Khảo sát mối liên quan giữa procalcitonin với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở bệnh nhân cao tuổi

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 20 KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN GIỮA PROCALCITONIN VỚI MỘT SỐ  YẾU TỐ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI  TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI  Trương Tuấn Nhựt*, Nguyễn Ngọc Hoành Mỹ Tiên**, Đỗ Thị Tường Oanh***  TÓM TẮT  Cơ  sở nghiên  cứu: Procalcitonin (PCT)  là một dấu ấn sinh học đặc trưng cho tình trạng nhiễm khuẩn.  Những nghiên cứu gần đây cho thấy vai trò quan trọng của PCT trong đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn đợt cấp  bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính  (BPTNMT). Nghiên cứu này nhằm khảo sát mối  liên quan của PCT với  tình  trạng nhiễm khuẩn trong đợt cấp BPTNMT.  Mục  tiêu nghiên cứu: khảo sát mối liên quan của nồng độ PCT trong máu với tình trạng nhiễm khuẩn  trong đợt cấp BPTNMT ở bệnh nhân cao tuổi.  Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu.  Kết quả: PCT theo ngưỡng dùng kháng sinh có mối liên quan với 3 triệu chứng chỉ định dùng kháng sinh  theo khuyến cáo GOLD bao gồm đàm mủ + khó thở tăng + tăng thể tích đàm (p = 0,043). PCT theo ngưỡng dùng  kháng sinh có mối liên quan với bằng chứng vi sinh (p = 0,008).  Kết  luận: PCT có thể dùng để đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn trong đợt cấp BPTNMT, nếu các triệu  chứng chỉ định dùng kháng sinh theo khuyến cáo của GOLD không đủ khách quan và hạn chế về bằng chứng vi  sinh.  Từ khóa: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, procalcitonin.  ABSTRACT   THE SURVEY OF THE RELATIONSHIPBETWEEN PROCALCITONIN’S CONCENTRATION WITH  SOME CLINICAL FACTORS AND LABORATORY IN ACUTE EXACERBATION CHRONIC  OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE IN THE ELDERLY PATIENTS  Truong Tuan Nhut, Nguyen Ngoc Hoanh My Tien, Do Thi Tuong Oanh   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 20 ‐ 24  Background: Procalcitonin (PCT) is a specific biomarker about the situation of bacterial infection. Recent  researches  showed  the  important  role  of PCT  assess  the  situation  of  infections during  the  acute  exacerbation  chronic obstructive pulmonary disease (COPD). These researches purpose to take the survey about the related of  PCT with the situation of infections in the exacerbation COPD.  Objectives: Survey about the related of concentration of PCT in blood with situation of bacterial infection  during the acute exacerbation COPD in the elderly patients.  Methods: Prospective descriptive study.  Results: PCT, according to threshold of antibiotic usage, has the related with 3 symptoms that assigned to  use  antibiotics  following  the  recommendation  by GOLD  including purulent  sputum + worsening dyspnea +  increasing  sputum  volume  (p  =  0.043).  PCT,  following  threshold  of  antibiotic  usage,  has  the  related  with  microbiological evidence (p = 0.008).  Conclusion: PCT can be used to assess the situation of infections in the acute exacerbation COPD. If the  *Bv Phạm Ngọc Thạch  ** Bộ môn Lão khoa ĐHYD.TPHCM ***Khoa A2, Bv Phạm Ngọc Thạch  Tác giả liên lạc: BS. Trương Tuấn Nhựt  ĐT: 0983873331  Email: tuannhuttr@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Hô Hấp  21 symptoms assigned to use antibiotics according to recommendation of GOLD are not enough objectives and limit  about microbiological evidences.  Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, procalcitonin.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là  một trong những nguyên nhân gây bệnh tật và  tử  vong  hàng  đầu  trên  thế  giới.  Các  đợt  cấp  BPTNMT nặng phải nhập viện là một thách thức  khó khăn trong lâm sàng và tăng chi phí điều trị,  tăng  tỉ  lệ  tử vong,  làm  sụt giảm  chức năng hô  hấp  và  giảm  chất  lượng  cuộc  sống  của  người  bệnh. Nguyên nhân của đợt cấp BPTNMT có thể  bao gồm nhiều yếu  tố khác nhau nhưng phần  lớn  trường hợp  là do virus và vi khuẩn, vì vậy  kháng sinh  là một trong những biện pháp điều  trị  cần  thiết. Các  tiêu  chuẩn  theo GOLD  cũng  như  Anthonisen  và  các  dấu  hiệu  lâm  sàng  hướng đến nguyên nhân nhiễm khuẩn trong đợt  cấp BPTNMT là những tiêu chuẩn dễ thực hiện  trong thực hành lâm sàng nhưng khá chủ quan  và thay đổi. Nếu chỉ dựa vào vi sinh để đánh giá  nhiễm khuẩn trong đợt cấp BPTNMT là khá khó  khăn vì  cấy  đàm không phải  tiêu  chuẩn vàng.  Đó  là  những  mặt  hạn  chế  về  việc  đánh  giá  nhiễm  khuẩn  đối  với  bệnh  nhân  vào  đợt  cấp  BPTNMT. Ngược  lại, GOLD  cũng  khuyến  cáo  đo  lường  các  dấu  ấn  sinh  học  trong  đó  procalcitonin  là một dấu  ấn đặc  trưng cho  tình  trạng nhiễm khuẩn(Error! Reference source not  found.). Trong thực tế, PCT chưa được áp dụng  rộng rãi như  là công cụ để đánh giá  tình  trạng  nhiễm  khuẩn  trong  đợt  cấp  BPTNMT,  nên  chúng  tôi  tiến hành nghiên cứu nàynhằm khảo  sát mối liên quan của PCT với tình trạng nhiễm  khuẩn trong đợt cấp BPTNMT.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Tất cả các bệnh nhân  ≥ 60  tuổi được chẩn  đoán  đợt  cấp  BPTNMT  nhập  viện  khoa  A2  Bệnh  viện  Phạm  Ngọc  Thạch  từ  01/10/2012  đến 30/06/2013 được chọn vào nghiên cứu.  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Hô hấp ký:  Sau khi dùng  thuốc  giãn phế  quản  FEV1/FVC  <  0,7  và  FEV1  <  80%  đo  lúc  bệnh  nhân  ổn  định.  Nghĩ  đến  đợt  cấp  BPTNMT:  có  ít nhất một  trong ba  tiêu  chuẩn  sau: khó thở tăng, tăng thể tích đàm, đàm mủ.  Tiêu chuẩn loại trừ  Ung thư phế quản – phổi đã hoặc mới phát  hiện, bệnh nhân có nhiễm trùng nơi khác ngoài  đường hô hấp dưới, lao phổi mới.  Phương pháp nghiên cứu  Loại hình nghiên cứu  Mô tả cắt ngang, tiến cứu.  Cách chọn mẫu  Chọn  mẫu  thuận  tiện  những  bệnh  nhân  thỏa  tiêu  chuẩn  chọn  bệnh  trong  thời  gian  nghiên cứu.  Các bước tiến hành nghiên cứu  Tất  cả  các bệnh nhân  thoả  các  tiêu  chuẩn  chọn mẫu  và  không  bao  gồm  các  tiêu  chuẩn  loại trừ được đưa vào nghiên cứu. Bệnh nhân  được  lấy máu  xét  nghiệm  PCT  vào  hai  thời  điểm: nhập viện trong 24 giờ (PCT1) và sau 24  ‐ 48 giờ nhập viện (PCT2). PCTmax là trị số cao  hơn  trong 2  trị số PCT1 và PCT2. Căn cứ vào  PCTmaxchúng  tôi  sẽ  chia  bệnh  nhân  nghiên  cứu  làm  3  nhóm:  Nhóm  1:  PCTmax  <  0,1  ng/mL;  nhóm  2:  0,1  ng/mL  ≤  PCTmax  ≤  0,25  ng/mL; nhóm 3: PCTmax > 0,25 ng/mL.  Các biến số nghiên cứu  Biến  số  lâm  sàng  gồm  đàm mủ,  khó  thở  theo  thang điểm Borg,  tăng  thể  tích đàm, sốt,  ran  nổ  và  X  quang  ngực; Dấu  ấn  viêm  gồm  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 22 CRP,  BCĐNTT,  vi  sinh;  sử  dụng  kháng  sinh  trước nhập viện.  Phân tích thống kê  Các  dữ  liệu  được  xử  lý  bằng  phần  mềm  SPSS 16.0.  KẾT QUẢ  Đặc điểm đối tượng nghiên cứu  Tuổi và giới  Mẫu nghiên cứu của chúng tôi được chọn có  độ tuổi từ 60 trở lên (tuổi trung bình 72,6 ± 6,9)  và đa số là bệnh nhân nam (92,6%). Nghiên cứu  của chúng tôi tương tự các tác giả Lin S‐H(Error!  Reference source not  found.), Sethi S(Error! Reference  source not found.), Đỗ Quyết(Error! Reference source not found.).  Bảng 1: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu  Đặc điểm Tuổi 72,6 ± 6,9 Giới Nam: 92,6%; nữ:7,4% Liên quan đến thuốc lá Nam: 100% Bảng 2: Mối liên quan của PCTmax theo ngưỡng dùng kháng sinh với triệu chứng lâm sàng và X quang ngực  PCT max Lâm sàng Nhóm 1 (PCTmax < 0,1 ng/mL) Nhóm 2 (0,1 ng/mL ≤ PCTmax ≤ 0,25 ng/mL) Nhóm 3 (> 0,25 ng/mL) Tổng cộng Giá trị p Sốt 5 4 7 16 0,621 Thể tích đàm tăng 17 6 23 46 0,12 Đàm mủ 35 14 30 79 0,073 Khó thở tăng 35 16 30 81 0,412 Đàm mủ + khó thở tăng và/ đàm mủ + tăng thể tích đàm 20 7 11 38 0,236 Đàm mủ + khó thở tăng + tăng thể tích đàm 14 5 19 38 0,043 Ran nổ 5 5 6 16 0,527 X quang ngực thâm nhiễm 7 6 8 21 0,594 Bảng 3: Mối liên quan của PCTmax theo ngưỡng  dùng kháng sinh với một số dấu ấn viêm  PCT max Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Tổng cộng Giá trị p CRPmax ≤ 5 mg/L 15 7 7 29 0,275CRPmax > 5 mg/L 25 14 27 66 Tổng cộng 40 21 34 95 BC ≤ 5,94 k/µL 7 3 4 14 0,784BC > 5,94 k/µL 33 18 30 81 Tổng cộng 40 21 34 95 Bảng 4: Mối liên quan của PCTmax theo ngưỡng  dùng kháng sinh với bằng chứng vi sinh  PCT max Vi trùng Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Tổng cộng Giá trị p Có 5 3 14 22 0,008 Không 35 18 20 73 Tổng cộng 40 21 34 95 Bảng 5: Mối liên quan của PCTmax theo ngưỡng  dùng kháng sinh với việc dùng kháng sinh trước  nhập viện  PCT max Dùng kháng sinh Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Tổng cộng Giá trị p Một tháng trước nhập viện 12 5 18 35 0,142 24 giờ trước nhập viện 12 5 11 28 0,89 BÀN  LUẬN  Hút thuốc lá  Tỷ  lệ bệnh nhân đã hoặc đang hút  thuốc  lá  chiếm 84,2%  trong  đó nam hút  thuốc  lá  chiếm  100%. Nghiên cứu của chúng  tôi  tương  tự Eric  GH(Error! Reference source not found.), Robert  MS(Error! Reference source not found.) và Đỗ Quyết(Error! Reference  source not found.).  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Hô Hấp  23 Mối  liên  quan  của  nồng  độ  PCTmax  theo  ngưỡng  dùng  kháng  sinh  với  một  số  triệu  chứng lâm sàng và X quang ngực  Một số  triệu chứng  lâm sàng không có  liên  quan  có  ý  nghĩa  thống  kê  với  PCTmax  theo  ngưỡng  dùng  kháng  sinh  như  sốt  (p  =  0,621);  tăng thể tích đàm (p = 0,12); đàm mủ (p = 0,073);  ran nổ  (p = 0,527);Đàm mủ + khó  thở  tăng và/  hoặc đàm mủ + tăng thể tích đàm (p = 0,236);X  quang ngực  có  thâm nhiễm  (p = 0,594).Nghiên  của  của  chúng  tôi  cũng  tương  tự  với  tác  giảDaubin C  và  khuyến  cáo  dùng  kháng  sinh  theo GOLD. Sự kết hợp của đàm mủ + khó thở  tăng +  tăng  thể  tích đàm có mối  liên quan có ý  nghĩa thống kê với PCTmax (p = 0,043). Nghiên  cứu của chúng  tôi phù hợp với khuyến cáo chỉ  định dùng kháng sinh  theo khuyến cáo GOLD  và tác giả Anthonisen.  Mối  liên  quan  của  nồng  độ  PCTmax  theo  ngưỡng  dùng  kháng  sinh  với một  số  dấu  ấn  viêm  CRP  Tỷ  lệ bệnh nhân có CRPmax  tăng  là 69,5%.  So sánh ở cả 3 nhóm, số bệnh nhân có CRPmax  tăng  ở  nhóm  3  là  79,4%;  nhóm  2  là  66,7%  và  nhóm 1  là 62,5%. Sự khác biệt này không có ý  nghĩa thống kê (p > 0,05). Nghiên cứu của chúng  tôi phù hợp với báo cáo của tác giả Daubin C và  cộng  sự(Error!  Reference  source  not  found.),  không  có  liên  quan  của  nồng  độ  PCT  với  CRP.  Bệnh  nhân  BPTNMT thường kèm theo sự gia tăng đáp ứng  viêm toàn thể, biểu hiện bởi sự gia tăng của các  hoá chất trung gian gây viêm, các cytokin và các  dấu ấn sinh học, khi so sánh với nhóm chứng có  độ tuổi tương ứng. Đáp ứng viêm toàn thể này  thường  được  khuếch  đại  trong  đợt  cấp  BPTNMT  và  làm  gia  tăng  nồng  độ  của  các  cytokin và  các dấu  ấn  sinh học gây viêm khác  như CRP,  copeptin,  neopterin, Có  thể  trong  đợt cấp xảy ra quá trình viêm đường hô hấp và  đáp ứng viêm toàn thể của cơ thể dẫn đến tăng  nồng độ CRP mặc dù không có tình trạng nhiễm  khuẩn. Theo tác giả Kelly MG và cộng sự(Error!  Reference source not found.), CRP tăng cũng có  thể là do đáp ứng viêm của cơ thể.  BCĐNTT  Tỷ  lệ BCĐNTT  tăng 85,27%. So sánh ở cả 3  nhóm, số bệnh nhân có BCĐNTT tăng ở nhóm 3  là 88,2%; nhóm 2  là 85,7% và nhóm 1  là 82,5%.  Số  bệnh  nhân  có  BCĐNTT  tăng  không  khác  nhau nhiều dựa vào nồng độ PCTmax và không  thấy có mối  liên quan có ý nghĩa thống kê (p >  0,05). Điều đó, có thể giải thích do khả năng đề  kháng với  tác nhân gây bệnh  ở người  cao  tuổi  giảm  nên  số  lượng  bạch  cầu  có  thể  tăng  hoặc  không tăng.  Mối  liên quan của nồng  độ PCTmax  theo  ngưỡng dùng kháng sinh với vi sinh  Ở cả 3 nhóm dựa trên nồng độ PCTmax theo  ngưỡng dùng kháng sinh  liên quan có ý nghĩa  thống  kê  (p  <  0,05).  Trong  đó  có  nồng  độ  PCTmax > 0,25 ng/mL (nhóm 3) có tỷ lệ cấy đàm  dương  tính cao. Vì vậy, nồng độ PCT có  thể  là  yếu tố hướng dẫn cho việc sử dụng kháng sinh.  Tuy có những mặt hạn chế  trong việc cấy đàm  tìm vi khuẩn. Nhưng thực tế khi đánh giá nhiễm  khuẩn  ở  bệnh nhân  đợt  cấp BPTNMT,  nếu  có  kết quả cấy đàm với sự hiện diện của vi khuẩn  và kèm  theo kết quả kháng  sinh  đồ  đều  được  xem  như  là  bằng  chứng  nhiễm  khuẩn  và  chỉ  định dùng kháng sinh.  Mối  liên quan của nồng  độ PCTmax  theo  ngưỡng dùng kháng sinh với dùng kháng  sinh trước nhập viện  Mối  liên  quan  của  việc  dùng  kháng  sinh  trước  nhập  viện  liên  quan  với  PCTmax  theo  ngưỡng  dùng  kháng  sinh  không  có  ý  nghĩa  thống kê với 1 tháng trước nhập viện (p =0,142)  và 24 giờ trước nhập viện (p = 0,89). Theo nghiên  của  của Daubin C và  cộng  sự(Error! Reference  source not  found.), không  có  sự  liên quan  của  nồng độ PCTmax với việc sử dụng kháng sinh  trong 30 ngày cũng như trong 24 giờ trước nhập  viện.  KẾT LUẬN  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 24 Mối  liên  quan  của  PCTmax  theo  ngưỡng  dùng kháng sinh với đàm mủ + khó thở tăng +  tăng thể tích đàm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).  Mối  liên  quan  của  PCTmax  theo  ngưỡng  dùng kháng sinh với bằng chứng vi sinh có ý  nghĩa thống kê (p < 0,05).  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Daubin C,  Parenti  JJ, Vabret A,  et  al  (2008),  “Procalcitonin  levels  in  acute  exacerbation  of  COPD  admitted  in  ICU:  a  prospective cohort study”, BMC infect Dis, 8, 1471‐2334.  2. Đỗ Quyết (2009), “Nguyên nhân vi khuẩn giai đoạn đầu và  sau đợt bùng phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”, Tạp chí nội  khoa, 35(3), 216‐220.  3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2011),  Global  strategy  for  the  diagnosis  management,  and  prevention of chronic obstructive pulmonary disease.   4. Kelly  MG,  Elborn  JS  (2002),  “Admissions  with  chronic  obstructive  pulmonary  disease  after  publication  of  national  giudelines”, Ir J Med sci, 171(1),16‐19.  5. Lin S‐H, Kuo P‐H, Hsueh P‐R (2007), “Sputum bacteriology in  hospitalized with  acute  exacerbation  of  chronic  obstructive  pulmonary disease in Taiwan with an emphasis on Klebsiella  pneumonia and pseudomonas aeruginosa”, Respiratory, 12(1),  81‐87.  6. Senior RM  (2002),  “Chronic obstructive pulmonary disease,  epidermiology  pathophysiology,  pathogenesis,  clinical  course,  management,  and  rehabilitation”,  Fishman’s  Pulmonary Disease and Disorders, 118‐141.  7. Sethi S, Sethi R, Eschberger K, et al (2007), “Airway bacterial  concentrations  and  exacerbation  of  chronic  obstructive  pulmonary disease”, Am J Respir Crit Care Med, 176, 356‐361.  Ngày nhận bài báo:       01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:    29/11/2013  Ngày bài báo được đăng:      05/01/2014