Lao màng phổi - Lê Hồng Ngọc

LAO MÀNG PHỔI ThS. BS LÊ HỒNG NGỌC MỤC TIÊU • Nêu đƣợc định nghĩa lao màng phổi (LMP). • Trình bày đƣợc sinh bệnh học LMP. • Nêu các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của LMP. • Nêu đƣợc chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt của LMP. • Nêu đƣợc phác đồ điều trị LMP. ĐẠI CƢƠNG • Màng phổi đƣợc cấu tạo từ lá thành và lá tạng, tạo nên 1 khoang ảo trong khoang màng phổi. • Dịch đƣợc tiết ra từ mao mạch lá thành và tái hấp thu liên tục qua hệ bạch huyết. • Lá thành chứa dây thần kinh cảm giác. • Bình thƣờng có 3 – 5ml dịch. • Áp lực trong khoang màng phổi là áp lực âm, nhỏ hơn APKT 5cmH2O. • Hệ bạch mạch có khả năng dẫn lƣu > 20 lần lƣợng dịch bình thƣờng tạo ra. • TDMP xảy ra khi lƣợng dịch tạo thành vƣợt quá khả năng hấp thu. • Trong Y học cổ, Hyppocrate xem đó là một bệnh làm đau ngực. • Trong những năm đầu thế kỷ 19, Laennec thấy rằng có một số ca tràn dịch màng phổi có kèm theo tổn thƣơng lao ở phổi (qua giải phẩu tử thi ). ĐỊNH NGHĨA LAO MÀNG PHỔI • Năm 1880, Landouzy chứng minh sự liên hệ giữa tràn dịch và lao phổi: đa số các trƣờng hợp tràn dịch màng phổi sau một thời gian sẽ xuất hiện lao phổi. • Năm 1955, De Fancis, Albane, Klosk đề xuất sinh thiết màng phổi bằng kim, chứng minh những tổn thƣơng lao ở màng phổi, khác biệt với các tổn thƣơng lao ở phổi. • Là một bệnh lý do vi trùng lao Mycobacterium tuberculosis gây ra. • Biểu hiện là tràn dịch màng phổi (TDMP). • Là nguyên nhân gây TDMP thƣờng gặp nhất ở VN. • LMP là thể lao ngoài phổi nhiều thứ 2 (24%) sau lao hạch (30%). • Đa số là biến chứng của Lao nguyên phát • Một phần nhỏ là biến chứng của Lao phổi thứ phát do vỡ hang lao vào khoang màng phổi. • Có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào. Lứa tuổi thƣờng gặp nhất là ngƣời trẻ từ 16-30 tuổi, nữ nhiều hơn nam. • Tỉ suất mới mắc hàng năm chính xác của lao màng phổi khó xác định vì nhiều trƣờng hợp đi kèm lao phổi và không đƣợc ghi nhận riêng ra. 2.2. Sinh bệnh học: • 6 – 12 tuần sau phơi nhiễm, các nốt lao vỡ vào khoang màng phổi. Kháng nguyên vi trùng lao phản ứng với tế bào lympho T đã đƣợc hoạt hóa tạo ra phản ứng viêm quá mẫn muộn và hình thành dịch. • Các ổ bã đậu ở sát màng phổi vỡ vào khoang màng phổi, bắt đầu sự tƣơng tác giữa vi trùng lao và tế bào trung mô màng phổi, đại thực bào và tế bào lympho T CD4. • Tế bào trung mô sẽ phóng thích interleukin 1 – 6, TNF alpha, chemokine alpha và beta. • Các tế bào T CD4 đã đƣợc kích thích ở màng phổi sẽ sản xuất ra Interferon gamma, giúp đại thực bào biệt hóa thành tế bào biểu mô và tế bào khổng lồ để tạo ra các u hạt. • Kháng nguyên vi trùng lao phản ứng với tế bào lympho T đã đƣợc hoạt hóa tạo ra phản ứng viêm quá mẫn muộn (T helper type 1) và hình thành dịch. • Các nhà khoa học đƣa ra giả thuyết rằng phản ứng quá mẫn muộn làm tăng tính thấm mao mạch màng phổi đối với protein, và gia tăng nồng độ protein trong dịch màng phổi đẩy nhanh tốc độ tạo dịch trong màng phổi, và gây tích tụ dịch trong màng phổi. Phản ứng viêm ở màng phổi làm tắc nghẽn dẫn lƣu bạch mạch ở lá thành, cũng là một nguyên nhân gây tràn dịch. • Khởi phát cấp tính (1 tuần) hoặc bán cấp (1 tháng). • Đôi khi khởi phát mạn tính hoặc âm thầm. • Tuổi : thƣờng gặp 16-30 tuổi. • Nữ > nam. • Nguồn lây : trong gia đình hoặc ngoài xã hội. LÂM SÀNG • Đau ngực khi hít thở (đau ngực kiểu màng phổi), sau đó thì đau vùng đáy phổi. • Sốt nhẹ và không kéo dài. • Ho ít (irritating cough). • Khó thở: độ nặng tùy theo lƣợng dịch. • Khí quản đẩy lệch về bên đối diện (tràn dịch nhiều). • Gõ đục phần dƣới của ngực. • Rì rào phế nang giảm hay mất. • Tiếng dê kêu vùng trên tràn dịch (egophony). • Tiếng cọ màng phổi. • Không triệu chứng (hiếm). CẬN LÂM SÀNG • X quang phổi • Siêu âm ngực • Chọc dò màng phổi • Sinh thiết màng phổi • IDR / TST • Xquang phổi : – Phát hiện khi dịch >250ml trên XQ phổi thẳng. – Mờ đồng nhất vùng phổi + đƣờng cong Damoiseau. – Tù/mờ góc sƣờn hoành. – XQ nằm nghiêng : dịch thay đổi tƣ thế trừ khi tràn dịch khu trú. – Phim nghiêng: mờ góc sƣờn hoành sau khi dịch > 100ml. – XQ nằm : mờ 2 phế trƣờng. – TDMP tự do: Mờ góc sƣờn hoành, hoặc mờ đồng nhất vùng phổi + đƣờng cong Damoiseau, phân bố theo trọng lực. – TDMP khu trú: rãnh liên thùy, vùng hoành. TDMP phải lƣợng trung bình TƢ THẾ CHỤP NGHIÊNG TDMP (P) khu trú rãnh liên thùy TDMP VÙNG HOÀNH TDMP vùng hoành phải: vòm hoành phải nâng cao > 1.5cm so với bên trái + đỉnh vòm hoành ra ngoài TDMP vùng hoành trái: khoảng cách từ bóng hơi dạ dày  phổi > 1.5cm 3.2 Siêu âm ngực • Xác định có thực sự tràn dịch, vị trí dịch trong khoang màng phổi • Hữu ích trong TDMP lƣợng ít hoặc TDMP khu trú định vị trí chọc dò • Dự đoán tính chất của ổ dịch : nhiều fibrin, đóng vách, mủ, 3.3 Chọc dò màng phổi • Xác định thực sự có dịch, lấy dịch làm xét nghiệm, rút dịch giải tỏa khi có khó thở • Dịch làm xét nghiệm : 50-100ml; rút dịch giải tỏa :  1000 ml/lần • Điển hình : màu vàng chanh, trong; ít khi màu hồng (không bao giờ đỏ máu); biến chứng: đục, mủ. CHỌC DỊCH MÀNG PHỔI • Dịch màng phổi : – Protein, LDH : phân biệt dịch thấm hay tiết. – Nhuộm gram, BKTN, cấy : tìm tác nhân. – Đếm tế bào : neutrophils, lymphocytes. – Tế bào học : ác tính, nhiễm trùng. – Đƣờng (thấp): TB, mủ, ác tính, vỡ thực quản, – RF, ANA, bổ thể: bệnh tạo keo. – Amylase : viêm tụy cấp, thủng thực quản, ác tính. – pH : mủ <7,2 ; lao, mesothelioma <7,3. – Máu : đa phần là sau chấn thƣơng, ác tính, lao, thuyên tắc phổi. – Triglycerides : tràn dịch dƣỡng chấp do thủng ống ngực sau chấn thƣơng, lymphoma, K, – Phân biệt dịch thấm và dịch tiết : dịch thấm thƣờng 2 bên, dịch tiết thƣờng 1 bên. + Dịch thấm : phải thỏa cả 3 điều kiện sau, nếu không là dịch tiết.  Protein-DMP/máu <0.5.  LDH – DMP/máu <0.6.  LDH DMP<2/3 giới hạn trên của LDH máu. • Protein > 30 g/l (40-70 g/l) • Glucose < 60 mg/dl • Adenosine Deaminase (ADA) > 70 IU/l (độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 96%). • Interferon gamma: đƣợc sản xuất bởi tế bào lympho T, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn ADA nhƣng đắt tiền và khó thực hiện hơn. Adenosine Deaminase • ADA là một nhóm các men có trọng lƣợng phân tử khác nhau, có cùng một chức năng hóa học trong quá trình chuyển hóa purin là xúc tác sự chuyển adenosine và deoxyadenosine thành inosine và deoxyinosine. • ADA có 2 đồng enzymes chính (isoenzyme) là ADA-1 và ADA-2. • ADA-2 chỉ có ở đại thực bào, và đƣợc tiết ra khi bị kích thích bởi sự hiện diện của những vi sinh vật sống trong đại thực bào. • Ngoài lao màng phổi, nồng độ ADA trong dịch màng phổi còn tăng cao trong mủ màng phổi, tràn dịch màng phổi do thấp, do lymphoma, sốt Q. 3.3.2. Tế bào • Bạch cầu > 100 con/mm3 • Tế bào lympho > 50% (điển hình: 80- 90%). • Tế bào biểu mô (mesothelial cells) < 5%. 3.3.3. Vi trùng • < 10% soi (+). • 20-40% cấy (+). • PCR : độ nhạy 35-70%, độ đặc hiệu 99%. 3.4. Sinh thiết màng phổi • Xét nghiệm có giá trị nhất trong chẩn đoán LMP. • Sinh thiết bằng kim Abrams hoặc Castelain hay qua soi màng phổi. • Giải phẫu bệnh: u hạt (granuloma) (độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 95%); nang lao (40%, 100%). • Cấy tìm MT (+): 70% - 85%. • GPB + cấy 90% (+). Hình aûnh u haït Hình aûnh nang lao 3.5. Các xét nghiệm khác • IDR/TST: đa số (+) mạnh, một số (-) sẽ chuyển (+) trong vòng 2 tháng. • AFB/đàm: (+) khi có tổn thƣơng phổi phối hợp. • VS: tăng. 4. Chẩn đoán 4.1. Chẩn đoán xác định • Nhuộm Ziehl-Neelsen hoặc cấy Lowenstein DMP, đàm hoặc mẫu mô sinh thiết màng phổi dƣơng tính (độ nhạy của tiêu chuẩn này thấp và mất nhiều thời gian). • Mẫu mô sinh thiết màng phổi có nang lao (hoặc u hạt sau khi đã loại các nguyên nhân khác: nấm, sarcoidosis, viêm khớp dạng thấp). • DMP dịch tiết và lympho đa số và: + < 40 tuổi và IDR (+) (+ ADA ). + Loại trừ các nguyên nhân khác gây viêm màng phổi. + Đáp ứng với điều trị kháng lao. Hình aûnh nhuoäm Ziehl-Neelsen (+) Hình aûnh caáy M.T 4.2. Chẩn đoán phân biệt 4.2.1. Ung thƣ màng phổi nguyên phát hay di căn • Lớn tuổi (> 30 tuổi). • DMP: màu đỏ máu hoặc từ vàng chuyển dần đỏ máu. • DMP tái lập nhanh. • Tìm thấy tế bào ung thƣ trong DMP. • Sinh thiết màng phổi (+) 60%, tế bào lạ (+) 62%. 4.2.2. TDMP cạnh viêm phổi, mủ MP do tạp trùng • TDMP cạnh viêm phổi: ho khạc đàm, sốt cao, đau ngực + XQ: TDMP kèm đông đặc phổi + DMP: dịch tiết, BC đa nhân đa số; hồi phục với điều trị viêm phổi. • Mủ MP do biến chứng TDMP cạnh viêm phổi: DMP mủ, BC đa nhân đa số, soi cấy tạp khuẩn (+). • Mủ MP do áp xe dƣới hoành, vỡ thực quản: triệu chứng tại cơ quan chính. 4.2.3. TDMP do viêm tụy: • Đau thƣợng vị lan sau lƣng • Cơ địa viêm tuỵ cấp • TDMP bên trái • Amylase máu và DMP tăng cao. 4.2.4. TDMP do virus: • Triệu chứng nhiễm siêu vi • TDMP lƣợng ít • Tự hồi phục trong vòng 2 tuần. 4.2.5. TDMP do viêm khớp dạng thấp và các bệnh collagenose: • Kèm triệu chứng toàn thân • TDMP do viêm khớp dạng thấp: glucose/DMP rất thấp • RF hoặc ANA (+). 4.2.6. TDMP dịch thấm: • Thƣờng TDMP 2 bên. • Có thể kèm phù chân. • DMP: dịch thấm. • Tiền căn: bệnh lý tim mạch, gan, thận. 5. Điều trị 5.1. Điều trị đặc hiệu: • Theo các nguyên tắc của hóa trị liệu lao: – Phối hợp các thuốc chống lao. – Dùng thuốc đúng liều. – Dùng thuốc đều đặn. – Dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì. • Công thức điều trị: Bài Hoá trị liệu lao. – Phác đồ I: 2S (E)HRZ/6HE hoặc 2S(E)RHZ/4RH dành cho các trƣờng hợp ngƣời bệnh lao mới (chƣa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhƣng dƣới 1 tháng). – Phác đồ II: 2SHRZE/1HRZE/5H3 R3 E3 dành cho các trƣờng hợp ngƣời bệnh lao tái phát, thất bại phác đồ I, điều trị lại sau bỏ trị, một số thể lao nặng (lao màng phổi 2 bên)và phân loại khác (phần phân loại theo tiền sử điều trị). – Phác đồ III: 2HRZE/4HR hoặc 2HRZ/4HR dành cho tất cả các thể lao trẻ em. Trong trƣờng hợp lao trẻ em thể nặng có thể cân nhắc dùng phối hợp với S. 5.2. Điều trị triệu chứng: • Giảm đau, hạ sốt, giảm ho nếu cần • Chọc hút DMP khi khó thở. • Chỉ dùng Corticosteroids khi có phối hợp lao màng ngoài tim. 5.3. Điều trị phục hồi chức năng • Tập Vật lý trị liệu. • Tập mỗi ngày. • Tập trong vòng 3 tháng. • Bác sĩ Phục hồi chức năng sẽ hƣớng dẫn cụ thể. 6. Tiến triển • Nếu không điều trị, LMP (nguyên phát) tự phục hồi trong vòng 1-4 tháng, nhƣng 2/3 trƣờng hợp sẽ tái lại với một dạng lao nặng hơn. Tiến triển xấu (dò phế quản- màng phổi)  mủ màng phổi  dày toàn bộ màng phổi (mờ đồng nhất nửa phế trƣờng, trung thất bị co kéo, khoảng liên sƣờn hẹp). • Với điều trị kháng lao: + Hết sốt trong vòng 2 tuần, thỉnh thoảng sốt kéo dài đến 2 tháng + X quang xoá sạch sau 1,5-3 tháng; di chứng dày dính màng phổi (mờ góc sƣờn hoành, mờ đồng nhất đáy phổi, đƣờng mờ đậm bờ ngoài của phổi) sẽ phục hồi theo thời gian. • Vai trò của corticoids trong điều trị lao màng phổi còn nhiều tranh cãi, và cho thấy hiệu quả không rõ ràng. Các nghiên cứu ghi nhận corticoids giúp thuyên giảm sớm các triệu chứng (sốt, đau ngực, khó thở,) nhƣng không thay đổi tình trạng dày dính màng phổi.