Khảo sát về sự thay đổi thân nhiệt của người bệnh trong gây mê phẫu thuật ổ bụng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 221 KHẢO SÁT VỀ SỰ THAY ĐỔI THÂN NHIỆT CỦA NGƯỜI BỆNH TRONG GÂY MÊ PHẪU THUẬT Ổ BỤNG Trần Thị Tuyết Chi*, Phan Tôn Ngọc Vũ*, Nguyễn Văn Chừng** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát sự thay đổi thân nhiệt ở những bệnh nhân được gây mê để phẫu thuật lớn ổ bụng có sử dụng máy sưởi ấm không khí với nhiệt độ cố định 380C. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu cắt ngang. Mẫu khảo sát 51 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật lớn ổ bụng bằng phương pháp gây mê cân bằng và được ủ ấm bằng máy sưởi ấm không khí ở nhiệt độ cố định 38 0C, nửa người trên của người Bệnh. Nhiệt độ cơ thể được đo ở 1/3 trên thực quản qua đầu đo tự động và ghi nhận mỗi 30 phút từ lúc khởi mê xong cho đến khi cuộc phẫu thuật kết thúc. Kết quả: 51 bệnh nhân bao gồm: Phẫu thuật dạ dày 12 (23,5%); phẫu thuật đại - trực tràng 17 (33,3%); phẫu thuật gan 16 (31,4%) và phẫu thuật khác 6 (11,8%); nam 35 (68,6%); nữ 16 (31,4%); tuổi trung bình: 58,1 ± 12,2; cân nặng trung bình: 56,5 ± 10,9 kg; thời gian phẫu thuật trung bình: 155 phút; thời gian gây mê: 180 phút; nhiệt độ (0C) ghi nhận số liệu ở mỗi 30 phút theo trình tự: (T1); (T2); (T3); (T4); (T5); (T6); (T7) lần lượt là (35,9 ± 0,7); (35,7 ± 0,8); (35,6 ± 0,7); (35,6 ± 0,7); (35,4 ± 0,7); (35,4 ± 0,6); (35,4 ± 0,7). Kết luận: Hạ thân nhiệt (<360C) xảy ra trên tất cả các bệnh nhân mặc dù có sử dụng máy sưởi ấm không khí với nhiệt độ cố định 380C trên nửa người trên. Vì vậy: cần phải theo dõi nhiệt độ thường quy và áp dụng những biện pháp sưởi ấm tích cực hơn nữa để hạn chế hiện tượng hạ thân nhiệt trong khi gây mê cho bệnh nhân phẫu thuật lớn ổ bụng. Từ khóa: hạ thân nhiệt, gây mê toàn thể, phẫu thuật lớn ổ bụng, máy sưởi ấm không khí. ABSTRACT TO INVESTIGATE THE TEMPERATURE CHANGE IN THE PATIENTSUNDER GENERALANESTHESIA FOR MAJOR ABDOMINAL SURGERY Tran Thi Tuyet Chi, Phan Ton Ngoc Vu, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 221 - 225 Objectives: To investigate the temperature change in patients under general anesthesia for major abdominal surgery using air warming machine. Methods: Descriptive cross-section study in 51 patients indicated for major abdominal surgeries. Patients having balanced general anesthesia were warmed up by air warming machine with prefixed temperature 380C degree on upper part of body. The temperature was continuously measured and noted every 30 minutes from induction to the end of surgery by esophageal probe. Results: 51 patients including: 12 of gastric surgery (23.5%); 17 of colorectal surgery (33.3%); 6 of liver surgery (31.4%); and 6 of others (11.8%); 35 of male (68.6%); 16 of female (31.4%); aged of 58.1 ± 12.7; weighed of 56.5 ± 10.9 kg. Average surgical time was 155 minutes; average anesthesia time was 180 minutes. Temperature (Celsius degree) noted in every 30 minutes (T1, T2, T3, T4, T5, T6, T7) was (35.9 ± 0.7); (35.7 ± 0.8); (35,6 ± 0.7); (35.6 ± 0.7); (35.4 ± 0.7); (35.4 ± 0.6); (35.4 ± 0.7) respectively. * Bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM ** Trường Đại học Y Dược Tác giả liên lạc: CNGM.Trần Thị Tuyết Chi ĐT: 0908663786 Email: tuyetchi006@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 222 Conclusion: Hypothermia occurred in all patient inspire of using air warming machine. From this survey we suggest to monitor continously temperature and to use more critical warming methods in all patient under general anesthesia for major abdominal surgery. Key worlds: Hypothermia, major abdominal surgery, general anesthesia, air warming machine. ĐẶT VẤN ĐỀ Thân nhiệt là một trong năm dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân. Từ xưa nay trong những phẫu thuật chúng ta có hạ thân nhiệt chủ động do nhu cầu của loại phẫu thuật và hạ thân nhiệt do tác động những yếu tố bên ngoài nhiệt độ phòng mổ, thời gian phẫu thuật, dịch truyền. (còn gọi là: Hạ thân nhiệt không chủ động). Theo dõi thân nhiệt là một trong những nhiệm vụ của điều dưỡng trong công tác chăm sóc bệnh nhân. Lâu nay chúng ta mới chỉ quan tâm đến vấn đề tăng thân nhiệt (sốt) và các biện pháp dự phòng điều trị tăng thân nhiệt. Tuy nhiên khi thời tiết ngày một lạnh hơn, con người bắt đầu mất nhiệt nhiều hơn lượng nhiệt cơ thể sản sinh. Giá lạnh kéo dài sẽ dẫn đến việc cơ thể phải sử dụng năng lượng dự trữ. Và hậu quả là bạn bị mất dần thân nhiệt. Vấn đề: hạ thân nhiệt nhất là trong qúa trình phẫu thuật và gây mê hồi sức chưa được quan tâm đúng mức. Nhưng rối loạn thân nhiệt (tăng hoặc hạ thân nhiệt) có thể gây nhiều biến đổi sinh lý nghiêm trọng ảnh hưởng đến bệnh nhân. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: Khảo sát sự thay đổi thân nhiệt ở những bệnh nhân gây mê phẫu thuật ổ bụng có sử dụng máy sưởi ấm không khí với nhiệt độ cố định 380C. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng Người bệnh có phẫu thuật ổ bụng như phẫu thuật dạ dày, đại trực tràng, gan, Thời gian và địa điểm nghiên cứu Từ ngày 12/12/2012 đến 13/05/2013 tại Khoa Gây mê - Hồi sức Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Mẫu nghiên cứu 51 bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp lấy mẫu Trong thời gian nghiên cứu tiến hành lấy số liệu trên toàn bộ người bệnh có phẫu thuật ổ bụng (phẫu thuật dạ dày, đại trực tràng, gan, khác). Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu cắt ngang. Phương pháp thực hiện Trong suốt quá trình gây mê phẫu thuật, tất cả người bệnh đều được che kín bằng khăn phẫu thuật và máy sưởi ấm không khí, gây mê toàn thân (có khi gây tê ngoài màng cứng). Nhiệt độ trung tâm được đo tại vị trí 1/3 dưới của thực quản, đo liên tục qua monitoring và ghi nhận mỗi 30 phút/lần cho đến khi kết thúc quá trình gây mê phẫu thuật. Trong phẫu thuật tất cả người bệnh đều được sưởi ấm nửa trên cơ thể bằng máy sưởi ấm không khí với nhiệt độ nhất định 380C. Hạ thân nhiệt được định nghĩa khi nhiệt độ cơ thể < 360C(2,7,1,4) Theo hội gây mê Hoa Kỳ, hạ thân nhiệt được chia làm 3 mức độ: Nhẹ: 360C - 340C; Trung bình: 340C - 320C; Nặng: < 320C. Thu thập số liệu Nhân viên gây mê thu thập và ghi nhận số liệu theo biểu mẫu đã được xây dựng sẵn và điền thông tin liên quan đến đối tượng nghiên cứu. Xử lý và phân tích số liệu SPSS 16.0; thống kê về các con số trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn, hệ số tương quan ®,... Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 223 KẾT QUẢ Bảng 1: Mô tả theo giới tính, tính chất Giới tính Người Bệnh Tỉ lệ% Nam 35 68,6 Nữ 16 31,4 Tính Chất Trung Bình Tuổi 58,1 ± 12,2 Cân nặng 56,5 ± 10,9 Bảng 2: Mô tả theo loại phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Người Bệnh Tỉ lệ% Phẫu thuật dạ dày 12 23,5 Phẫu thuật đại trực tràng 17 33,3 Phẫu thuật gan 16 31,4 Phẫu thuật khác 6 11,8 Bảng 3: Mô tả theo thời gian phẫu thuật, gây mê Thời gian Trung vị (phút) Thời gian tối thiểu (phút) Thời gian tối đa (phút) Thời gian phẫu thuật 155 60 315 Thời gian gây mê 180 60 340 Biểu đồ 1: Biến đổi thân nhiệt trong quá trình gây mê phẫu thuật Nhận xét Thân nhiệt người bệnh có xu hướng giảm dần theo thời gian. Đa số người bệnh hạ thân nhiệt (< 360C) sau 45 phút kể từ lúc gây mê phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật càng dài có xu hướng hạ nhiệt độ càng nhiều. Bảng 4: Mô tả nhiệt độ trung bình theo mỗi loại phẫu thuật Nhiệt độ (T) Phẫu thuật Dạ dày Phẫu thuật Đại Tràng- Trực Tràng Phẫu thuật Gan Khác T1 36,4 ± 0,5 36,5 ± 0,6 36,4 ± 0,7 36,2 ± 0,7 T2 35,9 ± 0,9 36,3 ± 0.6 35,7 ± 0,3 35,9 ± 0,7 T3 35,7 ± 0,9 35,8 ± 0,6 35,5 ± 1,0 35,5 ± 0,6 T4 35,6 ± 0,8 35,6 ± 0,7 35,5 ± 0,5 35,4 ± 0,7 T5 35,3 ± 0,7 35,5 ± 0,7 35,3 ± 0,5 35,9 ± 1,0 T6 35,4 ± 0,8 35,5 ± 0,7 35,2 ± 0,5 36,0 ± 1,0 T7 35,0 ± 1,0 34,4 ± 0,7 35,2 ± 0,4 35,5 ± 0,8 Bảng 5: Mô tả nhiệt độ trung bình theo loại phẫu thuật Nhiệt độ (T) Trung bình T1 35,9 ± 0,7 T2 35,7 ± 0,8 T3 35,6 ± 0,7 T4 35,6 ± 0,7 T5 35,4 ± 0,7 T6 35,4 ± 0,6 T7 34,9 ± 0,7 Nhận xét Yếu tố thời gian gây mê phẫu thuật ảnh hưởng đến thân nhiệt bệnh nhân trong quá trình gây mê phẫu thuật ổ bụng. BÀN LUẬN Căn cứ vào nguyên lý truyền nhiệt, các nhà khoa học đã giải thích rằng với các dạng khí hậu, môi trường sống như hiện nay của trái đất thì nhiệt độ bình quân của cơ thể người khoảng 370C là phù hợp với tỷ suất sản sinh và phát tán nhiệt của cơ thể, sao cho thích ứng được với mọi loại thời tiết và thích ứng cho não cũng như các cơ quan đạt có hiệu suất hoạt động cao nhất. Hệ thống này có khả năng nhạy cảm và thích ứng với sự biến đổi của môi trường tự nhiên. Bình thường, nhiệt độ cơ thể không thay đổi theo sự thay đổi của môi trường, bởi vì “máy điều hòa” - thông qua trung khu điều tiết nhiệt độ nằm ở não bộ - có thể tự chủ và thi hành nhanh chóng hai chức năng là sản nhiệt và tỏa nhiệt. Khi cơ thể phải đối chọi với những ngày hè nắng như thiêu, sự thay đổi rất nhẹ về nhiệt độ huyết dịch sẽ gây thư giãn cho mạch máu dưới da, xúc tiến cho da tỏa nhiệt trực tiếp ra bên ngoài. Ngược T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 30ph 1g 1g30ph 2g 2g30ph 3g 3g30ph THỜI GIAN N H IỆ T Đ Ộ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 224 lại, vào những ngày mùa đông lạnh giá, kích thích lạnh sẽ tác động vào trung khu điều tiết nhiệt độ, khiến cho mạch máu dưới da co lại, giảm thiểu sự tỏa nhiệt của da, đồng thời làm tăng độ căng cơ sườn, nâng cao độ trao đổi chất, xuất hiện “run cầm cập”, cơ thể tăng cường sản sinh nhiệt lượng. Với cơ chế điều tiết như vậy, nhiệt độ cơ thể của con người luôn được giữ ở mức cố định khoảng 370C..Tuy nhiên khi “máy điều hòa” gặp trục trặc hay hỏng hóc, thân nhiệt có thể bị lên cao hoặc xuống thấp hơn mức này, lập tức có những dấu hiệu bất thường như hoa mắt, chóng mặt, sốt... Khi nhiệt độ cơ thể tụt xuống dưới 310C hoặc lên cao quá 420C thì nguy cơ tử vong là rất cao. Thân nhiệt với những thay đổi của sinh lý: Sự thực nhiệt độ cơ thể không phải là cố định tuyệt đối, mà theo các nhà khoa học, nó thường dao động thay đổi theo hiện tượng sinh lý của mỗi cá thể. Trong một ngày một đêm, thân nhiệt cũng có sự dao động. Vào sáng sớm ở mức thấp nhất, sau đó tăng dần, tới sẩm tối đạt trị số lớn nhất. Nhiệt độ cơ thể vào buổi tối lại giảm dần cho tới sáng hôm sau xuống tới trị số nhỏ nhất. Dao động chênh lệch giữa trị số lớn nhất và trị số nhỏ nhất khoảng 10C.. Các nhà khoa học còn chứng minh được có sự liên quan giữa thân nhiệt với giới tính, tuổi tác, trạng thái, tư tưởng, tình cảm. Theo đó, nhiệt độ cơ thể nữ thường hơi cao hơn nhiệt độ cơ thể nam cùng độ tuổi, biến đổi theo chu kỳ kinh nguyệt. Nhiệt độ cơ thể nữ trong kỳ kinh nguyệt thường thấp hơn lúc bình thường 0,2 – 0,50C.. Sự thay đổi này chủ yếu do sự thay đổi về hoóc môn nữ gây nên. Đối với trẻ em, hệ thống thần kinh trung khu và các tuyến mồ hôi trên da chưa phát triển đầy đủ nên chức năng điều tiết thân nhiệt cũng kém hơn, nhất là đối với các bé đẻ non, nhiệt độ càng dao động lớn. Tuy vậy, khả năng trao đổi chất ở trẻ em khá mạnh nên nhiệt độ cơ thể thường cao hơn người trưởng thành. Ngược lại ở người già, khả năng trao đổi chất diễn ra thấp nên nhiệt độ thường thấp hơn so với người trưởng thành. Trong quá trình gây mê toàn diện, trung tâm điều nhiệt bị ức chế, các quá trình sản sinh nhiệt bị giảm, do đó khả năng điều chỉnh sự thay đổi thân nhiệt rất dễ bị tác động bởi các yếu tố nguy cơ. Theo biểu đồ biểu diễn sự biến đổi thân nhiệt trong quá trình gây mê phẫu thuật. Trong giờ đầu thân nhiệt bệnh nhân giảm dưới 360C, và giảm dần dần trong các giờ tiếp theo, nhiệt độ thấp nhất trong quá trình gây mê phẫu thuật là thời điểm 3 giờ 30 phút. Nghiên cứu của tác giả Negishi và cộng sự(3,5,6,8,10) cho thấy thân nhiệt giảm trong 2 giờ đầu sau gây mê phẫu thuật. Kết quả này phù hợp với sinh lý trong gây mê. Trong điều kiện bình thường, nhiệt lượng cơ thể phân phối không bằng nhau, điều hòa nhiệt bằng cách ổn định trương lực của thành mạch để duy trì sự chênh lệch giữa nhiệt độ trung ương và ngoại biên. Gây mê toàn diện làm giảm ngưỡng điều hòa thân nhiệt bằng trương lực thành mạch do mở các cầu nối tĩnh mạch và dãn mạch. Kết quả dẫn đến hiện tượng tái phân bố nhiệt lượng cơ thể từ trung tâm ra ngoại biên, vì thế thân nhiệt giảm trong giờ đầu gây mê. Ngoài ra, gây mê toàn diện cũng làm mất đi cơ chế sinh nhiệt do run nên làm giảm nhiệt lượng cơ thể đáng kể. Trong quá trình gây mê phẫu thuật,thân nhiệt bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố. Nghiên cứu của chúng tôi đã chứng minh hạ nhiệt độ xảy ra từ phút 45 và có xu hướng hạ tiếp khi thời gian phẫu thuật kéo dài hơn 120 phút và đồng thuận với ý kiến của chúng tôi có Suneerat Kongsayreepong và cộng sự(4), Minh Thư(9). Cùng một đề tài, địa điểm nghiên cứu, tác giả Minh Thư cũng đã nghiên cứu thêm yếu tố nổi bật: thể tích dịch truyền ảnh hưởng đến thân nhiệt bệnh nhân (khi yếu tố này tăng lên, thân nhiệt bệnh nhân giảm xuống). Trong nghiên cứu của chúng tôi do cỡ mẫu chưa đủ lớn nên chưa bọc lộ ra được tính chất này. Biện pháp phòng ngừa Làm ấm dịch truyền, máu (máy sưởi ấm dịch truyền). Tăng nhiệt độ máy sưởi ấm không khí lên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 225 430C. Các biện pháp khác KẾT LUẬN Qua khảo sát về sự thay đổi thân nhiệt của người bệnh trong gây mê phẫu thuật ổ bụng, chúng tôi rút ra được nhận xét: Với điều kiện sử dụng máy sưởi ấm không khí với nhiệt độ cố định 380C trong gây mê phẫu thuật ổ bụng cho thấy, thời gian gây mê phẫu thuật càng dài, thân nhiệt bệnh nhân càng giảm. Vì vậy, nhân viên gây mê cần theo dõi sát thân nhiệt bệnh nhân là điều cần thiết. Cần phải áp dụng những biện pháp, phương hướng đề phòng hạ thân nhiệt một cách tích cực hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Agrawal N, Sewell DA, Griswold ME, Frank SM (2003). “Hypothermia During Head and Neck Surgergy”. The Laryngoscope, 113. 1278 – 1282; 2. Andrzejowski J, Hoyle J, Eapen G, Turnbull D (2008). “Effect of Prewarming on Post-induction Core Temperature and The Incidence of Inadvertent Perioperative Hypothermia in Patients Undergoing General Anaesthesia" British Journal of Anaesthesia, 101 (5), pp. 627 – 631. 3. Frank SM, Shir Y, Raja SN, Fleisher LA, Beattie C (1994). “Core Hypothermia and Skin-Surface Temperature Gradient: Epidura Versus General Anesthesia and the Effects of Age”. Anesthesiology, 80 (3), pp. 623 – 634. 4. Kongsayreepong S, Chibundit C, Chadpaibool J (2003), “Predictor of Core Hypothermia and the Surgical Intensive Care Unit". Anaesthesia and Analgesia. Vol 96, pp 826 – 833. 5. Lenhardt R, Marker E, Goll V, Tschenich H, Kurz A, Sessler DI, Nazt E, Lackner F (1997). “Mild Intraoperative Hypothermia Prolongs Postanesthetic Recovery”. Anesthesiology, 87 (6), pp. 1318 -1323. 6. Negishi C, et al (2003). “Resistive – Heating and Forced – Airwarming Are Comparably Effective”. Anesthesia And Analgesia, 96 (6) pp. 1683 – 1687. 7. Nguyen NT, Fleming NW, Singh A, Lee SJ, Goldman CD and Wolfe BM (2001). “Evaluation of Core temperature During Laparoscopic And Open Gastric bypass”. Obeisity Surgery, 11 (5), pp. 570 -575. 8. Nguyễn Văn Chừng (2011), "Những thuốc thường dùng trong Gây mê và Hồi", Trong Gây Mê Hồi Sức Căn Bản. Nhà xuất bản Y Học, Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 259 – 289. 9. Nguyễn Văn Chừng, Phạm Thị Minh Thư, Lê Văn Long (2011), "Khảo Sát Tỷ Lệ Hạ Thân Nhiệt Và Các Yếu Tố Nguy Cơ Trong Gây Mê Phẫu Thuật Ổ Bụng", Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, Tập 15 (1) tr. 327 – 331. 10. Phạm Đình Lựu (2004), “Thân Nhiệt” Sinh Lý Học Y Khoa, tập 1, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Nhà xuất bản Y Học, chi nhánh TP. Hồ Chí Minh, tr 153 – 162. Ngày nhận bài báo: 24/10/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 20/02/2014