Khảo sát tổn thương tim mạch trên bệnh nhân kawasaki giai đoạn cấp

KHẢO SÁT TỔN THƯƠNG TIM MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN KAWASAKI GIAI ĐOẠN CẤP TÓM TẮT Mục tiêu: mô tả đặc điểm tổn thương tim mạch trên bệnh nhân Kawasaki giai đoạn cấp. Đặt vấn đề: Kawasaki là bệnh lí viêm mạch máu cấp tính, trong đó có những tổn thương trên hệ tim mạch là nguyên nhân gây tử vong như viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc và mạch vành. Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện để xác định đặc điểm và tần suất các tổn thương tim mạch trong bệnh Kawasaki giai đoạn cấp. Phương pháp: thiết kế nghiên cứu cắt ngang phân tích. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên những bệnh nhân được chẩn đoán Kawasaki theo tiêu chuẩn của CDC và được nhập viện vào bệnh viện Nhi Đồng 1 trong giai đoạn cấp. Đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị sẽ được mô tả chi tiết. Chúng tôi chia những bệnh nhân nghiên cứu thành 2 nhóm, nhóm có tổn thương tim và nhóm không tổn thương tim, sau đó tìm những yếu tố có liên quan đến tổn thương tim. Kết quả: có 73 trường hợp Kawasaki nghiên cứu, trong đó có 41 trường hợp (56,2%) có tổn thương tim. Các tổn thương gồm dãn mạch vành (26%), rối loạn nhịp (20,5%), nhịp nhanh (19,8%), giảm phân suát tống máu (15%), hở van tim (8,2%), tim to (4,1%), tràn dịch màng tim (4,1%), ST-T chênh (2,7%), suy tim (2,7%), sốc tim (1,3%), điện thế thấp trên ECG (1,3%). Những trẻ trên 12 tháng tuổi, sống ở các tỉnh, có xét nghiệm CRP và tiểu cầu tăng cao, được chẩn đoán sau 7 ngày, được điều trị sau 9 ngày của bệnh là những yếu tố có liên quan đến tổn thương tim mạch (p < 0,05). Với giá trị CRP > 108 mg/L có khả năng tiên đoán tổn thương tim là 73%. Kết luận: hơn 50% bệnh nhân Kawasaki giai đoạn cấp có tổn thương tim. Chúng ta nên chú ý đến những trẻ bệnh Kawasaki trên 12 tháng tuổi, sống ở các tỉnh, có xét nghiệm CRP và tiểu cầu tăng cao, được chẩn đoán sau 7 ngày, được điều trị sau 9 ngày của bệnh là những yếu tố có liên quan đến tổn thương tim mạch. ABSTRACT INVESTIGATION CARDIOVASCULAR MANIFESTATIONS IN ACUTE PHASE OF KAWASAKI’S DISEASE Nguyen Thi Mai Lan, Vu Minh Phuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 128 - 133 Objective: To describe cardiovascular manifestations in acute phase of kawasaki disease. Background: Kawasaki’s disease (KD) is a vasculitis disease. It can result to fatal cardiovascular leisons, such as pericarditis, myocarditis, endocarditis and coronary arteritis. This study is done to determine the frequency of cardiovascular manifestations in acute phase (first 6 weeks) of Kawasaki’s disease. Methods: this is cross-sectional study. Patiens were diagnosed Kawasaki’s disease based on CDC’s criteria and admitted to Children’s Hospital 1 in acute phase of disease. Epidemic, clinical, subclinical and therapeutic data were carefully collected. Patients were divided into two groups, with or without cardiovascular manifestations, and then factors relating to cardiac problems were found. Results: there were 73 cases of Kawasaki’s disease in which 41 cases (56.2%) have cardiac leisions. They were composed of coronary aneurysm (26%), arrhythmias (20.5%), tachycardia (19.8%), low ejection fraction (15%), valvar regurgitation (8.2%), cardiomegaly (4.1%), pericardial effusion (4.1%), ST-T change (2.7%), cardiac failure (2.7%), cardiogenic shock (1.3%), low- voltage on ECG (1.3%). Children older than 12 months, living in provinces, having very high CRP (≥ 130mg/l) and platelet (≥ 350,000/mm3), diagnosed KD later than 7th day and given  globulin later than 9th day of disease were factors relating to the cardiac leision (p < 0,05). Conclusion: more than 50% of patients with Kawasaki’s disease had cardiovascular manifistations in acute phase. Children older than 12 months of age, living in provinces, having very high CRP and platelet, diagnosed Kawasaki’s disease after 7th day and given  globulin after 9th day of disease are factors relating to the cardiac lesion TỔNG QUAN Bệnh Kawasaki là bệnh sốt, viêm mạch máu cấp tính ở trẻ em, trước đây được biết dưới dạng hội chứng da, niêm, hạch, hoặc viêm đa động mạch nút ở trẻ nhũ nhi. Bệnh được mô tả lần đầu tiên bởi bác sĩ Tomisaku Kawasaki vào năm 1961. Ông phát hiện lần đầu tiên là một trường hợp sốt kèm phát ban ở bé 4 tuổi, tại bệnh viện Red Cross, Tokyo, Nhật Bản năm 1961. Trong 6 năm tiếp theo ông đã phát hiện 50 trường hợp tương tự và báo cáo lần đầu tiên tại Nhật Bản vào năm 1967, tại Anh vào năm 1974(Error! Reference source not found.). Tần xuất mắc bệnh ở người Châu Á cao gấp 5-10 lần người da trắng (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Bệnh thường xảy ra ở trẻ dưới 5 tuổi khoảng 80% trường hợp, đỉnh cao ở trẻ < 2 tuổi, nam nhiều gấp 1,5 lần nữ. Bệnh có thể khởi phát từ một tháng tuổi, cao nhất là một tuổi, hiếm gặp ở trẻ trên 10 tuổi. Bệnh xảy ra không theo mùa rõ rệt, tăng nhẹ vào mùa đông-xuân. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh vẫn chưa được biết rõ. Dấu ấn miễn dịch CD4 trên tế bào T, tiểu cầu tăng cao, yếu tố tăng trưởng tế bào nội bì mạch máu, hóa chất, yếu tố hoạt hoá của bạch cầu đơn nhân, yếu tố hoại tử u và những interleukine đóng vai trò quan trọng trong quá trình viêm mạch máu trong bệnh Kawasaki. Ngày nay, người ta nhận thấy có vai trò của yếu tố nhiễm trùng trong đó có Epstein Barr Virus(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Bệnh gây tổn thương chủ yếu là các mạch máu trung bình và nhỏ, trong đó quan trọng nhất là tổn thương động mạch vành(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hiệp Hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và trung tâm nghiên cứu bệnh Kawasaki Nhật Bản (CDC)(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.), Thể điển hình - Sốt ít nhất 5 ngày. - Và có ít nhất 4 trong 5 triệu chứng sau: + Viêm kết mạc mắt 2 bên không tạo mủ. + Thay đổi niêm mạc hầu họng: họng đỏ, môi đỏ, khô nứt và lưỡi dâu. + Thay đổi ở đầu chi: phù và hoặc bong da quanh móng, bong da ở tay và chân. + Hồng ban đa dạng, không tạo bóng nước, chủ yếu ở thân mình. + Viêm hạch lympho ở cổ điển hình. * Không nghĩ bệnh khác phù hợp với triệu chứng lâm sàng trên. Thể không điển hình: - Sốt ít nhất 5 ngày. - Và có 3 trong 5 triệu chứng kể trên. - Kèm dãn mạch vành trên siêu âm tim. Biến chứng tim mạch có thể là sốc tim, suy tim, hở van tim chiếm tỉ lệ 1%, viêm cơ tim chiếm khoảng 50 - 70%, nhịp tim nhanh, tiếng ngựa phi và giảm chức năng tim chiếm khoảng 50%, viêm màng ngoài tim khoảng 30%, rối loạn nhịp tim, thay đổi trên điện tim như PR, QT dài, sóng Q bất thường, thay đổi ST-T, điện thế thấp… và quan trọng nhất là dãn động mạch vành chiếm tỉ lệ 15-25% trường hợp. Đây là nguyên nhân quan trọng gây đột tử ở trẻ bị bệnh Kawasaki(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về tỉ lệ các tổn thương tim trong bệnh Kawasaki. Tại Việt Nam đã có những nghiên cứu về tổn thương mạch vành trong bệnh Kawasaki nhưng chưa có nghiên cứu nào về tỉ lệ của các tổn thương tim khác trong giai đoạn cấp của bệnh. Tuy các biến chứng tim mạch này không nguy hiểm như biến chứng dãn mạch vành nhưng vẫn có thể ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân và cần phải điều trị kịp thời. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu về vấn đề này với mong muốn giúp các nhà lâm sàng chú ý đến các bệnh cảnh khác nhau trong giai đoạn cấp của bệnh để việc điều trị và theo dõi được tốt hơn. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ từng loại tổn thương tim ở bệnh nhân Kawasaki giai đoạn cấp và đặc điểm của chúng. Tìm mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ, cận lâm sàng và điều trị với tổn thương tim trong giai đoạn cấp của bệnh Kawasaki. Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang phân tích. Đối tượng nghiên cứu Dân số nghiên cứu Tất cả những bệnh nhi từ 0-15 tuổi nhập viện Nhi Đồng 1 từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 1 năm 2006 được chẩn đoán là bệnh Kawasaki theo tiêu chuẩn của Hiệp Hội tim mạch Hoa Kỳ và trung tâm nghiên cứu bệnh Kawasaki Nhật Bản năm 1993 và APP (2004). Cỡ mẫu Cỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng tỉ lệ của một dân số: Z21-/2. P (1-P) N = d2 Với: Z là trị số phân phối chuẩn là 1,96 (với  là 0,05)  là xác xuất sai lầm loại 1 là 0,05 P là trị số mong muốn của tỉ lệ 50% (tỉ lệ ước lượng cho cỡ mẫu lớn nhất) d là độ chính xác hay sai số cho phép là 12%.  Áp dụng công thức trên ta tính được cỡ mẫu là 67 bệnh nhân. Tiêu chí chọn bệnh - chọn vào tất cả những trường hợp thoả tiêu chí chẩn đoán Kawasaki của Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ và thời gian bệnh dưới 6 tuần. - loại ra những bệnh nhân không đồng ý nghiên cứu hoặc những bệnh nhân không được làm đủ xét nghiệm sẽ loại ra khỏi lô nghiên cứu. Xử lí và phân tích dữ liệu Xử lí số liệu bằng phần mềm SPSS 13.0. Thống kê mô tả + Tính tần suất, tỉ lệ phần trăm. + Tính trung bình và phương sai. Thống kê phân tích + So sánh 2 tỉ lệ bằng phép kiểm 2 và Fisher. + So sánh 2 trung bình bằng phép kiểm Anova, t test. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc diểm của dân số nghiên cứu Trong 73 trường hợp Kawasaki nghiên cứu có tỉ lệ nam:nữ = 1,5:1. Tuổi trung bình là 19,7  20,4 tháng, nhỏ nhất là 3 tháng và tuổi lớn nhất là 10 tuổi. Nhóm tuổi 5 tuổi là 4%. Phân bố về nơi cư ngụ giữa các tỉnh và thành phố Hồ Chí Minh với tỉ lệ 1:1. Thời điểm chẩn đoán xác định: trung bình ở ngày bệnh thứ 6,9  2,8 ngày (5- 21 ngày) Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị  globulin lần đầu là 93%, ngày điều trị bệnh trung bình là 8,5  2,7 ngày (5- 23 ngày). Tỉ lệ đáp ứng điều trị  globulin lần đầu là 93%. Có 56,2% có biểu hiện tổn thương tim mạch, ngày bệnh phát hiện trung bình 8  3,14 ngày (4-20 ngày) với các đặc điểm sau: Tổn thương động mạch vành 26% trong giai đoạn cấp của bệnh nhân Kawasaki đã được điều trị -globulin hoặc không điều trị -globulin do bệnh tự thuyên giảm trước khi điều trị. Ngày bệnh phát hiện dãn động mạch vành trung bình là 8,1  2,9 ngày. Dãn động mạch vành trái là thường gặp nhất (26%), sau đó là dãn động mạch vành phải (16,4%), dãn nhánh động mạch vành mũ (2,7%) và nhánh xuống trái trước (1,4%). Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số các trường hợp dãn động mạch vành mức độ nhẹ, tại thời điểm nhập viện chiếm 84,2%, ngày thứ 14 của bệnh chiếm 72,2% và tại thời điểm 6 tuần của bệnh chiếm 71,4%. Tỉ lệ hồi phục sau 6 tuần theo dõi là 9 trong 19 trường hợp (47,36%) tương tự như y văn. Giảm phân suất tống máu 15% các trường hợp bệnh Kawasaki theo dõi trên siêu âm tim, ngày trung bình phát hiện giảm EF là 5,8  1,25 ngày (ngày bệnh thứ 5-8). Mức độ giảm EF thường nhẹ với giá trị EF giảm khoảng 45-59%, hồi phục 10 trong 11 trường hợp (90,9%) sau 6 tuần theo dõi. Hở van tim 8,2%, ngày bệnh trung bình phát hiện hở van tim là 12,4  5 ngày. Trong đó 5 trong 6 trường hợp (83,3%) là hở van 2 lá, 1 trong 6 trường hợp (16,7%) hở van 3 lá (đi kèm với hở van 2 lá) và 2 trong 6 trường hợp (33,4%) là hở van động mạch chủ. Mức độ hở van từ 1/4 đến 4/4, tỉ lệ hồi phục của hở van tim là 50% sau 6 tuần theo dõi. Viêm màng ngoài tim hay tràn dịch màng ngoài tim chiếm tỉ lệ 4,1%. Cả ba trường hợp đều là tràn dịch màng ngoài tim lượng ít, hồi phục hoàn toàn sau 6 tuần. Rối loạn nhịp tim 20,5%, thời điểm phát hiện rối loạn nhịp trung bình ở ngày bệnh 8,9  4,4. Trong số những bệnh nhân có rối loạn nhịp, 100% bệnh nhân có block nhĩ thất độ I và 11,8% bệnh nhân có block nhánh phải không hoàn toàn. Tỉ lệ rối loạn nhịp tim hồi phục sau 6 tuần là 47%, không có trường hợp nào tăng độ nặng của rối loạn nhịp. Nhịp nhanh xoang 19,8%, ngày bệnh phát hiện trung bình 8,5  4,8 ngày. Hồi phục hoàn toàn sau 6 tuần. Thay đổi ST-T trên điện tim chiếm tỉ lệ 2,7%. Điện thế thấp chiếm tỉ lệ 1,3%. Tim to chiếm tỉ lệ 4,1%, một trong số ba trường hợp tim to hồi phục ở thời điểm 6 tuần, hai trong số ba trường hợp tim to kết hợp với suy tim trên lâm sàng. Suy tim chiếm tỉ lệ 2,7%, một trường hợp hồi phục sau 6 tuần và một trường hợp sốc tim sau đó suy tim kéo dài sau 6 tuần. Liên quan giữa tổn thương tim mạch và các yếu tố dịch tễ, cận lâm sàng và điều trị Qua phân tích đơn biến các yếu tố dịch tễ học như tuổi, giới tính, vùng địa dư, giá trị BMI; các yếu tố cận lâm sàng như bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính, dung tích hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố, tiểu cầu, tốc độ lắng máu, CRP, natri máu, kali máu, transaminase máu, albumin máu, điện di đạm máu, creatinin kinase, troponin I, huyết thanh chẩn đoán Epstein Barr Virus và các yếu tố có liên quan đến điều trị như ngày chẩn đoán, ngày điều trị, điều trị -globulin và nhận thấy có những yếu tố liên quan đến tổn thương tim trong giai đoạn cấp của bệnh Kawasaki là tuổi, địa chỉ, CRP, tiểu cầu, ngày chẩn đoán, ngày điều trị. Tuổi trung bình của nhóm có tổn thương tim là 24,3  25,4 tháng cao hơn nhóm không tổn thương tim 13,8  8,7 tháng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Điều này chứng tỏ rằng nhóm bệnh nhân có tổn thương tim lớn tuổi hơn nhóm bệnh nhân không có tổn thương tim. Về nơi cư ngụ, bệnh nhân ở tỉnh (27 trong 41 bệnh nhân có tổn thương tim chiếm 65,6% và 10 trong 32 bệnh nhân không tổn thương tim chiếm 31,2%) có tỉ lệ tổn thương tim cao hơn bệnh nhân ở thành phố Hồ Chí Minh (14 trong 41 bệnh nhân có tổn thương tim chiếm 34,1% và 22 trong 32 bệnh nhân không tổn thương tim chiếm 68,8%) có ý nghĩa thống kê với mức p < 0,005 và OR 4,24 (khoảng tin cậy 95% là 1,6 -11,4). Nghĩa là bệnh nhân ở tỉnh có nguy cơ tổn thương tim nhiều hơn bệnh nhân ở thành phố. Điều này có thể lý giải là do bệnh nhân ở tỉnh thường được chẩn đoán và điều trị muộn hơn do nhập viện tại địa phương vài ngày trước khi được chuyển đến bệnh viện Nhi Đồng 1, mà chẩn đoán và điều trị muộn có liên quan đến tổn thương tim. Trong quá trình nghiên cứu, nhóm bệnh nhân có tổn thương tim được chẩn đoán trung bình ở ngày thứ 7,7  3,4 của bệnh, muộn hơn so với nhóm không có tổn thương tim với ngày chẩn đoán trung bình 5,9  1,2 ngày khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,005. Nhóm bệnh nhân có tổn thương tim có thời gian điều trị trung bình ở ngày thứ 9,25  3,3 của bệnh muộn hơn so với nhóm không tổn thương tim ở ngày bệnh thứ 7,1  1, có ý nghĩa thống kê so với p < 0,005. Khi phân nhóm tiểu cầu ≥ 350.000 /mm3 là yếu tố nguy cơ tổn thương tim với OR = 2,6 (khoảng tin cậy 95% là 1-6,7), p = 0,047. Khác với tiêu chuẩn Harada tiểu cầu ≤ 350.000 là yếu tố nguy cơ tổn thương mạch vành, nghiên cứu của chúng tôi tiểu cầu > 350.000 /mm3 có liên quan đến tổn thương tim chung. Điều này có thể lí giải vì tổn thương tim mạch chủ yếu là do quá trình viêm, mà tiểu cầu tăng là một trong những biểu hiện của đáp ứng viêm trong bệnh Kawasaki. Nồng độ CRP trung bình ở nhóm có tổn thương tim là 130,3  86,3 mg/L cao hơn nhóm không tổn thương tim là 83,4  54,5 mg/L có ý nghĩ thống kê với p = 0,005. Vẽ đường cong ROC của CRP trong tổn thương tim, diện tích dưới đường cong là 0,68; với giá trị CRP ở điểm cắt 107,6 mg/L giá trị tiên đoán dương đối với tổn thương tim là 73,3 %. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu “ khảo sát tổn thương tim mạch trên bệnh nhân Kawasaki giai đoạn cấp” thực hiện trên 73 bệnh nhân từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 1 năm 2006, chúng tôi xin đưa ra một số kết luận như sau: 1. Có 56,2% trường hợp bệnh Kawasaki giai đoạn cấp có tổn thương tim mạch. 2. Các loại tổn thương tim mạch trên bệnh nhân Kawasaki giai đoạn cấp bao gồm: suy tim 2,7%, sốc tim 1,3%, tim to 4,1%, nhịp nhanh xoang 19,8%, rối loạn nhịp 20,5% (block nhĩ thất độ 1 chiếm 20,5%, block nhánh phải không hoàn toàn 1,3%), thay đổi ST-T 2,7%, điện thế thấp 1,3%, tràn dịch màng tim 4,1%, giảm phân suất tống máu 15%, hở van tim (van 2 lá, van 3 lá, van động mạch chủ) 8,2% và dãn mạch vành 26%. 3. Các yếu tố có liên quan đến tổn thương tim mạch nói chung trong giai đoạn cấp của bệnh Kawasaki là: tuổi lớn hơn 12 tháng, cư ngụ tại các tỉnh, thời điểm chẩn đoán sau 7 ngày của bệnh, thời điểm bắt đầu điều trị -globulin sau 9 ngày, CRP và tiểu cầu tăng rất cao. Đối với bệnh nhân Kawasaki có xét nghiệm CRP > 108 mg/L thì giá trị tiên đoán dương của xét nghiệm là 73%. 4. Không có sự liên quan giữa tổn thương tim và phơi nhiễm Epstein Barr Virus.