Lao thận -Tiết niệu

LAO THẬN - TIẾT NIỆU (Kỳ 1) I. ĐẠI CƯƠNG Lao thận là một bệnh thường gặp, là giai đoạn 2 khi cơ thể nhiễm trực khuẩn lao. Hiện nay, ở các nước Âu Mỹ và các nước đang phát triển, lao phổi cùng với các lao sinh dục, tiết niệu có chiều hướng tăng. Lao thận gây tổn thương hai thận, có thể bên nặng bên nhẹ nhưng rất ít gặp chỉ lao một bên. Lao thận gặp ở lứa tuổi 20-40, nam nhiều hơn nữ. Trước đây điều trị lao thận bằng ngoại khoa là chính; ngày nay nhờ các thuốc chống lao hữu hiệu nên điều trị nội khoa đóng vai trò quan trọng, song việc chẩn đoán lao thận vẫn còn khó khăn, hoặc bỏ sót hoặc quá lạm dụng. II. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH: 1. Nguyên nhân: Do trực khuẩn Mycobacterium tuberculosis, một trong gần 30 loại thuộc chủng Mycobacteria. 2. Cơ chế bệnh sinh: - Trực khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể, chủ yếu qua đường hô hấp. Ở phế nang, trực khuẩn lao bị thực bào. Đại thực bào mang vi khuẩn đến hạch lympho, sản sinh ở đấy rồi bị đẩy vào mạch ra của hạch, đi vào ống bạch mạch ngực rồi vào máu. Từ đó sẽ gây nhiễm lao ở các cơ quan ngoài phổi, đặc biệt là lao xương, lao sinh dục tiết niệu. - Trực khuẩn lao xâm nhập vào thận theo đường máu và thường khu trú ở vỏ thận. Do đáp ứng miễn dịch tế bào, các củ lao được tạo thành ở cạnh cầu thận (ống lượn gần). Trực khuẩn lao tiếp tục sinh sản, các tế bào đơn nhân và tổ chức bào tăng lên làm vỡ các củ lao. Trực khuẩn lao sau đó sẽ xâm nhập vào các ống thận và tạo thành củ lao ở tủy thận. Dần dần, các củ lao này bị phá hủy, hoại tử, bã đậu hóa vỡ vào đài bể thận hoặc gây hoại tử núm thận. Trực khuẩn theo bạch mạch niệu quản và nước tiểu, xuống bàng quang, túi tinh và mào tinh hoàn. - Một số trường hợp bị áp xe, bã đậu hóa, không đổ vào đài bể thận mà chỉ khu trú ở thận sau đó vôi hóa. - Ở giai đoạn muộn, lao thận có thể gây xơ hóa làm hẹp bể thận, hẹp tắc niệu quản, xơ teo bàng quang. Nặng hơn sẽ bị hủy hoại nhu mô thận, thận mất chức năng biểu hiện thận “câm” trên phim UIV. III. TRIỆU CHỨNG 1. Lâm sàng: - Sốt kéo dài, sốt về chiều. - Sút cân, kém ăn. - Đổ mồ hôi đêm. - Đái máu. - Đau hông lưng, thắt lưng. - Đái buốt, đái rắt, đái khó. - Nam giới sưng đau mào tinh hoàn, sờ thấy nhân cứng ở đuôi mào tinh hoàn, rò hậu môn; ở nữ giới đau hố chậu hai bên, khí hư, khám phụ khoa phát hiện lao phần phụ, vòi trứng, tử cung, cổ tử cung … 2. Cận lâm sàng: a. Nước tiểu: - Protein (-) hoặc (+) nhẹ. - Hồng cầu (+++). - pH thấp, khoảng 5,6 (toan tính). - Tạp khuẩn (-). - Trực khuẩn lao: đây là xét nghiệm cơ bản, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lao thận: . Cần lấy nước tiểu cô đặc buổi sáng, nhuộm Ziehl-Nielson, làm 3-5 lần các ngày liên tiếp. . Cấy nước tiểu cô đặc trên môi trường Lowenstein hoặc môi trường Petraguani. Các tác giả nhấn mạnh giá trị của kết quả cấy vào môi trường Lowenstein. Eisendrath thấy, trong 50 trường hợp nuôi cấy (+) chỉ có 20 trường hợp soi trực tiếp có vi khuẩn lao (BK); Weingarten: trong 24 bệnh án chỉ gặp có 7 trường hợp nuôi cấy BK (+) còn soi trực tiếp (-). Tuy nhiên, có điều không thuận tiện là kết quả nuôi cấy phải sau 3 tuần mới đọc được. Tiêm truyền vào chuột bạch, cũng tiến hành trong những điều kiện giống nuôi cấy. Đây cũng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lao thận. Secretane chỉ thu được 2 kết quả (-) trong 146 lần tiêm nước tiểu của bệnh nhân bị lao thận được chẩn đoán chắc chắn. Tuy nhiên, một kết quả (-) không cho phép loại trừ lao thận. b. Chụp X quang thận: Chụp X quang thận không chuẩn bị với 1 phim thẳng và 1 phim nghiêng, có thể thấy hình ảnh hơi mờ cản quang tương ứng với vùng lao thận bã đậu hóa thành hang hoặc vôi hóa. Hình ảnh này được Rumpel (1903) nêu lên và được gọi là thận mastic. Chụp X quang có tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch (UIV) được coi là ưu thế trong các biện pháp chẩn đoán lao thận. Tùy theo bệnh nhân có suy thận hay không để chỉ định chụp UIV. Phải chụp đủ phim để có thể nhận định được những thay đổi hình dáng của đài bể thận, nơi nối bể thận - niệu quản, niệu quản và bàng quang, đồng thời đánh giá chức năng bài tiết của từng bên thận. Do mức độ nhẹ hay nặng của tổn thương lao, chúng ta có thể thấy những thay đổi: đài bể thận hẹp, bị gặm, bị cắt cụt và co kéo. Có các hình gai hoặc hình tròn như chùm nho, cánh hoa do giãn đài bể thận hoặc hang lao chứa thuốc cản quang. Niệu quản cũng có hình ảnh nơi chít hẹp, nơi phình to, thường thấy xẹp khu trú nơi nối bể thận - niệu quản hay đoạn niệu quản tiểu khung sát bàng quang. Niệu quản ngấm thuốc không đều, lượn khúc hoặc hình ảnh như chiếc gậy. Tùy theo giai đoạn bệnh, có các hình ảnh ở bàng quang: giảm thể tích, thành dày có bờ nham nhở, nhiều vòng cung, kích thước bàng quang nhỏ nhiều so với bình thường. Chụp thận ngược dòng (UPR) là một chỉ định rất thận trọng trong lao thận vì có thể gây nhiều biến chứng, tổn thương lao thận lan rộng hoặc bội nhiễm tạp khuẩn.