Khảo sát tình hình sử dụng thuốc huyết áp trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Đồng Nai trong tháng 3/2014

1 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC HUYẾT ÁP TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG NAI TRONG THÁNG 3/2014 Nguyễn Hoài Thanh Tâm, Lê Mỹ Kim, Nguyễn Thị Thu Hiền, Nguyễn Văn Phi TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tăng huyết áp là bệnh có ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và tuổi thọ cộng đồng, đóng vai trò bệnh căn chính trong tổn thương cơ quan đích. Việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp đảm bảo hợp lý an toàn hiệu quả luôn là một vấn đề cần quan tâm của ngành y tế. Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc huyết áp trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai trong tháng 3/2014. Kết quả và bàn luận: Bệnh nhân nữ chiếm đa số với 62%. Độ tuổi mắc bệnh ở cả 2 giới là trên 50 tuổi, với tần suất mắc các bệnh kèm theo tương đối cao. Đa số được chỉ định phối hợp thuốc (86.2%). Trong đó, sử dụng kết hợp trên 3 nhóm thuốc chiếm tỷ lệ cao 54.7%, ức chế men chuyển + chẹn Calci là phối hợp thường gặp nhất. Ức chế men chuyển cũng là thuốc được chỉ định nhiều nhất trong phác đồ đơn trị liệu. 37% trường hợp gặp tương tác thuốc bất lợi. Nguy hiểm nhất là phối hợp UCMC + Kali Clorid và UCMC + Spironolacton, gây tăng kali máu. Phổ biến nhất là tương tác giữa thuốc chẹn Beta và chẹn Calci (31.9%), làm tăng tác dụng hạ huyết áp. ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) là bệnh mãn tính có ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và tuổi thọ cộng đồng, đóng vai trò bệnh căn chính trong tổn thương các cơ quan đích. Do đó, điều trị THA hiệu quả sẽ có tác dụng lớn trong việc làm giảm tỉ lệ tử vong và các biến chứng của THA. Thời gian qua, có một số lượng lớn bệnh nhân mắc bệnh THA đến khám và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai. Năm 2013, theo số liệu thống kê có khoảng gần 73000 lượt. Như vậy, vấn đề lựa chọn thuốc điều trị THA như thế nào để đảm bảo hợp lý an toàn hiệu quả luôn là một thách thức không nhỏ đối với ngành y tế nói chung và Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai nói riêng. Nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân THA, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc huyết áp của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai trong tháng 3/2014” với mục tiêu: - Tổng quan tình hình sử dụng thuốc huyết áp cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện trong tháng 3/2014. - Đánh giá tỉ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị. - Khảo sát tương tác giữa các thuốc được chỉ định phối hợp. 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đơn thuốc của các bệnh nhân điều trị bệnh THA ngoại trú (có BHYT) tại Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai trong tháng 3/2014. Tiêu chuẩn chọn mẫu Toàn bộ đơn thuốc của bệnh nhân THA điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Đồng Nai trong tháng 3/2014: 9819 đơn thuốc. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang. Các bước tiến hành: - Khảo sát các thông tin về sử dụng thuốc gồm:  Họ tên bệnh nhân, năm sinh, giới tính  Bệnh kèm theo  Chỉ định dùng thuốc (thuốc, liều dùng, số lần, tổng số ngày)  Ghi chú (ghi nhận ADR, tiền sử bệnh nhân, lời khuyên của bác sĩ) - Mô tả tình hình kê đơn thuốc huyết áp ngoại trú. - Thống kê các phối hợp giữa các nhóm thuốc trong điều trị huyết áp. - Phân tích tương tác thuốc. - Dựa trên kết quả thu được đưa ra một số nhận xét, đánh giá và đề xuất nhằm sử dụng thuốc điều trị huyết áp cho bệnh nhân ngoại trú hợp lý, an toàn và hiệu quả. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Các đặc điểm về mẫu nghiên cứu Đặc điểm về tuổi và giới tính Bảng 1: Phân bố theo tuổi và giới tính Giới tính Nam Nữ Tổng Tuổi n % n % n % ≤ 30t 11 0.11 2 0.02 13 0.13 31 - 50 357 3.64 551 5.61 908 9.25 51 - 60 1134 11.55 1928 19.63 3062 31.19 61 - 70 1115 11.35 1760 17.92 2875 29.28 71 - 80 743 7.57 1276 12.99 2019 20.56 > 80 399 4.06 543 5.53 942 9.60 Tổng 3759 38.28 6060 61.72 9819 100 3 Tổng số bệnh nhân khảo sát: 9819. Trong đó, số bệnh nhân nữ chiếm gần 62%, gấp khoảng 1.5 lần số bệnh nhân nam. Phần lớn bệnh nhân THA ở độ tuổi trên 50, chiếm hơn 90% tổng số bệnh nhân khảo sát. Trong đó, độ tuổi từ 51 - 70 chiếm tỉ lệ cao ở cả 2 giới. Đáng chú ý là độ tuổi trên 60 tuổi mới là yếu tố nguy cơ của bệnh THA theo khuyến cáo của các tổ chức y tế thế giới, tuy nhiên bệnh nhân ở độ tuổi từ 51 - 60 chiếm tỷ lệ khá cao trong mẫu khảo sát (gần bằng tỷ lệ bệnh nhân độ tuổi 61 - 70). Bệnh nhân dưới 30 tuổi chỉ chiếm 0.13%. Yếu tố nguy cơ kèm theo Khảo sát cho thấy bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ kèm theo được biểu thị dưới biểu đồ sau: Biểu đồ 1: Các yếu tố nguy cơ kèm theo Nhận xét: yếu tố trên 60 tuổi là nguy cơ dẫn đến THA nhiều nhất (59%), tiếp đến là yếu tố bệnh rối loạn lipid (23%), thấp nhất là yếu tố nguy cơ bệnh đái tháo đường (12%). Bảng 2: Các bệnh lý kèm theo Bệnh Số trường hợp Tỷ lệ % Bệnh thuộc yếu tố nguy cơ Đái tháo đường 1193 12.1 Rối loạn lipid 2220 22.6 Bệnh tổn thương cơ quan đích Tim (3231 trường hợp) Suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim 2068 21.06 Đau thắt ngực 36 0.37 Thiếu máu cơ tim 1045 10.64 Loạn nhịp 82 0.84 Não Thiếu máu não, xuất huyết não, di chứng tai biến mạch máu não 206 2.09 Thận Suy thận 203 2.06 THA thường đi kèm với các bệnh lý về tim mạch, chiếm 46%. Trong đó suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ và nhồi máu cơ tim là bệnh tổn thương cơ quan đích hay gặp nhất chiếm 21.06%, thiếu máu cơ tim chiếm 10.64%. 59%12% 23% 6% >60t Đái tháo đường Rối loạn lipid Khác 4 Các bệnh lý về não (thiếu máu não, xuất huyết não, di chứng tai biến mạch máu não) và bệnh thận đều chiếm tỉ lệ thấp (chỉ khoảng 2%). Các bệnh thuộc yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp như bệnh rối loạn lipid chiếm 22.6 % và bệnh đái tháo đường chiếm 12.1 %. Lựa chọn phác đồ điều trị THA Bảng 3: Sử dụng phác đồ điều trị THA Phác đồ Số trường hợp Tỷ lệ % Đơn trị liệu 1352 13.8 Đa trị liệu 8467 86.2 Tổng 9819 100 Phác đồ đa trị liệu chiếm 86%. Điều này cho thấy tình trạng bệnh huyết áp diễn biến phức tạp và phối hợp thuốc giúp kiểm soát huyết áp tốt hơn. Sử dụng thuốc trong phác đồ đơn trị liệu Bảng 4: Các nhóm thuốc được sử dụng trong phác đồ đơn trị liệu Thuốc Số trường hợp Tỷ lệ % Chẹn Calci 251 18,57 Chẹn Beta 32 2,37 Ức chế men chuyển (UCMC) 657 48,59 Chẹn thụ thể Angiotensin (UCTT) 265 19,6 Lợi tiểu 46 3,4 Thuốc phối hợp 101 7,47 Tổng 1352 100 Trong phác đồ đơn trị liệu, nhóm UCMC được sử dụng với tỉ lệ cao nhất khoảng 49%, kế tiếp là nhóm UCTT và chẹn kênh Calci (chiếm khoảng 20%). Thuốc UCMC, UCTT và chẹn kênh Calci cũng là thuốc được sử dụng hàng đầu trong các phác đồ đơn trị liệu theo các tổ chức thế giới về bệnh tăng huyết áp như JNC, ASH/ISH, AHA/ACC/CDC, NICE/BHS. Thêm vào đó, nhóm thuốc UCMC có tác dụng tốt ở bệnh nhân THA có kèm phì đại thất trái, đái tháo đường, suy thận, rối loạn lipid máu, đều là những bệnh đi kèm có tần suất lớn trong mẫu nghiên cứu. Nhóm thuốc phối hợp mang lại tiện lợi cho bệnh nhân trong vấn đề sử dụng thuốc cũng được lựa chọn với tỉ lệ 7.47%. Chỉ có 3.4% bệnh nhân được chỉ định thuốc lợi tiểu như một liệu pháp đơn trị liệu mặc dù tỉ lệ bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm đến trên 80%. Chẹn Beta cũng không phải là phác đồ đơn trị liệu được khuyến cáo mà thường được sử dụng như một thuốc kết hợp. 5 Bảng 5: Các kiểu phối hợp thuốc hạ huyết áp Thuốc Số trường hợp Tỷ lệ % 2 thuốc Chẹn Beta + UCMC 475 5.6 Chẹn Beta + UCTT 777 9.1 UCMC + Chẹn Calci 1280 15.1 UCMC + LT 86 1 UCTT + LT 343 4 UCTT + Chẹn Calci 777 9.2 3 thuốc Chẹn B + UCTT + LT 302 3.6 Chẹn B + UCMC + LT 373 4.4 Chẹn B + UCTT + Chẹn Calci 1166 13.8 Chẹn B + UCMC + Chẹn Calci 691 8.2 Chẹn B + Chẹn Calci + LT 55 0.6 UCMC + Chẹn Calci + LT 173 2 UCTT + Chẹn Calci + LT 216 2.6 UCTT + Chẹn Calci + LT 633 7.5 4 thuốc Chẹn B + UCTT + Chẹn Calci + LT 675 5.6 Chẹn B + UCMC + Chẹn Calci + LT 545 6.4 Tổng 8467 100 Có 44 % bệnh nhân sử dụng phối hợp 2 thuốc. Trong đó, được sử dụng nhiều nhất là phác đồ gồm có UCMC kết hợp với chẹn calci, chiếm tỉ lệ 15.1%. Phối hợp 3 thuốc chiếm tỷ lệ 42.7 % trong mẫu nghiên cứu. Trong đó 3 kiểu phối hợp UCTT + Chẹn Calci, UCTT + Chẹn Calci + Lợi tiểu, UCMC + Chẹn B + Chẹn Calci, thường được sử dụng với tỉ lệ 13.8 %, 10.1 % và 8.2 %. Các kiểu phối hợp còn lại chiếm tỉ lệ nhỏ. Có khoảng 12% bệnh nhân cần phải sử dụng kết hợp cả 4 nhóm thuốc. Nhìn chung sự phối hợp thuốc phù hợp với khuyến cáo của các tổ chức thế giới về bệnh tăng huyết áp. Vấn đề sử dụng các nhóm thuốc trong mẫu nghiên cứu Bảng 6: Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị THA Nhóm thuốc Hoạt chất Biệt dược Hàm lượng Tỷ lệ sử dụng (%) Lợi tiểu (24.22%) Furosemid Furosemid 40mg 40mg 4.73 Hydroclorothiazid Vazortan-H 12,5mg 11.99 Euvaltan plus 12,5mg Indapamid Rofba 1,25mg 3.9 Spironolacton Spinolac 50mg 3.6 Chẹn Calci (69.3%) Felodipin Felodipin Stada 5mg 30.0 Amlodipin Lordivas 5mg 37.12 Nifedipin Adalat LA 30mg 2.1 6 Ức chế men chuyển (50.38%) Peridopril Coversyl 5mg 43.63 Rofba 4mg Imidapril Idatril 5 5mg 6.25 Lisinopril Listril 10 10mg 0.5 Ức chế thụ thể Angiotensin (37.31%) Valsartan Euvaltan plus 80mg 11.62 Ibersartan Delsartan 150 150mg 8.62 Telmisartan Lowlip 40 40mg 16.7 Losartan Vazortan-H 50mg 0.37 Chẹn Beta (61.65%) Metoprolol Betaloc Zok 50mg 15.62 Bisoprolol Cardicomekophar 5mg 22.5 Atenolol Atenolol 50mg 50mg 0.18 Nebivolol Nebivolol Satda 5mg 22.4 Carvedilol Carvas 6.25mg 0.95 Chẹn Calci là nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất. Trong đó, Amlodipin là thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong nhóm thuốc chẹn calci (37.12%). Kế đó là Felodipin chiếm tỉ lệ 30%. Nifedipin là thuốc hạ áp nhanh và mạnh nên thường được chỉ định cho bệnh nhân THA giai đoạn III, trong mẫu nghiên cứu Nifedipin được dùng không phổ biến (chiếm tỷ lệ 2.1%). Trong mẫu nghiên cứu sử dụng 5 thuốc thuộc nhóm chẹn Beta. Trong đó có 3 thuốc chẹn Beta chọn lọc trên tim có hoạt tính giao cảm nội tại (Metoprolol, Bisoprolol, Atenolol), 2 thuốc chẹn cả Beta và Alpha (Nebivolol, Carvedilol). Các thuốc này dung nạp tốt, có thể dùng đơn độc hay phối hợp với các thuốc hạ áp khác, đặc biệt trong điều trị suy tim. Nhóm thuốc UCMC chiếm tỷ lệ 50%, được chỉ định rộng rãi cho các trường hợp THA có các bệnh kèm theo như phì đại thất trái, đái tháo đường, rối loạn lipid, suy tim, suy thận Trong nhóm, Peridopril được sử dụng nhiều nhất với 43.63 %. Thuốc được dùng đơn độc hoặc kết hợp với thuốc hạ áp khác, trong đó phối hợp với chẹn Calci là phối hợp phổ biến nhất. Nhóm UCMC ít tác dụng phụ so với các nhóm khác, tuy nhiên lại gây ho khan nhất là dạng tác dụng kéo dài. Chẹn thụ thể Angitotensin là nhóm thuốc mới, giá thành cao nhưng được sử dụng khá nhiều với tỷ lệ 37.31%. Trong đó thuốc Telmisartan được sử dụng nhiều nhất (16.7%), Irbesartan ít được chỉ định (0.37%), Valsartan và Lorsartan được chỉ định phối hợp với các thuốc hạ áp khác. Tỷ lệ sử dụng thuốc lợi tiểu trong mẫu nghiên cứu tương đối ít (24.22%), trong đó đa phần là thuốc dạng phối hợp với UCTT (khoảng 12 %). Các tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu Bảng 7: Tương tác trong phối hợp thuốc điều trị THA Mức độ tương tác Kiểu phối hợp Tần suất Mức độ 4: Nguy hiểm, gây tăng kali UCMC + Kali Clorid 12 Mức độ 3: Cân nhắc nguy cơ/lợi ích, có thể gây tăng kali nghiêm trọng UCMC + Spironolacton 130 7 Mức độ 2: Cần thận trọng, tăng tác dụng hạ huyết áp, có thể gây nhịp tim nhanh phản xạ Chẹn Beta + Chẹn Calci nhóm dihydropyridin 3132 Mức độ 2: Cần thận trọng, gây tăng độc tính digoxin Furosemid/ Indapamid/ Hydroclorothiazid + Digoxin 149 Mức độ 2: Cần thận trọng, tăng tác dụng của insulin, che lấp triệu chứng hạ glucose máu Chẹn Beta + Insulin 66 Mức độ 2: Cần thận trọng, tăng tác dụng của insulin, che lấp triệu chứng hạ glucose máu UCMC + Insulin 88 Mức độ 2: Cần thận trọng, giảm nhẹ tác dụng tăng lực co cơ tim của Digoxin Spironolacton + Digoxin 71 Mức độ 2: Cần thận trọng, giảm tác dụng của clopidogrel Clopidogrel + PPIs 113 Mức độ 1: Cần theo dõi, nồng độ Digoxin có thể tăng hoặc giảm UCMC + Digoxin 62 Mức độ 1: Cần theo dõi, tương tác làm giảm tác dụng chống tăng huyết áp UCMC + NSAIDs 10 Tổng 3667 Có 3667 trường hợp gặp tương tác bất lợi trong mẫu nghiên cứu, chiếm tỉ lệ 37.35%. Trong đó có 142 tương tác nguy hiểm, cần theo dõi thận trọng nồng độ Kali máu. Phổ biến nhất là tương tác giữa thuốc chẹn Beta và chẹn Calci, chiếm tỉ lệ 31.9%. Phối hợp này làm tăng tác dụng hạ huyết áp, ngoài ra có thể gây tăng nguy cơ cơn đau thắt ngực, suy tim sung huyết và loạn nhịp tim đặc biệt ở bệnh nhân có chức năng tim giảm. Các phối hợp giữa thuốc lợi tiểu hoặc UCMC với Digoxin có thể làm tăng độc tính của Digoxin. Trong mẫu nghiên cứu có khoảng 2% trường hợp gặp tương tác loại này. Có 154 trường hợp tương tác giữa các UCMC hoặc chẹn Beta khi kết hợp với Insulin, chiếm tỉ lệ 1.57% tổng đơn thuốc khảo sát. Phối hợp này làm tăng tác dụng của Insulin nên có thể gây hạ glucose máu. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận Trong 9891 bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú của tháng 3 năm 2014, tỉ lệ bệnh nhân nữ chiếm đa số với 61.71 %. Nhóm tuổi mắc bệnh ở cả 2 giới là trên 50 tuổi, với tần suất mắc các bệnh kèm theo tương đối nhiều. Vì vậy đa số bệnh nhân được chỉ định điều trị phối hợp thuốc (86.2%), chỉ có 13.8 % bệnh nhân được chỉ định đơn trị liệu. Trong đó, lượng bệnh nhân sử dụng kết hợp trên 3 nhóm thuốc cũng chiếm tỷ lệ cao, 54.7 % so với lượng bệnh dùng phối hợp thuốc. Điều này cho thấy việc kiểm soát huyết áp là một vấn đề khó khăn, nhất là khi càng nhiều nhóm thuốc phối hợp thì càng gặp nhiều vấn đề bất lợi về tuân thủ điều trị, tác dụng phụ và tương tác giữa các nhóm thuốc. 8 Nhìn chung các nhóm thuốc được sử dụng cho bệnh nhân là khá hợp lý theo khuyến cáo của các tổ chức thế giới về bệnh THA. Tỷ lệ sử dụng UCMC là nhiều nhất trong phác đồ đơn trị liệu, UCMC + Chẹn Calci là phối hợp thường gặp nhất. Có 37.35% trường hợp gặp tương tác thuốc bất lợi. Trong đó, nguy hiểm nhất là phối hợp UCMC + Kali Clorid và UCMC + Spironolacton, gây tăng kali máu. Phổ biến nhất là tương tác giữa thuốc chẹn Beta và chẹn Calci, chiếm tỉ lệ 31.9%, làm tăng tác dụng hạ huyết áp. Kiến nghị: Hầu hết các trường hợp cao huyết áp đều là không rõ nguyên nhân, do đó ngoài việc điều trị bằng thuốc hạ áp phải lưu ý đến điều trị các yếu tố nguy cơ như tiểu đường, tăng lipid máu. Tiếp tục duy trì việc điều trị THA dựa trên tình trạng của từng bệnh nhân cụ thể (cá thể hóa), theo các phác đồ chuẩn của các tổ chức y tế về bệnh huyết áp thế giới, và thường xuyên cập nhật những phác đồ mới. Chú ý cân nhắc lợi ích/nguy cơ và theo dõi sát bệnh nhân trong trường hợp cần phối hợp thuốc trong điều trị THA. Để việc kiểm soát huyết áp đạt hiệu quả tốt, ngoài sử dụng thuốc hiệu quả nhân viên y tế tư vấn cho bệnh nhân về việc điều chỉnh lối sống. Ở người trẻ hoặc người lớn tuổi mắc bệnh huyết áp cần lưu ý một số nguyên nhân mà việc điều trị can thiệp phẫu thuật có thể chữa trị khỏi hoàn toàn như: hẹp eo động mạch chủ, hẹp động mạch thận, u tủy thượng thận. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hoàng Thị Kim Huyền và cộng sự (2001), Dược lâm sàng và điều trị, NXB Y học. 2. Nguyễn Thị Thu Hằng (2002), Dược lực học, NXB Y học. 3. Phạm Gia Khải (2010), Khuyến cáo 2010 của Hội tim mạch học Việt Nam về chuẩn đoán và điều trị THA. 4. GS.TS. Lê Ngọc Trọng, TS. Đỗ Kháng Chiến (2006), Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định, NXB Y học. 5. Eric D Peterson, MD, MPH (2014), JNC VIII New Guideline, of Duke Clinical Research Institute. 6. Wesite www.medscape.com