Khuyến cáo của hội khth Việt Nam về xử trí xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI KHTH VIỆT NAM VỀ XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN KHÔNG DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬAĐại cương Các thông tin kinh điển: Mỹ : 250-300 nghìn ca nhập viện mỗi năm do XHTH trên cấp tính Tần suất gặp: 102/100.000 dân, tỉ lệ tăng gấp 20-30 lần trong độ tuổi >30 so với dưới 30 tuổi.XHTH trên tự cầm ở 70-85% BN Longstreth GF. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointerstinal hemorrhage: A population-based study. Am J Gastroenterol 1995; 90:206Đại cươngTiên lượng chungTỉ lệ tử vong chung: 2-15% (10%)2-10% cần can thiệp ngoại khoa cấp cứuT/g nằm viện trung bình 4-7 ngàyPhần lớn các trường hợp có chỉ định cần truyền máuNguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính Chẩn đoán Tỉ lệ % Loét tiêu hóa 35–50 Loét dạ dày tá tràng thủng 8–15 Viêm thực quản 5–15 Vỡ giãn tĩnh mạch 5–10 Rách Mallory Weiss 15 Dị dạng mạch máu 5 Các nguyên nhân hiếm 5 Bệnh lý ác tính đường tiêu hóa trên 1Sau nội soi cấp cứu ( Phân loại của Forrest)Dự kiến nguy cơ bị XHTH tái phát cấp1. æ loÐt ®ang ch¶y m¸u tiÕn triÓn 1a. M¸u phun thµnh tia 1b. RØ m¸u 2. æ loÐt kh«ng trong thêi gian ch¶y m¸u tiÕn triÓn 2a. Nh×n thÊy ®éng m¹ch ë ®¸y æ loÐt 2b. æ loÐt víi côc m¸u ®«ng trªn bÒ mÆt vÉn cßn mÇu ®á2c. æ loÐt víi c¸c ®èm mÇu ®á hay xanh xÉm hay côc m¸u ®«ng ®en 3. æ loÐt víi nÒn s¹ch Hình ảnh nội soi theo ForrestForrest IaForrest IbForrest IIaForrest IIbForrest IIcForrest IIICác yếu tố tiên lượng: Nội soiLaine, Peterson, N Engl J Med 1994,Ia = phun / phụtIb = rỉIIaIIbForrestXuất độ tái xuất huyết theo hình thái loét qua nội soi5%10%22%43%55%0%20%40%60%80%% bệnh nhân tái xuất huyết đáy sạchchấm phẳngcục máubám dính mạch máukhôngxuất huyết đang xuất huyết Khuyến cáo xử trí XHTH trênHội khoa học tiêu hóa Việt NamHồi sức trong điều trị XHTHƯu tiên hàng đầu trong Hồi sức là bù lại lượng dịch mất và tái hồi lại tình trạng ổn định huyết động. Tất cả bệnh nhân phải được đặt đường truyền tĩnh mạch. Ở bệnh nhân có rối loạn huyết động, đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16-18G) ở mặt trước khuỷu tay hay đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nếu không thể đặt được đường truyền tĩnh mạch ngoại biên.Duy trì khả năng vận chuyển oxy máu thỏa đáng cho BN (nhất là các BN có tuổi và/hoặc có kèm bệnh lý tim mạch): Cho thở oxy qua xông mũi 3-6 L/phút Các bệnh đi kèm phải được nhận biết và điều trị thích hợp. Nội soi cầm máuMục đích của cầm máu qua nội soiGiúp cầm máu nhanhGiảm nhu cầu truyền máuNgăn ngừa biến chứng do shockThời gian thực hiện cầm máu qua nội soiTốt nhất: trong 24h đầu vìGiúp giảm xuất huyết tái phátGiảm nhu cầu phẫu thuậtGiảm thời gian nằm viện2 loại nội soi cầm máuNội soi khẩn cấp ( 6,5 sự phân hủy tiểu cầu và sợi fibrin trở nên khôngđáng kể do vậy khả năng tái xuất huyết giảm.*0806040200ADPĐệm pH10012345Kết tập tiểu cầu(%)pH=6.0Ly giải tiểu cầu=77%pH=6.4Ly giải tiểu cầu =16%pH=7.3Ly giải tiểu cầu =0%Thời gian (phút)Acid ly giải tiêu cầu đã kết tập pH> 6 giảm ly giải tiểu cầu pH >6 và sự kết tập tiểu cầuGreen FW et al., Gastroenterology 1978;74:38–43.Cùng với cầm máu qua nội soi, điều trị ức chế bài tiết HCl nhằm nâng pH > 6 được khuyến cáo như một biện pháp làm giảm nguy cơ xuất huyết tái phát , giảm nhu cầu phẫu thuật và giảm chi phí điều trị. Trong các thuốc ức chế bài tiết axit, nhóm PPI được coi là có hiệu quả nhất đặc biệt là các PPI thế hệ mới.Cơ sở lý luận dùng thuốc ức chế tiết axítLiều dùng 80mg tiêm TM chậm + 8mg/giờ truyền liên tục trong 72 giờ, sau đó chuyển sang dạng uống liều chuẩn 40mg/ngày trong 28 ngày tiếp theo.Các thuốc PPI dạng tiêm truyền tĩnh mạch hiện có tại Việt nam:Esomeprazole Omeprazole Pantoprazole Ghi chú: Hiện nay chỉ mới có esomeprazole IV (Nexium IV) là PPI dạng tiêm truyền được Bộ Y Tế Việt Nam chấp thuận cho chỉ định điều trị XHTH trên không do tăng áp lực TMC.Ưu tiên sử dụng PPI đường tĩnh mạchTiêm bolus tĩnh mạch rồi sau đó truyền liên tục tĩnh mạch PPI có hiệu quả làm giảm tái xuất huyết ở bệnh nhân đã được điều trị nội soi thành công (I A)A: 100%Khuyến nghị 20Consensus Recommendations for Managing Patients with NonvaricealUpper Gastrointestinal BleedingAlan Barkun, MD, MSc; Marc Bardou, MD, PhD; and John K. Marshall, MD, MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding ConsensusConference Group* Hiện nay, trên thế giới không còn khuyến cáo dùng kháng thụ thể H2 trong xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính. Tuy nhiên, trong trường hợp các bệnh viện tại Việt Nam không có sẵn các thuốc PPI dạng tiêm truyền thì kháng thụ thể H2 vẫn có thể sử dụng:- Famotidine : Tiêm tĩnh mạch 20mg x 3lần /ngày.- Ranitidine : Tiêm tĩnh mạch 50mg x 3 lần/ngày.Hoặc 50mg tiêm TM sau đó duy trì 6,25mg/giờ trong72 giờ.Thuốc kháng thụ thể H2 Ngày nay với sự hiểu biết sâu rộng về loét dạ dày –tá tràng, chỉ điều trị phẫu thuật trong XHTH do loét dạ dày tá tràng khi nội soi cầm máu thất bại mà không có khả năng nút mạch. Mục tiêu của phẫu thuật cấp cứu ngày nay không nhằm điều trị tiệt căn ổ loét mà chỉ nhằm cầm máu.Chỉ định mổ cấp cứu:- Điều trị nội soi lần 1 thất bại.Chảy máu tái phát điều trị nội soi lần 2 thất bạiNguy cơ thủngNhững nơi không có nội soi cầm máu, điều trị nội khoa thất bại.Phẫu thuật điều trị xuất huyết tiêu hóa Nôn máu/ỉa phân đen (XHTHcao)Xuất huyết nhẹXuất huyết nặngTheo dõi thêm ở khoa phòngNội soi chọn lọcXuất viện sớmHồi sức tích cực tại một đơn vị chăm sóc đặc biệtNội soiCó nguy cơ tái xuất huyết thấp (Forrest IIC & III)Theo dõi thêm ở khoa phòngĐiều trị PPI đường uốngCó nguy cơ tái xuất huyết cao (Forrest IA, IB & IIA IIB)Điều trị nội soi cầm máuĐiều trị PPI tĩnh mạch liều caoCầm máu thành côngCầm máu thất bạiỔn địnhCân nhắc diệt trừ H.pyloriTái xuất huyếtLặp lại nội soi cầm máuThành côngNút mạch hoặc Phẫu thuậtThất bạiCân nhắc diệt trừ H.pylori Tóm tắt khuyến cáo điều trị XHTH trênKhuyến cáo xử trí XHTH trênHội khoa học tiêu hóa Việt NamĐiều trị bằng đường tĩnh mach Bolus 80mg trong 0.5h + 8mg/h trong 71.5hĐiều trị bằng đường uống40mg/ngày trong 28 ngàyGhi chu’: Esomeprazole (Nexium IV) là PPI duy nhất được bộ y tế chấp thuận chấp thuận để điều trị phòng ngừa tái xuất huyết hiện giờ