Khảo sát vi trùng hiếu khí và kháng sinh đồ trên bệnh nhân sau phẫu thuật tai hở nhiễm trùng

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt 264 KHẢO SÁT VI TRÙNG HIẾU KHÍ VÀ KHÁNG SINH ĐỒ   TRÊN BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT TAI HỞ NHIỄM TRÙNG  Bùi Thanh Hoàn*, Trần Thị Bích Liên*  TÓM TẮT  Mục tiêu: khảo sát và định danh các loại vi trùng hiếu khí trong hố mổ trên bệnh nhân sau phẫu thuật tai  hở nhiễm trùng.  Đối tượng ‐ Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu mô tả theo ca bệnh 58 bệnh nhânđã được phẫu thuật sào  bào thượng nhĩ hở hoặc khoét rỗng đá chũm của bệnh nhân từ 11 tuổi trở lên tại BV.TMH TPHCM từ tháng  08/2012 đến 07/2013.  Kết  quả:  tổng  số  vi  trùng  hiếu  khí  được  phân  lập  là  79,3%. Vi  khuẩn  được  phân  lập  nhiều  nhất  là  Staphylococcus aureus (22,5%), kế đến là Staphylococcus Coagulase‐ Negative (SCN) (14,5%).Vi khuẩn Gram  âm cũng được phân lập trong 32,7% trường hợp,Pseudomonas 27,3%.   Các vi trùng hiếu khí đề kháng cao với: Penicillin, Ampicillin, Erythromycin, Clindamycin, Azithromycin,  Oxacillin vàAmoxicillin/clavulanic acid. Các vi trùng hiếu khí nhạy cảm 90 ‐ 100% với: Imipenem, Cefepime,  Ceftazidime,  Ticarcillin/clavulanic  acid,  Doxycycline  và  Netilmicin.  Nhạy  cảm  70  –  90%  với:  Piperacillin/tazobactam, Amikacin,  Tobramycin,  Rifampin,  Linezolid  và Gentamycin.  Staphylococcus  aureus  nhạy cảm cao với: Linezolid, Amikacin, Netilmicin, Docycycline, Rifampin và Chloramphenicol. Staphylococcus  coagulase negative nhạy cảm cao với: Amikacin, Netilmicin, Tobramycin, Levofloxacin và Docycycline. Các vi  trùng gram âm đường ruột nhạy cảm cao với Ceftazidime, Imipenem, Cefepime, Amikacin, Ticarcillin/clavulanic  acid,  Piperacillin/tazobactam,  Cefotaxime,  Tobramycin,  Levofloxacin  và  Trimethroprim/sulfamethoxazole.  Pseudomonas  nhạy  cảm  cao  với:  Imipenem,  Cefepime,  Ceftazidime,  Piperacillin/tazobactam,  Ticarcillin/clavulanic acid và Tobramycin.  Kết luận: cần có chiến lược sử dụng kháng sinh thích hợp để giới hạn sự đề kháng kháng sinh của vi trùng  gây bệnh.  Từ khoá: vi trùng, phẫu thuật tai hở.  ABSTRACT  SURVEY AEROBIC BACTERIA AND CULTURE – DIRECT ANTIBIOTIC THERAPY   OF PATIENTS WITH INFECTION AFTER MASTOIDECTOMY  Bui Thanh Hoan, Tran Thi Bich Lien   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 264 ‐ 269  Objectives : survey and identification of aerobic bacteria in the pits after surgery in patients with infection  after mastoidectomy.  Subjects and methods: descriptive and prospective study was performed on58 cases of patients who had  radical mastoidectomy ormodified radical mastoidectomy of patients aged 11 years or older at HCMC BV.TMH  from 08/2012 to 07/2013.  Results  :  total aerobic bacterial  isolates was 79.3%. Bacteria are the most  isolated Staphylococcus aureus  (22.5%), followed by coagulase‐Negative Staphylococcus (SCN) (14.5%). Gram‐negative bacteria were isolated  * Bộ môn Tai Mũi Họng, ĐH Y Dược Tp. Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: BS. Bùi Thanh Hoàn   ĐT: 0983672507  Email: buithanhhoan84@yahoo.com.vn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng  265 in  32.7%  of  cases,  Pseudomonas  27.3%.  The  aerobic  bacteria  highly  resistant  to:  Penicillin,  Ampicillin,  Erythromycin, Clindamycin, Azithromycin, Oxacillin, and Amoxicillin  / clavulanic acid. The aerobic bacteria  sensitivity  90‐100%  with:  Imipenem,  Cefepime,  Ceftazidime,  Ticarcillin  /  clavulanic  acid,  doxycycline  and  netilmicin. Sensitivity 70‐90%  for: Piperacillin  / tazobactam, Amikacin, Tobramycin, Rifampin, Linezolid and  Gentamycin.Staphylococcus aureus  is highly sensitive: Linezolid, Amikacin, netilmicin, Docycycline, rifampin  and  chloramphenicol.  Coagulase  negative  Staphylococcus  sensitive  to:  Amikacin,  netilmicin,  Tobramycin,  Levofloxacin and Docycycline. The enteric gram‐negative bacteria is highly sensitive to Ceftazidime, Imipenem,  Cefepime,  Amikacin,  Ticarcillin  /  Clavulanic  acid,  Piperacillin  /  tazobactam,  Cefotaxime,  Tobramycin,  Levofloxacin  and  Trimethroprim  /  sulfamethoxazole.  Pseudomonas  is  highly  sensitive:  Imipenem,  Cefepime,  Ceftazidime, Piperacillin / tazobactam, Ticarcillin / clavulanic acid and Tobramycin.  Conlusion: need a strategy appropriate antibiotic using to limit antibiotic resistance of pathogenic bacteria.  Keywords: bacteria, mastoidectomy.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Bệnh  lý nhiễm trùng vẫn còn phổ biến  trên  thế  giới, nhất  là  ở  các  nước  đang phát  triển  ở  vùng khí hậu nhiệt  đới.Vấn  đề này ngày  càng  nghiêm trọng hơn khi hiện nay với tình trạng sử  dụng kháng sinh quá rộng rãi ngoài cộng đồng  cũng như  trong bệnh viện. Sự đề kháng kháng  sinh của vi  trùng  đang  là vấn  đề  thời  sự được  quan tâm của y tế thế giới và Việt Nam. Thực tế  lâm  sàng  chúng  tôi nhận  thấy một  số  bệnh  lý  nhiễm trùng tai như viêm tai xương chũm mạn  và  viêm  tai  giữa mạn  vẫn  còn  khá  phổ  biến.  Bệnh này  tái đi  tái  lại, gây khó chịu cho người  bệnh và gây mất nhiều thời gian điều trị, từ đó  làm  giảm  chất  lượng  cuộc  sống  cho  người  bệnh.Tình trạng nhiễm trùng sau phẫu thuật tai  hở vẫn còn khá phổ biến, có liên quan phần nào  do sự lạm dụng thuốc kháng sinh dẫn đến hiện  tượng kháng  thuốc gây khó khăn cho công  tác  điều trị. Ngoài ra công tác chăm sóc vệ sinh sau  phẫu  thuật  tai của bệnh nhân và công  tác  theo  dõi còn hạn chế. Do đó, vấn đề quan trọng đặt ra  là cần có cái nhìn tổng quan về tình hình nhiễm  trùng tai ở những bệnh nhân sau phẫu thuật tai  hở. Ngoài  ra,  việc  nghiên  cứu  cũng  góp  phần  giúp cho nhà lâm sàng lựa chọn kháng sinh hợp  lý, làm cho công tác điều trị đạt hiệu quả hơn.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca  Đối tượng nghiên cứu  Đối  tượng nghiên cứu  là những bệnh nhân  chảy mủ tai đã được phẫu thuật sào bào thượng  nhĩ hở hoặc khoét rỗng đá chũm trên 3 tháng và  ngưng sử dụng kháng sinh trước khi lấy mẫu ít  nhất 5 ngày.  Phương tiện nghiên cứu  Dụng cụ khám tai mũi họng (đèn clar, đèn  soi  tai),  tăm  bông  vô  trùng  và  môi  trường  chuyên  chở  bệnh  phẩm  Stuart  amies,  môi  trường nuôi cấy vi khuẩn (môi trường BA hay  BA  có  nalidixic  acid  (BANg)  và  MC,  EMB,  MSA,  DNA  agar,  BA  có  gentamycin),  phần  mềm SPSS 16.0.  Tiến hành nghiên cứu  Hỏi  tiền  sử:  mổ  tai  nào,  thời  điểm  mổ,  phương  pháp  phẫu  thuật,  bệnh  toàn  thân,  sử  dụng kháng sinh.  Khám lâm sàng: Cơ năng: ngứa, đầy tai, đau  tai,  chảy mủ  tai, nghe kém. Thực  thể:  tính  chất  dịch mủ  tai: màu  sắc  (trắng,  vàng,  xanh), mùi  (thối, không thối), độ quánh (loãng, nhầy, đặc).  Lấy bệnh phẩm: tăm bông phết dịch ở hòm  nhĩ hoặc hố chũm gửi bệnh phẩm đến công  ty  Nam Khoa  với  sự  cố  vấn  của TS  Phạm Hùng  Vân  (Giảng viên Bộ môn Vi Sinh, Khoa Y, Đại  học Y Dược TP. HCM) để nuôi cấy, định danh vi  trùng và làm kháng sinh đồ.  KẾT QUẢ & BÀN LUẬN  Tuổi  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt 266 Biểu đồ 1: Phân bố số bệnh nhân theo tuổi  Giới tính   Biểu đồ 2: Phân bố số bệnh nhân theo giới  Phân bố tần suất bệnh theo địa bàn cư trú  Biểu đồ 3: Phân bố số bệnh nhân theođịa bàn cư trú  Phân bố theo nghề nghiệp  Biểu đồ 4: Phân bố số bệnh nhân theonghề nghiệp  Phân bố theo vị trí tai đã mổ  Biểu đồ 5.: Phân bố số bệnh nhân theovị trí tai đã mổ  Phân bố theo phương pháp mổ  Biểu đồ 6: Phân bố số bệnh nhân theophương pháp  mổ  Lý do đến khám bệnh  Biểu đồ 7: Tỷ lệ các lý do bệnh nhân đến khám bệnh  Tính chất mủ tai  Biểu đồ 8: Tần suất của màu mủ  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng  267 Biểu đồ 9: Tần suất của mùi mủ  Biểu đồ 10: Tần suất của độ quánh mủ  Kết quả phân lập vi trùng  Biểu đồ 11: Kết quả phân lập vi trùng  Bảng 1: Tỷ lệ họ vi trùng hiếu khí  Vi trùng Chúng tôi PTNThảo(9) Singh(12) Eabe(2) Staphylococcus 40% Gram (-) đường ruột 32,7% 32% 26,1% Pseudomonas 27,3% 17,9% Bảng 2: Tỷ lệ vi trùng hiếu khí thường gặp   Vi trùng Chúng tôi Nguyễn Sanh(6) K. Gyo(4) T. Mansoor(5) S. aureus 25,5% 61,9% 14% S. coagulase (-) 14,5% 22% E. agglomerans group 12,7% P. aeruginosa 7,2% 38,1% 40% Bukholderia cepacia 7,2% Bảng 3: Kháng sinh đồ của S. aureus  Kháng sinh Đề kháng % (số mẫu) Nhạy cảm % (số mẫu) Netilmicin 0,0 (0) 100 (14) Doxycycline 7,1 (1) 92,9 (13) Rifampin 14,3 (2) 85,7 (12) Linezolid 15,4 (2) 84,6 (11) Amikacin 7,1 (1) 78,6 (11) Trimethroprim/sulf 21,4 (3) 78,6 (11) Erythromycin 76,9 (10) 23,1 (3) Azithromycin 78,6 (11) 21,4 (3) Clindamycin 71,4 (10) 21,4 (3) Penicillin 100 (13) 0,0 (0) Kết quả này cho thấy độ nhạy của Amikacin  thấp hơn so với kết quả của một số tác giả: Phan  Dư  Lê  Lợi(10)  Amikacin  87,5%.  Tỷ  lệ  của  Azithromycin  thấp  hơn  nghiên  cứu  của  Cung  Đình Hoàn(3): 92,9%.  Bảng 4: Kháng sinh đồ của S. coagulase negative  Kháng sinh Đề kháng % (số mẫu) Nhạy cảm % (số mẫu) Amikacin 0,0 (0) 100 (8) Doxycycline 7,1 (1) 100 (8) Levofloxacin 0,0 (0) 100 (8) Netilmicin 12,5 (1) 87,5 (7) Tobramycin 12,5 (1) 87,5 (7) Erythromycin 71,4 (5) 28,6 (2) Clindamycin 75,0 (6) 25,0 (2) Oxacillin 75,0 (6) 25,0 (2) Penicillin 100 (7) 0,0 (0) Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt 268 Đề kháng của Clindamycin thấp hơn tác giả  Singh(12) (10%).  Bảng 5: Kháng sinh đồ của Pseudomonas  Kháng sinh Đề kháng % (số mẫu) Nhạy cảm % (số mẫu) Imipenem 0,0 (0) 100 (15) Ceftazidime 0,0 (0) 100 (15) Piperacillin/tazo 9,1 (1) 90,9 (10) Cefepime 0,0 (0) 86,7 (13) Ticarcillin/clav 6,7 (1) 80 (12) Tobramycin 26,7 (4) 73,3 (11) Amoxicillin/Clav 69,2 (9) 23,1 (3) Tetracycline 73,3 (11) 13,3 (2) Trimethroprim/sulf 80 (12) 20 (3) Cefuroxime 92,3 (12) 7,7 (1) Chloramphenicol 92,9 (9) 0,0 (0) Ampicillin 100 (13) 0,0 (0) Kết  quả  này  cho  thấy  đề  kháng  của  Amoxicillin/Clav  thấp hơn so  tác giả: Phan Dư  Lê  Lợi(10)  (93,8%),  Amikacin  87,5%,  tỷ  lệ  của  Cefuroxime cao hơn nghiên cứu của Phan Dư Lê  Lợi(10): 87,5%.  Bảng 6: Kháng sinh đồ của vi trùng gram âm đường  ruột  Kháng sinh Đề kháng % (số mẫu) Nhạy cảm % (số mẫu) Imipenem 0,0 (0) 100 (18) Cefepime 0,0 (0) 100 (18) Ceftazidime 0,0 (0) 100 (18) Ticarcillin/clav 0,0 (0) 100 (18) Amikacin 0,0 (0) 100 (18) Piperacillin/tazo 0,0 (0) 92,3 (12) Cefotaxime 5,6 (1) 88,9 (16) Tobramycin 11,8 (2) 88,2 (15) Levofloxacin 11,1 (2) 77,8 (14) Ampicillin 82,4 (14) 11,8 (2) Kết quả này cho thấy độ nhạy của Amikacin  tương đương so với kết quả của một số tác giả:  Trần  Linh  Giang(13)  (100%).  Tỷ  lệ  của  Levofloxacin  thấp  hơn  nghiên  cứu  của  Cung  Đình Hoàn(3): 92,9%.  Bảng 7: Kháng sinh đồ của vi trùng hiếu khí nói  chung  Kháng sinh Đề kháng % (số mẫu) Nhạy cảm % (số mẫu) Imipenem 0,0 (0) 100 (32) Ceftazidime 3,0 (1) 97 (32) Doxycycline 4,5 (1) 95 (21) Netilmicin 0,0 (0) 95 (21) Cefepime 3,0 (1) 90,9 (31) Ticarcillin/clav 3,1 (1) 90,6 (29) Piperacillin/tazo 8 (2) 88 (22) Amikacin 11,1 (6) 85,2 (46) Tobramycin 26,4 (14) 73,6 (29) Rifampin 22,7 (5) 72,7 (16) Amoxicillin/Clav 53,3 (16) 40 (12) Cefuroxime 58,6 (17) 20,7 (6) Oxacillin 63,6 (14) 36,4 (8) Azithromycin 71,4 (15) 28,6 (6) Clindamycin 72,7 (10) 22,7 (5) Erythromycin 75 (15) 15 (3) Ampicillin 90,0 (27) 6,7 (2) Penicillin 100 (20) 0,0 (0) Kết  quả  này  cho  thấy  đề  kháng  của  Cefuroxime  và  Azithromycin  cao  hơn  tác  giả:  Oni.A(8) (33,3%).  KẾT LUẬN  Tỷ lệ và định danh vi trùng hiếu khí  + Họ vi trùng: Staphylococcus 40%    VT gram âm đường ruột 32,7%     Pseudomonas 27,3%.   + Các loài vi trùng thường gặp:   Staphylococcus aureus 25,5%  S. coagulase negative 14,5%  Kháng sinh đồ của vi trùng hiếu khí  Staphylococcus aureus  +  Staphylococcus  aureus  đề  kháng  trên  70%  với:  Penicillin, Azithromycin,  Erythromycin  và  Clindamycin.   +  Staphylococcus  aureus  nhạy  cảm  trên  70%  với:  Linezolid,  Amikacin,  Netilmicin,  Docycycline,  Rifampin,  Trimethroprim/  sulfamethoxazole và Chloramphenicol.  Staphylococcus coagulase negative  + Staphylococcus  coagulase negative  đề  kháng  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng  269 trên  70%  với:  Penicillin,  Clindamycin,  Erythromycin và Oxacillin.  +  Staphylococcus  coagulasenegative  nhạy  cảm  trên  70%  với:  Amikacin,  Netilmicin,  Tobramycin, Levofloxacin và Docycycline.  Vi trùng gram âm đường ruột  +  Các  vi  trùng  gram  âm  đường  ruột  đề  kháng trên 70% với Ampicillin.   + Các  vi  trùng  gram  âm  đường  ruột  nhạy  cảm  trên  70%  với  Ceftazidime,  Imipenem,  Cefepime, Amikacin, Ticarcillin/clavulanic  acid,  Piperacillin/tazobactam,  Cefotaxime,  Tobramycin,  Levofloxacin  và  Trimethroprim/sulfamethoxazole.  Pseudomonas  +  Pseudomonas  đề  kháng  trên  70%  với:  Ampicillin,  Chloramphenicol,  Cefuroxime,  Trimethroprim/sulfamethoxazole,  Tetracycline  và Amoxicillin/clavulanic acid.   +  Pseudomonas  nhạy  cảm  trên  70%  với:  Imipenem,  Cefepime,  Ceftazidime,  Piperacillin/tazobactam,  Ticarcillin/clavulanic  acid và Tobramycin.  Các vi trùng hiếu khí nói chung  + Các  vi  trùng  hiếu  khí  đề  kháng  cao  với:  Penicillin,  Ampicillin,  Erythromycin,  Clindamycin,  Azithromycin,  Oxacillin  vàAmoxicillin/clavulanic acid.   + Các vi trùng hiếu khí nhạy cảm 90 ‐ 100%  với:  Imipenem,  Cefepime,  Ceftazidime,  Ticarcillin/clavulanic  acid,  Doxycycline  và  Netilmicin.  Nhạy  cảm  70  –  90%  với:  Piperacillin/tazobactam, Amikacin, Tobramycin,  Rifampin, Linezolid và Gentamycin.  TÀI LIỆU THAM KHẢO   1. Adoga AA, Bakari A, Afolabi OA, Kodiya AM, Ahmad BM,  “Bacterial  isolates  in chronic suppurative otitis media: a changing  pattern?”, Niger J Med. 2011 Jan‐Mar;20(1): 96‐8.  2. Christopher Egba (2009), “Prevelence of otitis media in Okada  community, Edo Stage”, Mecedonian journal of medical sciences,  3(3), pp. 300.  3. Cung Đình Hoàn (2010), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cân lâm  sàng, định dạng vi khuẩn và kháng sinh đồ trong viêm tai giữa mạn  tính ở trẻ em dưới 15 tuổi, luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà  Nội, tr. 27 ‐ 90.  4. Kiyofumi  Gyo  (1996),  “Residual  infection  in  the  tympanic  cavity  following  surgery  for  ear  with  chronic  discharge”,  Auris nasus larynx 23, pp. 13 ‐ 19.  5. Mansoor  T, Musani  MA, Khalid  G, Kamal  M.  (2009),  “Pseudomonas  aeruginosa  in  Chronic  suppurative  otitis  media:  sensitivity  spectum  agaist  various  antibiotics  in  Karachi”, J Ayub Med Coll Abbottabad, 21(2), pp. 120 ‐ 123.  6. Nguyễn Sanh (2001), “Khảo sát tình hình nhiễm vi nấm tai trên  bệnh nhân đã phẫu  thuật  tai”,  luận văn  thạc  sĩ y học  chuyên  ngành Tai Mũi Họng,  Đại  học Y Dược  thành phố Hồ Chí  Minh, tr. 31 ‐ 46.  7. Obi  CL,  Enweani  IB,  Giwa  JO  (1995),  “Bacterial  agents  causing  chronic  suppurative  otitis media”,  East Afr Med  J.  72(6): 370‐2.  8. Oni AA, Bakare RA, Nwaorgu OG, Ogunkunle MO, Toki RA,  “Bacterial  agents  of  discharging  ears  and  antimicrobial  sensitivity patterns in children in Ibadan, Nigeria”, West Afr J  Med. 2001 Apr‐Jun;20(2): 131‐5.  9. Phạm Thị Ngọc Thảo  (2010),  “Đặc  điểm bệnh nhân nhiễm  khuẩn huyết điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ  Rẫy”. Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, tr. 248 ‐ 252.  10. Phan Dư Lê Lợi  (2010), Định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ  trong viêm  tai giữa mạn  tính ở  trẻ em,  luận văn  thạc  sĩ y học  chuyên ngành Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược thành phố Hồ  Chí Minh, tr. 41 ‐ 77.  11. Rajat Prakash  (2013), “Microbiology of Chronic Suppurative  Otitis Media  in a Tertiary Care Setup of Uttarakhand State,  India”, N Am J Med Scil; 5(4), pp. 282 ‐ 287.   12. Singh  AH,  et  al  (2012),  “  Aerobic  bacteriology  of  chronic  suppurative otitis media in Rajahmundry, Andhra Pradesh, India”,  Biology and Medicine, 4(2), pp. 73 ‐ 79.  13. Trần Linh Giang  (2011), Nghiên cứu đặc điểm  lâm sàng và kết  quả điều trị viêm tai giữa do vi khuẩn ái khí, luận văn tốt nghiệp  bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược Huế, tr. 41 ‐ 66.  Ngày nhận bài báo: 01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014