Kinh nghiệm xử trí các tình huống bệnh nhân sốt xuất huyết dengue nặng

KINH NGHIỆM XỬ TRÍ CÁC TÌNH HUỐNG BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNGBSCK2. NGUYỄN MINH TiẾNBV NHI ĐỒNG IMỤC TIÊUKể các thơng tin cần khai thácNhận xét mức độ nặng & điều trị tuyến trướcNêu cách đánh giá bệnh nhân4. Chọn lựa dung dịch đại phân tử, tốc độ truyền5. Xử trí sốc, SHH, RLĐM/XHTH THÔNG TIN CẦN KHAI THÁCĐộ SXH, ngày, M, HA, Hct lúc vào sốc, lúc chuyển, ĐIỀU TRỊ TRƯỚCTổng dịch, thời gianLọai: L/R (ml/kg), CPT (ml/kg), máu (ml/kg), FFPDopamin, DobutaminTái sốc, sốc kéo dàiSHH, XHTH, co giật, mêĐiều trị / vận chuyển:Dịch.lượng dịch còn / chaiml, tốc độ...g/ ph lúc chuyển, lúc nhậnCơ địa: BL TBS, viêm phổi,suyễn, HCTH, nhũ nhi, dư cânGiấy chuyển viện: ghi diễn tiến điều trịTHÔNG TINNhận xét mức độ nặng & điều trị tuyến trướcBỆNH ÁN Tên: NGUYỄN HỒNG Q. Nam 5TLý do nhập viện: BV tỉnh chuyển với : sốc Sốt xuất huyết N4-5 NgaøygiôøLaâm saøngHct(%)Ñieàu tròMHACVPNTKhaùc18/3 22g10095/70TC 5700050LR 20 ml/kg/g × 1 23g100100/70LR 10 ml/kg/g × 219/3 1g15100100/7020046LR 7,5 ml/kg/g × 4 5g1510044LR 5 ml/kg/g × 4 9g15100100/6020044Dextran 60 5 ml/kg/g × 413g15100120/9046Dextran 60 5 ml/kg/g × 114g15100110/8010036Dextran 60 3 ml/kg/g16g15100100/7010037Dextran 60 3 ml/kg/g 17g100100/7020037Dextran 60 3 ml/kg/gXử trí tại BV tuyến trướcNhận xét cách xử trí ?Tên: NGUYỄN THỊ MỸ D. Nữ 10TLý do nhập viện: BV địa phương chuyển với : Sốc Sốt xuất huyết N5 tái sốc lần 2 BỆNH ÁN Xử trí tại BV tuyến trướcNgaøygiôøLaâm saøngHct(%)Ñieàu tròMHACVPNTKhaùc17/30g11480/5541LR 20 ml/kg/g × 11g11890/60LR 10 ml/kg/g × 12g12090/60120LR 7,5 ml/kg/g × 13g10885/6025042Dextran 40 15 ml/kg/g × 14g10790/6035Dextran 40 10 ml/kg/g 6g9690/6035033Dextran 40 7,5 ml/kg/g 7g9090/60Dextran 40 7,5 ml/kg/g8g10690/6035Dextran 40 5 ml/kg/g9g10690/60Dextran 40 5 ml/kg/g10g10490/6040036Dextran 40 5 ml/kg/g11g11090/7035Dextran 40 15 ml/kg/g12g30110110/7035Dextran 40 5 ml/kg/gNhận xét cách xử trí ?Tên: NGUYỄN V. C. Nam 8TLý do nhập viện: BV địa phương chuyển với : Sốt xuất huyết độ III N5 tái sốc lần 2 BỆNH ÁN Nhận xét cách xử trí ?Nhận xét cách xử trí ?Nhận xét cách xử trí ?BA 2: Trẻ nam, 6tN1: sốt cao liên tục, sổ mũiN2-4: sốt cao, mệt nhiều nhập BV tỉnh:  sốc SXH N4, được xử trí truyền dịch như sau:Thời gianMạch (l/p)Huyết áp HctXử trí10h45 10080/60Hct: 43%LR 20ml/ kg x 1h11h45100110/70LR 10ml/kg x 2h13h4510090/60LR 7.5ml/kg x 2h14h4510090/60Hct: 48%15h4510090/70LR 5ml/kg x 2h17h4511090/60Hct: 50%DX 40 10ml/kg x 1g18h4511090/60 BVNĐ1DX 40 7.5ml/kg x 2gNhận xét cách xử trí ?ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN LÚC NHẬP VIỆN & XỬ TRÍ CẤP CỨUĐÁNH GIÁSUY HÔ HẤPQUÁ TẢISỐCXHTHMÊ – CO GIẬT Thở nhanh Rút lõm ngực SaO2 16Quá tảiCVP 12-16Qúa tải (-)CVP35Chọn lựa và điều chỉnh dịch truyền chống sốc hiệu quả*LS: - M, HA, HAXL →HATB > 50-60mmHg - Tưới máu vi mạch: .não: nằm yên, tỉnh táo .thận: nước tiểu > 1ml/kg/hr .đầu chi: ấm .CRT 70%, Lactate Dx 70 > HES > GELThời gian tăng Thể tích : Dx 70/HES > Dx 40 > GELBiến chứng RL đông máu : Dx 70 > Dx 40/HES > GEL = 0HES vs Dextran6% Dex 7010% Dex 406% Dex 606% HES 130/0.410% HES 130/0.46%HES 200/0.5MW(Dalton)70,00040,00060,000130,000130,000 200,000 Volume effect (hour)5-63-452-42-44 Volume efficacy (%)150%200%100%100%145%100%Side effects- Anaphylactoid shock- Coagulation disorder- Renal dysfunctionRareBoldt J, Priebe HJ. Anesth Analg. 2003 Feb;96(2):376-82 Warner MA. Anesthesiology 2009; 111:187–202Source: Scott B. Halstead , Dengue 2008, p.198DUNG DỊCH HES (Hydroxy Ethyl Starch) The Result of this process is HESDịch keo nhân tạo: Starch Amylopectin tự nhiên được phân cắt nhanh chóng bởi men -1,4 amylase nội sinh (thời gian bán hủy trong nội mạch  10 phút)  sự thoái giáng được hạn chế bởi chất thay thế = hydroxyethyl Đặc điểm của chất cấu thànhThe higher the degree of substitution, the longer the effect in blood.Dịch keo nhân tạo: Starch Độ thay thế 0.5 nghĩa là 5 trong số 10 phân tử glucose được thay thế bởi gốc hydroxyethyl Độ thay thế 0.4 nghĩa là 4 trong số 10 phân tử glucose được thay thế bởi gốc hydroxyethyl Độ thay thế càng cao, hiệu quả lên V máu càng kéo dàiĐộ thay thếCác gốc Hydroxyethyl được thay thế vào 02 điểm chính : C2 và C6.Thay thế vào C2 nhiều hơn C6 giúp phân tử đề kháng nhiều hơn với sự phân hủy bởi men amylase.Tỉ lệ C2/C6 càng cao, hoạt tính của HES trong khoang nội mạch càng kéo dài.Dịch keo nhân tạo: StarchKiểu thay thếSự thoái giáng tùy thuộc vào: Độ thay thế (cao: sự thoái giáng càng kéo dài) Kiểu thay thế C2 / C6 (cao: sự thoái giáng càng kéo dài) Hiệu quả bồi hoàn thể tích máu ổn định kéo dàiDịch keo nhân tạo: StarchGelatine (1915)Dextran (1947)HES (1974)6% HES 450 / 0.7HES (1978)6% HES 200 / 0.6HES (1980)6% / %10 HES 200 / 0.5HES (1999)6% HES 130 / 0.4Sự phát triển công nghệ của dịch keo Conclusion: 10% Haes-steril is as effective as 10% dextran-40 in the treatment of DHF patients who have severe plasma leakage. There are no differences in DHF disease severity and complications in both groups butthe disease severity and complications, especially fluid overload are observed to be more comparative with admitted DHF patients. Both colloidal solutions are safe in DHF patients with no allergic reaction observed and no interference in renal functions and hemostasisJ Med Assoc Thai Vol. 91 Suppl. 3 2008HES 200/0.5 KHẢO SÁT THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG, ĐIỆN GIẢI, KIỀM TOAN VÀ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐIỀU TRỊ HYDROXYETHYL STARCH 200/0.5BS Bạch Văn Cam, BS. Nguyễn Bạch Huệ, BS. Nguyễn Minh Tiến, BS. Trần Hoàng Út, BS. Lâm Thị Thúy Hà, BS Mã Tú ThanhBS. Lý Tố Khanh, BS. Võ Thanh Vũ, BS. Hồ Thụy Kim Nguyên, BS. Bạch Nguyễn Vân Bằng, BS. Vưu Thanh Tùng, BS. Thái Quang TùngKhoa Hồi Sức Tích Cực - Chống Độc, Bệnh viện Nhi đồng 1NHẬN XÉTHES 200/0.5/Sốc SXHD:Ổn định nhanh tình trạng huyết độngCải thiện tưới máu cơ quan, Giảm cơ đặc máu Tương đối an tồn / tình trạng đơng, chảy máu, ổn định nội mơi điện giải, thăng bằng kiềm toan HES 200/0.5 là một chọn lựa trong  sốc SXHDChọn lựa dung dịch ĐPT/SKDSKD: DEXTRAN 70/HES 200HES 200200000100-1404-6(+)a) Sốc sốt xuất huyết Dengue: - Cần chuẩn bị các dịch truyền sau+ Ringer lactat.+ Dung dịch mặn đẳng trương (NaCl 0,9%).+ Dung dịch cao phân tử (dextran 40 hoặc 70, hydroxyethyl starch (HES)).SXHD có dh cảnh báo (SXH II có CĐ truyền dịch): thực chất là sốc SXHD (SXH III hoặc diễn tiến thành SXH III)BP khắc phục: .Đánh giá “tổng thể” tình trạng sốc: M – tần số, biên độ , HA, tri giác, CRT, tưới máu da, đầu chi, đau bụng vùng gan, theo dõi sát diễn tiến bệnh, tình trạng thất thoát huyết tương. Các tình huống đặc biệt – “nhạy cảm”Lưu đồ truyền dịch SXHD cảnh báoĐổi cao phân tử/SXHD cảnh báo: - Chỉ định: * Còn biểu hiện dấu hiệu cảnh báo hoặc mạch còn nhanh kèm:. Hct còn cao ( 60ml/kg hoặc. Hct không cải thiện trong vòng 2-4 giờ, không kể thời gian truyền dịch trước đó Hct cải thiện.* Vào sốc- Tốc độ dịch cao phân tử:.Không sốc: 10ml/kg/giờ Σdịch 100ml/kg.Sốc: 15-20ml/kg/giờ Σ dịch 100ml/kgBN nam 11t,  SXHD cảnh báo N3Diễn tiến (2)Hct(3)Xử trí (4)25/42h35Tỉnh. Sốt N5. Đau bụng.M 100 l/p rõ. HA 110/60. Gan ko to. 37LR 7,5ml/kg/h x 4h 6h45M: 100HA: 90/60 mmHg36LR 5 ml/kg x 4h10h45M:102. HA:115/80.Gan 1cm. Ói 1 lần.39 (8h)LR 4ml/kg x 3h13h20M:108. HA: 100/70.Gan 1cm, ấn đau. Tiểu 400ml.44Hes 6% 5ml/kg Hct (16h)DIỄN TIẾN BỆNH TẠI KHOA 3I:Diễn tiến (2)Hct(3)Xử trí (4)25/416h15M:118. HA: 120/80.Phổi ran ngáy (P) 5 tuổi: Hct ≥50%Nên: .Thử lại Hct sau 1 giờ truyền dịch để xem xét đổi ĐPT sớmCác tình huống đặc biệt – “nhạy cảm”Hct quá cao lúc vào sốc: Hct  40%: nhũ nhi; Hct  45%: 1-5 tuổi; Hct  48-50%: > 5 tuổi.  nên hct sau 1 giờ x. xét CPT sớm. tốc độ tuỳ tổng dịch: . 10-20ml/kg/g: TD 100ml/kg sốc SXHD lúc nhập viện HA kẹt ≤ 15mmHg, tụt HA 10 tuổi HA 35%XHTH kèm Hct 10 tuổi) N3,4 sốc SXHD nặng (độ IV)CPT 20ml/kg/g10ml/kg/g x27.5ml/kg/g x 2-3g5ml/kg/g Lưu ý tái sốc: ↑ liềuCPT 20ml/kg/g10ml/kg/g x28.5ml/kg/g x 2-3g7.5ml/kg/g x 2-3g 6.5ml/kg/g x 2-3g5.5-6ml/kg/g x 2-3g,Cách giảm liềuX xét g. thởsớm ± IP/PEEP26-30/16-18,Vtex 6-8ml/kgTrì hoãn chọc dẫn lưu có thể đượcCải thiện điều trị TT ganChống sốc tích cựcGiúp thở sớm nếu sốc không cải thiệnĐiều trị hỗ trợ gan theo bảng kiểm, theo thời gianBN nam 11t, SXHD cảnh báoDiễn tiến (2)Hct(3)Xử trí (4)25/42h35Tỉnh. Sốt N5. Đau bụng.M 100 l/p rõ. HA 110/60. Gan ko to. 37LR 7,5ml/kg/h x 4h 6h45M: 100HA: 90/60 mmHg36LR 5 ml/kg x 4h10h45M:102. HA:115/80.Gan 1cm. Ói 1 lần.39 (8h)LR 4ml/kg x 3h13h20M:108. HA: 100/70.Gan 1cm, ấn đau. Tiểu 400ml.44Hes 6% 5ml/kg Hct (16h)DIỄN TIẾN BỆNH TẠI KHOA 3I:Diễn tiến (2)Hct(3)Xử trí (4)25/416h15M:118. HA: 120/80.Phổi ran ngáy (P) 2mmol/LScvO2 160ml/kgTh gian truyền dịch > 24gCVP > 16cmH2OHct ≤ 39%Nước tiển > 1ml/kg/gKhông toan máuLactate máu 70%Xử trí khi nghi ngờ quá tảiNgưng dịchTư thế đầu caoĐo CVPXN KMĐM, CVPThở CPAP: tối ưu hóaVận mạch dopamin, dobutaminXem xét chỉ định CDMP, MBXem xét chỉ định đặt NKQXem xét chỉ định lợi tiểuChỉ định sử dụng lợi tiểu “khẩn”trong sốc SXHDCó biểu hiện phù phổi, dọa phù phổi: ho, ± ho khạc bọt hồng, ran ẩm tăng dần, dâng cao, tĩnh mạch cổ nổi/TT 450, tim nhanh gallop, gan to nhanh, thở nhanh, co kéo, PPCM, tím tái CVP bình thường hoặc tăng (> 12-16cmH20)N7Không còn dấu hiệu sốc: Mạch rõ, chi ấm, tưới máu da hồng, CRT -5, HCO3 > 15Sau khi đã dùng dobutamin, thở CPAP áp lực P 10-12cmH2O, FiO2: 100%Xem xét CĐ CDMB, MPXem xét đặt NKQBN nam 9t,  sốc SXHD N4Nhập cấp cứuThời gianLâm sàngXử trí5h 3/12Nhập ccEm tỉnhMôi hồng/kk, spo2: 98%Mạch rõ, chi ấm, CRT T, Không raleBung căngHct 36%ALT 1346, AST 1642 ∆: Sốc SXH Dengue, tái sốc lần 2/dư cân Ʃ: 106ml/kg/18h (CPT 90) Thực tế: 151ml/kg/18h CPT: 130Đặt NKQ, thở máyHES 1200ml/h (30 ml/kg/h)-bộc lộ TM nền đo CVPThời gianLâm sàngXử trí9h - 10 hLi bì/an thầnSpo2 99%Mạch quay nhẹ khó bắt, chi mát, tím toàn thânIBP: 88/55 Phổi không raleBụng căng vừaCVP: 13cmH2OHES 30ml/kg/hThở máy: PEEP: 15 IP :24Thời gianLâm sàngXử trí10hChi hồng, ấm hơnMạch quay rõ vừaIBP: 100/72Môi hồng hơn, còn tái, Spo2 98Tim rõ 110l/phBụng căngSonde tiểu: 80ml vàng trongVte 250/IP 28 (6,5ml/kg)-HESgiảm: 25ml/kg/h- Dopamin 5 µg/kg/ph10h30Môi hồng vừa. Spo2: 100Tay chân lạnh, M quay bắt rõIBP: 135/85/103VB: 83,5cm, ALBQ: 33 Sonde dd dịch nâu, Hct 34%TC 6-12x10K/mm3HES 20ml/kg/hĐK: TC đậm đặc 450 HTTĐL: 6đv- HCL 250mlXử trí RLĐM/XHTHBỆNH ÁN MINH HỌABN. Nữ 14 tuổi, Q7∆sốc SXHD N5, rong kinhCTM Hct 53%, TC 8000/mm3 truyền dịch LR 55ml/kg/6g: M 72 l/p rõ chi ấm, HA 11/7cmHg, tiểu 1.3ml/kg/g, Hct 43%, TC 11000/mm3ĐMTB: APTT 53”, PT 18”, Fibrinogen 0,9g/L, D-dimere 1,2Truyền FFP, KTL, TCĐĐ?BỆNH ÁN MINH HỌABN. Nam 6 tuổi, Bến Tre∆sốc SXH N5, XHTH, chảy máu mũi, khơng cầm,  dịch LR 85ml/kg, 250ml máu TPCTM (BVNĐ1) Hct 32%, TC 12000/mm3?Truyền máu, HTTĐL, KTL, TCĐĐ?BN Nam, 14t,  sốc SXHD nặng N3Thời gian(1)Diễn tiến (2)Hct(3)Xử trí (4)16g30pM: khó bắtHA: khó đo51,6Lactate Ringer 860ml/h, MĐG (20ml/kg/h)17g30pM: 130l/pHA: 80/60 mmHgHes 6% 860ml/h, MĐG, (20ml/kg/h)18g30pM:120l/pHA:100/50mmHgHes 6% 430ml/h, MĐG, (10ml/kg/h)19g30pM:124l/pHA:100/50mmHgHes 6% 430ml/h19g30p21g15pTrên đường chuyển việnHes 6% 430ml/hBỆNH ÁN MINH HỌADIỄN TIẾN TẠI KHOA CẤP CỨUNgày 26/321g15pCN: 50, CC:1,5mM:104l/p, T:375HA:120/80mmHgNT:30l/p,SpO2:96%Em tỉnh, môi hồng/kkChi ấm, CRT 160 l/p 1-5t > 140 l/p5-12t > 120 l/p ≥ 12t > 100 l/p Hct giảmXH/XHTHĐang sốc: Bứt rứt, lăn trở, M nhanh nhẹ/±rõ, HA kẹp/↓/┴, CRT > 2” toan máu , CVP ↓/┴ (pH 2mmol/L, ScvO2 1ml/kg/gCHỈ ĐỊNH TRUYỀN MÁU & CHẾ PHẨM MÁUKhông có chỉ định CP máu nếu không có bằng chứng xuất huyết trên LS dù có bất thường CLSCác tình huống xuất huyết đáng kể (major or significant bleeding)Chảy máu mũi , lợi không cầm với BP cơ họcBầm, tụ máu, chảy máu tay do vết thương CVPRong kinh nhiều, kéo dàiNguy cơ xuất huyết khi chuẩn bị can thiệp thủ thuật xâm lấn: chọc hút màng phổi, màng bụngNếu có tổn thương gan, điều trị hỗ trợ ganRoutine fluid choices include crystalloids (normal saline or lactated Ringers) and colloids (dextran, gelatin, or 5% albumin). Fresh frozen plasma may be infused to correct abnormal prothrombin time and partial thromboplastin time values, but should not be pushed because it may produce acute hypotensive effects likely caused by vasoactive kinins and high citrate concentration.Joe Brierley, MD, Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock, Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 2ĐIỀU TRỊ RLĐM/XHTHBỆNH ÁN MINH HỌABN. Nữ 4 tuổi, Tiền Giang∆sốc SXHD N5-6,  dịch 142,3ml/kg/26g, ĐPT: 105ml/kg, ĩi ra ít dịch lợn cơn nâu, tốc độ dịch truyền ĐPT 2ml/kg/giờ, tiểu > 1ml/kg/g, M 134 lần/ph, HAĐMXL 122/87mmHg, CRT 2”, CVP 14cmH2OHct 33%, TC 22000/mm3?Truyền máu, HTTĐL, KTL, TCĐĐ?Cải thiện điều trị XHTHKhi nghi ngờ hoặc có biểu hiện XHTH, cần:TD sát LS: ói máu, tiêu phân đen, da xanh, niêm nhợt, Hct/1-2g, để phát hiện sớm, XN. ĐMTB, TC đếm, chuẩn bị máu, huyết tương, tiểu cầu, KTL truyền khi có chỉ định và vẫn tiếp tục chống sốc tích cực.điều trị hỗ trợ gan nếu có tổn thươngCÁC LỖI TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SXH DENGUE BIẾN CHỨNG NẶNGTrẻ 5t, sốc SXHD N5-6,  dịch: 146,7ml/kg/26g , SHH thở NCPAP P: 6cmH2O, FiO2 61%Phát hiện XHTH trễ, thử Hct xa, xem KQ trễCÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN TỬ VONG SXHDBIỆN PHÁP CẢI THIỆN TỬ VONGCải thiện chống sốc hiệu quả: -Khi chuyển từ dd. đại phân tử sang dd. điện giải, cần TD sát tình trạng tái sốc của bệnh nhân và Hct để quyết định xử trí kịp thời.-Trường hợp sốc diễn tiến nặng, kéo dài, ngồi CVP cần đo HAĐMXL, ScvO2, lactate máu-Mục tiêu: ngồi LS, cịn dựa mục tiêu CVP 12-16cmH2O, ScvO2: > 70%, MAP≥ 50-60mmHgKhí máu, Lactate máu bình thường Rady et al. [3] found that 50% of critically ill patients presenting in shock who were resuscitated to normal vital signs continued to have increased lactate and abnormally low ScvO2, indicating anaerobic metabolism and oxygen debt. These patients required further interventions.Cải thiện điều trị TT ganChống sốc tích cựcGiúp thở sớm nếu sốc không cải thiệnĐiều trị hỗ trợ gan theo bảng kiểm, theo thời gianTIẾN BỘ CSĐD SXHD?Chân thành cám ơn!