Khảo sát tình hình kê đơn sử dụng thuốc điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long năm 2015

Kỷ yếu các đề tài nghiên cứu khoa học Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long Năm 2015 1 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH LONG NĂM 2015 DS CKI.Lê Thị Bé Năm- DSCKI. Trần Thái Phương Vy-DSCKI. Lê Đông Anh ĐẶT VẤN ĐỀ Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả là một trong các chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam. Việc kê đơn, sử dụng thuốc chưa hợp lý, chưa hiệu quả làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh, tăng nguy cơ tương tác thuốc kể cả nguy cơ tử vong. Trong những năm gần đây, Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long thường xuyên có các hoạt động nhằm kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý. Tuy nhiên, các nghiên cứu này chỉ tập trung vào việc kê đơn điều trị cho bệnh nhân nội trú, do vậy chúng ta chưa biết thực trạng kê đơn điều trị cho bệnh nhân ngoại trú với các chỉ số kê đơn sử dụng thuốc như thế nào cũng như tính hợp lệ của đơn thuốc theo qui định của BYT. Nhằm đánh giá tình hình kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long và đề xuất các giải pháp can thiệp, chúng tôi thực hiện đề tài: ”Khảo sát tình hình kê đơn sử dụng thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long năm 2015” với các mục tiêu sau: 1-Đánh giá các chỉ số kê đơn điều trị ngoại trú. 2-Đánh giá tính hợp lệ của đơn thuốc theo qui định của Bộ Y Tế. I.TỔNG QUAN TÀI LIỆU WHO khuyến cáo về thực trạng kê đơn đáng lo ngại trên toàn cầu: khoảng 30 - 60 % bệnh nhân được kê đơn kháng sinh, tỷ lệ này cao gấp đôi so với nhu cầu lâm sàng; khoảng 50 - 90 % bệnh nhân được kê đơn kháng sinh không phù hợp.... Thực trạng đó đã tạo ra khoảng 20 - 80 % thuốc đã sử dụng không hợp lý. Tại Việt Nam, nhiều bất cập về kê đơn thuốc tại các cơ sở y tế đã được phát hiện, ví dụ kết quả nghiên cứu tại 1 Bệnh viện lớn ở Hà Nội năm 2013 chỉ số sử dụng kháng sinh chung 32.3% trong đó khoa TMH có tỉ lệ kê đơn kháng sinh khá cao 66.1%. Tỷ lệ này vẫn tương đối cao so với giới hạn báo động của WHO. II. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu: Đơn thuốc điều trị ngoại trú của các Phòng khám BVĐKVL từ 01/9/2015 - 30/9/2015. - Tiêu chuẩn chọn mẫu: các đơn thuốc điều trị ngoại trú của các phòng khám:, Nội, ,Hô hấp, Ngoại, Nhi, Sản, RHM, TMH, Tâm thần kinh, Da liễu, Mắt, -Tiêu chuẩn loại trừ: các đơn thuốc có phối hợp thuốc Tân dược với thuốc Đông y 2. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang Mẫu nghiên cứu: 440 đơn thuốc điều trị ngoại trú + Các chỉ số và biến số nghiên cứu - Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc của một số phòng khám - Số đơn thuốc có kê đơn kháng sinh, số kháng sinh trong một đơn thuốc - Tỉ lệ sử dụng kháng sinh tại các phòng khám - Số đơn thuốc có kê đơn vitamin và khoáng chất, số vitamin và khoáng chất trong một đơn thuốc Kỷ yếu các đề tài nghiên cứu khoa học Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long Năm 2015 2 - Tỉ lệ đơn thuốc có tương tác -Tính hợp lệ của đơn thuốc (theo qui định của BYT): đúng mẫu qui định; có đầy đủ tên, địa chỉ, dấu phòng khám của BV, chữ ký của bác sĩ; Họ tên, tuổi, địa chỉ của bệnh nhân và các cột mục khác có ghi đúng qui định: chỉ định, liều dùng, thời điểm dùng thuốc, lưu ý khi sử dụng. (CV 3483, QCKĐ 04 của BYT) Xử lý số liệu: bằng phần mềm Excel; www.Medscape.com III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Kết quả nghiên cứu về số thuốc trung bình trong một đơn thuốc cụ thể các phòng khám : Kết quả nghiên cứu được trình bày ở biểu đồ 1 Biểu đồ 1: số thuốc trung bình trong một đơn thuốc của các phòng khám Kết quả nghiên cứu ở biểu đồ 1 cho thấy: Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc của toàn BV là 3.6 Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc ở 1 số phòng khám từ 2.43 đến 4.95 thuốc trong một đơn. Kết quả này cao hơn so với kết quả của một nghiên cứu khảo sát hơn 85 triệu đơn thuốc của các BS chuyên khoa khác nhau tại Iran là từ 2.06- 3.68 thuốc trong một đơn. Kết quả này thấp hơn so với kết quả của một nghiên cứu ở BV Bạch Mai 2011: 3.8-6.0 thuốc trong một đơn phù hợp với khuyến cáo của WHO. Mức sử dụng thuốc này không chỉ là vấn đề kinh tế mà còn là sự an toàn trong sử dụng thuốc cho bệnh nhân. Do tỉ lệ ADR và tương tác thuốc luôn tăng theo số lượng thuốc sử dụng. Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc cao nhất của BV là PK hô hấp: 4.95 thuốc. Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc thấp nhất của BV là PK RHM: 2.43 thuốc. Kỷ yếu các đề tài nghiên cứu khoa học Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long Năm 2015 3 2. Kết quả nghiên cứu về sự phân bố số thuốc trong một đơn thuốc: Kết quả nghiên cứu về sự phân bố số thuốc trong một đơn thuốc được trình bày ở bảng 1. Bảng1: sự phân bố số thuốc trong một đơn thuốc Số thuốc trong một đơn Số đơn Tỉ lệ % 1-4 thuốc 339 77.05 5-8 thuốc 100 22.73 09 thuốc 01 0.23 10-14 thuốc 0 0.0 Tổng 440 100 % Kết quả nghiên cứu ở bảng 1 cho thấy - Số đơn thuốc sử dụng từ 1- 4 thuốc là 77.05 %. Đây là tỉ lệ có ý nghĩa tích cực, thể hiện khả năng chẩn đoán chính xác và sự phù hợp cao giữa chẩn đoán và điều trị. Ở mức sử dụng thuốc này sẽ giảm tỷ lệ xuất hiện ADR xuống mức 4.2%. - Số đơn thuốc sử dụng từ 5- 8 thuốc là 22.73 %. Ở mức sử dụng thuốc này nằm trong báo động của WHO và tỷ lệ xuất hiện ADR tăng đến 7.4 %. - Số đơn thuốc sử dụng từ 9 thuốc chỉ chiếm tỉ lệ thấp 0.23 %. Việc sử dụng nhiều thuốc như vậy sẽ làm tăng nguy cơ xuất hiện ADR đến 24.2 %. - Không có đơn thuốc sử dụng > 10 thuốc. 3. Kết quả nghiên cứu về tỷ lệ sử dụng kháng sinh: Bảng 2: Tỉ lệ % số đơn có chỉ định kháng sinh Chỉ số kê đơn Số đơn Tỉ lệ Đơn thuốc có SD KS 208 47.27 % Đơn thuốc không SD KS 232 52.73 % Tổng 440 100 % Bảng 3: Tỉ lệ % số kháng sinh trong một đơn Số KS trong đơn Số đơn có Kháng sinh Tỉ lệ % 1 thuốc KS 184 41.82 2 thuốc KS 24 5.45 0 thuốc KS 232 52.73 3 thuốc KS 00 0% TỔNG 440 100 % Tỉ lệ % sử dụng kháng sinh tại các phòng khám Kết quả nghiên cứu về tỷ lệ sử dụng kháng sinh của các phòng khám được trình bày trong biểu đồ 2. Kỷ yếu các đề tài nghiên cứu khoa học Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long Năm 2015 4 Biểu đồ 2: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại một số phòng khám. P.Khám Chung Da Liễu Hô hấp Mắt Ngoại Nhi Nội Sản RHM TMH TTK 1 ks 208 13 24 9 16 38 4 23 23 31 2 2 ks 17 4 3 Tỉ lệ % tổng số KS sử dụng 47.27 29.55 54.55 59.09 45.45 86.36 9.09 52.27 52.27 77.27 4.55 Nhận xét: Chỉ số sử dụng kháng sinh (KS) chung là 47.27%, Tỷ lệ này vẫn là tương đối cao so với giới hạn báo động của WHO trên một nghiên cứu ở 35 quốc gia có thu nhập thấp: 44.8% (max: 76,5%- min: 22%). Một nghiên cứu khác ở BV Bạch Mai 2011: 20.5% (min: 2.5% - max: 66.1%) Malaysia 2012: 23.1%. Đặc biệt, một số khoa có tỷ lệ sử dụng KS khá cao: Nhi 86.36 %, TMH 77.27 %, thực tế này có lẽ chưa hợp lý bởi ngay các nước như: Canada, Úc thì WHO vẫn cho rằng còn tới 50-90% bệnh nhân được kê đơn KS không phù hợp? 4. Kết quả nghiên cứu về tỷ lệ sử dụng kết hợp kháng sinh Kết quả nghiên cứu được trình bày trong bảng 3 Nhận xét: Tỉ lệ sử dụng kết hợp kháng sinh chỉ chiếm tỉ lệ 5.45% (tính theo tổng số đơn kết hợp KS). Không có trường hợp nào kê đơn sử dụng kết hợp 03 kháng sinh cho điều trị ngoại trú. 5. Kết quả nghiên cứu về tỷ lệ sử dụng Vitamin - Khoáng chất Bảng 4: Tỉ lệ % số đơn có kê Vitamin & Khoáng chất Chỉ số kê đơn Số đơn Tỉ lệ Số đơn có SD Vit - KC 159 36.14 % Số đơn không có SD Vit - KC 281 63.86 % Tổng số đơn 440 100 % Bảng 5: Tỉ lệ % số Vitamin & Khoáng chất trong một đơn Số Vit trong đơn Số đơn Tỉ lệ % 1 Vit 134 30.45 2 Vit 23 5.23 3 Vit 2 0.45 0 Vit 281 63.86 440 100 % Tỉ lệ % sử dụng số Vitamin & Khoáng chất tại một số phòng khám Kết quả nghiên cứu về tỷ lệ sử dụng số Vitamin & Khoáng chất của một số phòng khám được trình bày trong biểu đồ 3. Kỷ yếu các đề tài nghiên cứu khoa học Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long Năm 2015 5 Biểu đồ 3: Tỷ lệ sử dụng Vitamin & Khoáng chất tại một số phòng khám. Ghi chú: Tỉ lệ % số đơn có sử dụng Vitamin- KC các PK P.Khám Chung Da Liễu Hô hấp Mắt Ngoại Nhi Nội PK+ Kthai RHM TMH TTK 1 vit 18 16 21 13 15 14 10 3 6 20 2 vit 6 3 1 1 1 10 1 3 vit 1 1 Tỉ lệ % SD Vit-KC (% tổng số đơn) 36.14 54.55 36.36 54.55 34.09 36.36 34.09 47.73 6.82 15.91 45.45 Nhận xét: Chỉ số sử dụng Vitamin & Khoáng chất chung là 36.14%, Tỷ lệ này cao so một nghiên cứu ở BV Bạch Mai, của tác giả Trần Nhân Thắng về “khảo sát tình hình kê đơn sử dụng thuốc điều trị ngoại trú tại BV Bạch Mai 2011” là 19.2%. Một nghiên cứu khác tại Thái Lan 2012 cũng cho kết quả về tỉ lệ đơn thuốc có sử dụng Vitamin & Khoáng chất ở mức 18,3% (BV vùng). 6. Tỷ lệ đơn thuốc kê đơn hợp lệ: đúng mẫu qui định; có đầy đủ tên, địa chỉ, dấu phòng khám của BV, chữ ký của bác sĩ, tên, địa chỉ của bệnh nhân và các cột mục khác có ghi đúng qui định: chỉ định, cách dùng, liều dùng, thời điểm dùng thuốc, lưu ý khi sử dụng. (CV 3483, QCKĐ 04 của BYT) - Qua khảo sát 440 đơn thuốc kêt quả cho thấy: + 100% các đơn thuốc khảo sát đúng mẫu qui định: có đầy đủ tên, địa chỉ, dấu phòng khám của BV, chữ ký của bác sĩ. + 100% các đơn thuốc khảo sát còn phần chưa hợp lệ: * Về mặt hành chánh: - Thiếu thông tin địa chỉ người bệnh (số nhà, đường phố, thôn/ xã). Kỷ yếu các đề tài nghiên cứu khoa học Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long Năm 2015 6 - Thiếu cộng số khoản và gạch chéo phần đơn còn giấy trắng. * Về mặt chuyên môn: - Chưa ghi rõ chú ý khi sử dụng từng loại thuốc, những điều kiêng cử. - Chưa ghi đầy đủ, đúng thời gian, thời điểm dùng của mỗi thuốc. 7. Tỷ lệ đơn thuốc kê đơn thực phẩm chức năng: Không có đơn thuốc nào kê đơn có thực phẩm chức năng, chiếm tỉ lệ 0% 8. Tỉ lệ đơn thuốc có tương tác, các cặp tương tác thuốc thường gặp trong đơn Kết quả tra cứu tương tác đơn thuốc có từ 5 thuốc trở lên là: 101/440 đơn chiếm 22.96%. Trong đó: + Tương tác phối hợp nguy hiểm - nghiêm trọng: 7/101 đơn chiếm tỉ lệ 6.93 % + Tương tác phối hợp mức độ trung bình - cần theo dõi khi sử dụng: 55/101 đơn chiếm tỉ lệ 54.46% + Tương tác phối hợp mức độ nhẹ, chưa có ý nghĩa thống kê 39/101 đơn chiếm tỉ lệ 38.61%. IV. BÀN LUẬN Về số thuốc trung bình trong 1 đơn thuốc tình hình kê đơn điều trị ngoại trú của bệnh viện ở bảng 1 cho thấy: * Số thuốc sử dụng trung bình trong 1 đơn thuốc của bệnh nhân BHYT là 3.6 thuốc. Mặt khác kết quả nghiên cứu cũng cho thấy số thuốc trung bình trong một đơn thuốc của một số phòng khám ở trong khoảng 2.43 đến 4.95 thuốc. Mức sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú như vậy cho thấy các chỉ số này nằm trong giới hạn sử dụng thuốc an toàn theo khuyến cáo của WHO (5 thuốc) [2], [3], [5]: Nhưng tương đối cao hơn so với kết quả của các nghiên cứu tham khảo tương tự: - Kết quả của một nghiên cứu của WHO về việc sử dụng thuốc trên 35 quốc gia có thu nhập thấp và trung bình 1988-2002 là: 2.39 thuốc (Max: 4.4 thuốc - Min: 1.3 thuốc). - Kết quả khảo sát hơn 85 triệu đơn thuốc của các BS chuyên khoa khác nhau tại Iran là từ 2.06- 3.68 thuốc trong một đơn. - Một nghiên cứu ở Malaysia cho thấy số thuốc trung bình trong một đơn thuốc tại phòng khám y tế công cộng ở Kuala Lumpur là: 3.33 thuốc. - Nhiều nghiên cứu ở các nước phát triển khác nhau là: 1.3- 2.2 thuốc. - Các nước đang phát triển là : 1.4- 4.8 thuốc. Sử dụng ít thuốc trong một đơn không chỉ là vấn đề kinh tế mà còn là sự an toàn trong sử dụng thuốc cho bệnh nhân. Do tỉ lệ ADR và tương tác thuốc luôn tăng theo số lượng thuốc sử dụng. * Kết quả nghiên cứu ở bảng 1 cho thấy: - Số đơn thuốc sử dụng từ 1- 4 thuốc là 77.05 %. Đây là tỉ lệ có ý nghĩa tích cực, thể hiện khả năng chẩn đoán chính xác và sự phù hợp cao giữa chẩn đoán và điều trị. Ở mức sử dụng thuốc này sẽ giảm tỷ lệ xuất hiện ADR xuống mức 4.2%. - Số đơn thuốc sử dụng từ 5- 8 thuốc là 22.73 %. Ở mức sử dụng thuốc này nằm trong báo động của WHO và tỷ lệ xuất hiện ADR tăng đến 7.4 %. - Số đơn thuốc sử dụng từ 9 thuốc chỉ chiếm tỉ lệ thấp 0.23 %. Việc sử dụng nhiều thuốc như vậy sẽ làm tăng nguy cơ xuất hiện ADR đến 24.2 %. - Không có đơn thuốc sử dụng > 10 thuốc. * Về sử dụng kháng sinh: kết quả nghiên cứu ở bảng 2 và biểu đồ 2 cho thấy: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh chung 47.27%. Tỷ lệ này tương đối cao so với một nghiên cứu về việc sử dụng Kỷ yếu các đề tài nghiên cứu khoa học Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long Năm 2015 7 thuốc của WHO trên 35 quốc gia có thu nhập thấp và trung bình từ 1988-2002 về % đơn có kháng sinh: 44.8% (max: 76.5% – min: 22%), Cao hơn hơn so với một nghiên cứu ở Bệnh viện Bạch Mai 2011: 20.5 % và cao hơn một nghiên cứu ở Bệnh viện vùng ở Thái Lan 2012 là: 23.1%. Đặc biệt, một số phòng khám có tỷ lệ sử dụng KS khá cao: Nhi 86.36 %, TMH 77.27 %, thực tế này có lẽ chưa hợp lý bởi ngay các nước như: Canada, Úc thì WHO vẫn cho rằng còn tới 50-90% bệnh nhân được kê đơn KS không phù hợp? * Về sử dụng kết hợp kháng sinh trong đơn thuốc, kết quả nghiên cứu ở bảng 3 cho thấy chỉ chiếm tỉ lệ 5.45% (tính theo tổng số đơn kết hợp KS) tương đối phổ biến ở phòng khám mắt và pk ngoại. Không có trường hợp nào kê đơn sử dụng kết hợp 03 kháng sinh cho điều trị ngoại trú. * Về sử dụng Vitamin - Khoáng chất (KC): kết quả nghiên cứu ở bảng 4 biểu đồ 3 cho thấy đơn thuốc kê đơn cho bệnh nhân điều ngoại trú có sử dụng Vitamin - KC chung là 36.14%, Tỷ lệ này khá cao hơn so với một nghiên cứu ở BV Bạch Mai là 19.2%. Một nghiên cứu khác tại BV vùng ở Thái Lan 2012 là 18,3% . Đây cũng là vấn đề cần quan tâm điều chỉnh do việc quảng cáo quá mức và lạm dụng vitamin đang gây ra nhiều tác hại đáng kể. V.KẾT LUẬN - Số thuốc trung bình trong 1 đơn thuốc điều trị ngọai trú là 3.6 thuốc (thấp nhất: 01 thuốc - cao nhất: 09 thuốc). - Tỷ lệ sử dụng kháng sinh chung 47.27 % . - Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kết hợp 2 KS cho bệnh nhân ngoại trú không cao (5.45%). - Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng các loại Vitamin - KC tương đối cao (36.14%). - Tỷ lệ đơn thuốc kê đơn hợp lệ: + 100% các đơn thuốc khảo sát đúng mẫu qui định: có đầy đủ tên, địa chỉ, dấu phòng khám của BV, chữ ký của bác sĩ đạt. + 100% các đơn thuốc khảo sát còn phần chưa hợp lệ: * Về mặt hành chánh: - Thiếu thông tin địa chỉ người bệnh (số nhà, đường phố, thôn/ xã). - Thiếu cộng số khoản và gạch chéo phần đơn còn giấy trắng. * Về mặt chuyên môn: - Chưa ghi rõ chú ý khi sử dụng từng loại thuốc, những điều kiêng cử. - Chưa ghi đầy đủ, đúng thời gian, thời điểm dùng của mỗi thuốc. - Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác (đối với đơn thuốc có từ 5 thuốc trở lên): 101/440 đơn chiếm 22.96%. Trong đó: + Tương tác phối hợp nguy hiểm - nghiêm trọng: 7/101 đơn chiếm tỉ lệ 6.93 % + Tương tác phối hợp mức độ trung bình - cần theo dõi khi sử dụng: 55/101 đơn chiếm tỉ lệ 54.46%. + Tương tác phối hợp mức độ nhẹ, chưa có ý nghĩa thống kê 39/101 đơn chiếm tỉ lệ 38.61% - Không có đơn thuốc kê đơn thực phẩm chức năng: chiếm tỉ lệ 0 % VI.KIẾN NGHỊ Với một số phòng khám, cần có giải pháp can thiệp để hạn chế hơn nữa việc sử dụng kháng sinh, Vitamin- Khoáng chất. Kỷ yếu các đề tài nghiên cứu khoa học Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long Năm 2015 8 * TÀI LIỆU THAM KHẢO 1) Hòang Kim Huyền (2005), “ Nguyên tắc sử dụng thuốc vitamin và chất khoáng”, Dược lâm sàng đại cương, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 2) Bộ Y tế (2005). Tài liệu tập huấn hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn hợp lý. 3) Bộ Y tế (2006), Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 4) Google.com; 5) www.Medscape, Drugs.com, WedMD.com 6) Trần Nhân Thắng và CS (2006) khảo sát tình hình sử dụng thuốc tại Bệnh viện Bạch Mai, Y học lâm sàng, Volum 1, NXB trẻ Hà Nội, Tr 199-204.. 7) www.canhgiacduoc.org.vn