Kỹ thuật nội soi lông ngực nội khoa

KỸ THUẬT NỘI SOI LÔNG NGỰC NỘI KHOAI. MÁY VÀ PHƯƠNG TIỆN SỬ DỤNGOPTIC VÀ KÌM SINH THIẾTHỆ THỐNG MÁY SOI MPBỘ ĐỐT ĐIỆNMÀN HÌNH VÀ NGUỒN SÁNGTRANG BỊ KHÁCTrang bị mũ áo, khẩu trang.....như mọi cuộc phẫu thuậtống soi nguồn sáng lạnh hiệu WOLF bao gồm 2 ống soi 00 và 500.Dây nối với hệ thống truyền ảnh và đầu video, màn hìnhDao mổ, Kéo, 2 kẹp cầm máu và các dụng cụ phẫu thuật khácDao đốt điện và nguồn đốt.Troca loại đường kính 5-7 mm có 1 hoặc 2 đường vào.Kìm mà đầu có gắn optic dùng để quan sát đồng thời có thể sinh thiết được.1 kìm sinh thiết màng phổi lá thành và kìm cầm máu đốt điện qua nội soi.Kim chọc hút 21-23G.TRANG BỊ KHÁCỐNG DẪN LƯU MÀNG PHỔI BẰNG CHẤT DẺOBƠM TIÊM 5MLTHUỐC TÊ XYLOCAIN2% BÔNG BĂNG, GẠCMÁY HÚT.10 LAM KÍNH SẠCH.DUNG DỊCH BẢO QUẢN VÀ CỐ ĐỊNH BỆNH PHẨM.BÓNG AMBU, MẶT NẠ.ĐÈN ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN, ỐNG NỘI KHÍ QUẢN 2 NÒNG. BỘ MỞ KHÍ QUẢN.HỆ THỐNG THEO DÕI MẠCH, HUYẾT ÁP, NHỊP THỞ, ĐỘ BÃO HOÀ OXY MÁU ĐỘNG MẠCH.2. THUỐCThuốc cầm máu: Glanduitrin 5 đv x10 ống (hoặc Pitressin 20 đv/ml x 1-2 ống). Transamin 5 đv x 5ốngHypnovel hoặc Dolosal 10 mg x5 ống.Morphin 0,01g 10 ống; Atropin 1/4mg, Depersolon 30 mg mỗi loại 5 ống.III. MỤC ĐÍCH CỦA KỸ THUẬT Xác định chẩn đoán căn nguyên TD, TKMP.Tìm những tổn thương di căn đến MP, cơ hoành.Xác định các tổn thương của nhu mô như: Xơ phổi kẽ lan toả, bệnh bụi phổi, bệnh u hạt, bệnh sarcoidose.Gỡ dính MP, xử lý các kén khí màng phổi gây tràn khí màng phổi tái phát.Gây dính MP bằng bột talc, hoặc xử lý cắt, đốt điện các kén khí MP lá tạng gây TKMP tái phát. IV. NỘI DUNG CỦA KỸ THUẬT1. CHỈ ĐỊNH NỘI SOI KHOANG MP TDMP dịch tiết tái phát nhiều lần:TDMP dịch tiết tái phát chưa rõ nguyên nhân.TDMP ác tính, dịch tái phát nhiều và nhanh: khoảng 0.5 lít/ngày. TKMP tự phát nguyên phát đã tái phát từ lần thứ hai trở lên.TKMP tự phát thứ phát.TKMP tự phát dẫn lưu không kết quả.2. CHỈ ĐỊNH GÂY DÍNH BẰNG BỘT TALC QUA NỘI SOI KHOANG MÀNG PHỔITDMP ác tính, dịch tái phát nhiều và nhanh: khoảng 05 lít/ngày. TKMP tự phát nguyên phát đã tái phát từ lần thứ hai trở lên.TKMP tự phát thứ phát.TKMP tự phát dẫn lưu không kết quả.3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Đường kính khoang màng phổi 100CK/phút và hoặc huyết áp tâm thu < 90mmHg.Bệnh nhân TDMP ác tính có kèm xẹp phổi. 4. TIẾN HÀNH4.1. CHUẨN BỊCán bộ chuyên khoa: 1 BS soi chính, 1 BS phụ, 1 y tá đã được đào tạo về nội soi, kíp bác sỹ điều dưỡng gây mê hồi sức.Bệnh nhân: được giải thích kỹ trước khi tiến hành nội soi khoang màng phổi, làm cam đoan. Các xét nghiệm cần làm trước nội soi khoang màng phổi: X quang: Chụp phim phổi thẳng, nghiêng, phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực.Điện tâm đồ.Xét nghiệm huyết học: Công thức máu, thời gian máu chảy, thời gian máu đông, ure, creatinin, glucose, men gan, tỷ lệ prothrobin, khí máu và 1 số xét nghiệm khác tuỳ theo tình trạng bệnh lý của bệnh nhân.Tiêm Atropin 1/4mg x1-2 ống tiêm dưới da trước khi gây mê.4.2. TIẾN HÀNHTư thế người bệnh: Nằm ngửa trên giường.Gây mê Gây mê toàn thân, đặt nội khí quản hai nòng carlens.Theo dõi tình trạng ý thức, huyết động, thông khí của người bệnh.Đặt người bệnh nằm nghiêng sang bên đối diện.Chọn đường vào: khoang liên sườn V-VI trên đường nách giữa. KỸ THUẬTSát khuẩn rộng bằng cốn iốt 1,5% sau đó bằng cồn 700, đường kính vùng sát khuẩn 40-50 cm. Trải khăn mổ, để hở vùng định đưa ống soi.Dùng dao mổ rạch da, tổ chức dưới da dọc theo khoang liên sườn dài 1,5 cm sát bờ trên xương sườn. Bóc tách cân cơ bằng panh qua từng lớp tới lá thành màng phổi. Đưa Troca sát bờ trên xương sườn vào khoang MP. Đưa ống nội soi MP qua Troca, đánh giá đặc điểm tổn thương MP.Quan sát: Vùng đỉnh phổi, thành ngực, cơ hoành cả mặt trước và mặt sau (lưu ý đối chiếu trên phim X quang để vào vùng nghi ngờ tổn thương).KHI PHÁT HIỆN TỔN THƯƠNGTrường hợp cần loại trừ tổn thương mạch máu thì dùng kim chọc hút vào tổn thương dùng bơm tiêm hút. Nếu không có máu ra thì dùng bơm tiêm đẩy bệnh phẩm lên lam kính và dàn đều. Dùng kìm sinh thiết bấm lấy tối thiểu 4 mảnh, 1 mảnh để cắt lạnh làm chẩn đoán giải phẫu bệnh lý tức thì nếu cần hoặc xét nghiệm vi sinh vật, 3 mảnh cố định trong dung dịch Bouin để xét nghiệm mô bệnh học thường quy.Quan sát và theo dõi chảy máu ở vị trí sinh thiết. Cầm máu bằng đốt điện qua nội soi nếu cần.TRƯỚC KHI NGỪNG THỦ THUẬTBơm bột talc vào khoang MP (nếu có chỉ định), khi bơm, xoay nhiều hướng đồng thời quan sát qua ống soi. Khi MP phủ một lớp bột talc có hình ảnh như “ tuyết rơi” là đạt yêu cầu. Đặt ống dẫn lưu vào khoang MP dưới sự kiểm tra bằng mắt qua ống soi. Nếu dẫn lưu sau TKMP thì sẽ dùng lỗ mở MP ở phía trước và hướng đầu ống dẫn lưu lên phía trước trên, còn nếu dẫn lưu sau TDMP thì sẽ dùng lỗ phía sau và hướng đầu ống dẫn lưu ra phía sau dưới. Dùng chỉ lanh để khâu chân, cố định ống dẫn lưu ở tư thế mà không ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân. Đóng lỗ mở thành ngực thứ hai khâu từng lớp cân cơ, da. Đặt sợi chỉ chờ để thắt kín lỗ mở thành ngực nơi đưa ống soi. TRƯỚC KHI NGỪNG THỦ THUẬTThông khí trở lại bên phổi đó dưới sự kiểm tra qua ống nội soi. Nếu phổi đã nở tốt thì rút ống soi đồng thời người phụ thắt chặt sợi chỉ đã đặt sẵn để đóng kín thành ngực. Nối ống dẫn lưu MP vào hệ thống dẫn lưu kín với áp lực âm 20 cmH2O.Sát khuẩn và băng ép vết mổ. Đưa người bệnh ra phòng hậu phẫu khi cuộc soi kết thúc. Đặt người bệnh nằm ngửa đầu hơi cao và theo dõi mạch huyết áp nhịp thở.Tiếp tục thở máy nếu chưa tỉnh. Cho thở o xy sau khi rút ống nội khí quản.5. HIỆU QUẢKỹ thuật soi màng phổi vừa giúp cho chẩn đoán vừa giúp cho điều trị. Trường hợp TDMP mà các thăm dò nội khoa khác không kết quả. Điều trị trong những trường hợp TKMP điều trị nội khoa không kết quả hoặc những trường hợp TDMP do ung thư tái phát nhanh với hiệu quả điều trị cao. 6. THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN SAU SOIMạch, huyết áp, nhịp thở, thân nhiệt, tình trạng hô hấp và toàn thân, dẫn lưu màng phổi để phát hiện các biến chứng.Chảy máu trong: Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, số lượng dịch, màu sắc dịch qua ống dẫn lưu. Đau ngực.Tràn khí dưới da.Nhiễm khuẩn khoang màng phổi (cần loại trừ sốt sau bơm bột talc). Nếu bệnh nhân có sốt, đau sau bơm bột talc thì cho thuốc hạ sốt, giảm đau nhóm Paracetamol (Efferalgan, Dolipran: 500mgx1-2 viênx 3lần/ngày) nếu không có chống chỉ định với các loại thuốc này.MỘT SỐ HÌNH ẢNH NỘI SOI MÀNG PHỔI ĐẶT TROCAR VÀO KMP XÁC ĐỊNH LỖ MỞ THỨ 2 QUAN SÁT TOÀN BỘKHOANG MÀNG PHỔI SINH THIẾT TỔN THƯƠNGBƠM BỘT TALC VÀO KHOANG MÀNG PHỔIBỆNH ÁN MINH HỌA Họ tên: Lương Xuân H, Nam 71 TLý do vào viện: đau ngực, khó thởLâm sàng: Hội chứng 3 giảm 1/2 dưưới phổi tráiChọc dịch màng phổi 4 lần trong 10 ngày, dịch hồng, tổng cộng 4 lít, protein trong dịch màng phổi: 48 g/lKết quả giải phẫu bệnh của sinh thiết màng phổi và soi phế quản: Viêm mạn tínhHÌNH ẢNH MÔ BỆNH HỌC: UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾNDIỄN BIẾN SAU MỔSốt, kéo dài 3 ngày, nhiệt độ cao nhất 390C Đau ngực nhẹ, kéo dài 5 ngày, dùng giảm đau dạng uống thì hết Hậu phẫu 10 ngày, rút dẫn lưu màng phổi sau 6 ngày Kết quả: đáp ứng gây dính hoàn toàn.