Lao thứ phát thường có tổn thương tạo hang, gặp ở thùy trên phổi, AFB(+), không kèm hạch trung thất. Lao thứ phát thường gặp ở người lớn với kết quả đàm dương tính.*1TIỀN CĂNĐiều kiện sốngNguồn lâyTiền căn bệnh laoChích ngừa BCGBệnh kèm theoLÂM SÀNGHội chứng nhiễm lao chungTriệu chứng tại cơ quan bệnhCẬN LÂM SÀNGVi trùng họcIDRGiải phẫu bệnh có hình ảnh nang lao hoặc u hạt sau khi loại trừ các nguyên nhân khác.Hình ảnh họcPCR*1Lao phổi AFB(+)Xquang phổi và Hội chẩn BS Chuyên khoa, các XN hỗ trợ Tất cả các người bệnh nghi laoXét nghiệm đờm tìm AFBKết quả âm tính cả 3 mẫu đờm, chụp Xquang phổiCó triệu chứng nghi lao  điều trị kháng sinh phổ rộng, (không dùng thuốc chống lao và nhóm Quinolon) Triệu chứng không thuyên giảmTriệu chứngthuyên giảmXét nghiệm lại 3 mẫu đờm≥ 1 mẫu dương tính Cả 3 mẫu đều vẫn âm tínhLao phổi AFB(-)Bệnh hô hấp không lao*IV. Điều trị1. Điều trị triệu chứng:- Suy kiệt : nâng tổng trạng, chế độ dinh dưỡng, vitamin, bồi hoàn nước - điện giải- Ho ra máu: an thần, cầm máu, giảm ho, bù dịch, bù máu,- Khó thở : thở oxy, corticoids, thuốc dãn phế quản, thở máy,.- Bội nhiễm : kháng sinh phổ rộng phối hợp.- Tràn khí – tràn dịch màng phổi : rút dịch/khí, đặt ống dẫn lưu màng phổi,.- Chống phù não : manitol,*2. Điều trị đặc hiệu (thuốc lao):- Nguyên tắc điều trị : phối hợp thuốc, đúng liều, đủ thời gian và liên tục.- Mục tiêu điều trị lao : điều trị trong thời gian ngắn, giảm tử vong, tránh tái phát, tránh kháng thuốc, giảm lây truyền, từ đó thanh toán bệnh lao.- Chia làm 2 giai đoạn : + Tấn công : giảm nhanh số lượng vi trùng lao.+ Duy trì : tránh tái phát.*- Điều trị theo chương trình DOTS (Directly Observed Treatment Short course): hóa trị liệu lao ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp.- Theo chương trình chống lao quốc gia :- Lao phổi M(+) hay (-) : 2SHRZ/6HE- Lao phổi tái phát hay một số thể lao nặng : 2SHRZE/1RHZE/5R3H3E3*V. Tiến triển:1. Lành bệnh.2. Tái phát.3. Tử vong.4. Di chứng.*VI. Phòng ngừa- Tìm, điều trị và kiểm soát chặt nguồn lây.- Hóa dự phòng cho người có IDR(+) trước khi có AFB đàm (+).- Chủng ngừa BCG cho trẻ sơ sinh, nhủ nhi theo lịch.- Đây là bệnh xã hội cần sự quan tâm của toàn xã hội, cộng đồng thực hiện tốt chương trình chống lao và ý thức phòng chống lao trong nhân dân.