Khảo sát lớp biểu mô sắc tố ở bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch bằng chụp cắt lớp cố kết quang học sd-Oct

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt 86 KHẢO SÁT LỚP BIỂU MÔ SẮC TỐ Ở BỆNH HẮC VÕNG MẠC TRUNG TÂM THANH DỊCH BẰNG CHỤP CẮT LỚP CỐ KẾT QUANG HỌC SD-OCT Võ Thị Hoàng Lan*, Vũ Hải Phượng* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát lớp biểu mô sắc tố ở bệnh nhân bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch bằng chụp cắt lớp cố kết quang học SD – OCT. Phương pháp: Tiến cứu cắt ngang, mô tả có phân tích. Nghiên cứu tiến hành trên 88 mắt của 83 bệnh nhân bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch đến khám tại bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh từ 05/1012 – 02/2013. Tất cả bệnh nhân được tiến hành chụp cắt lớp quang học võng mạc bằng máy SD-OCT. Kết quả: Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 40,7 ± 7,616. Trong 88 mắt của mẫu bất thường biểu mô sắc tố chiếm tỷ lệ cao nhất 45,5%. Trong 73 mắt có thay đổi biểu mô sắc tố, bất thường biểu mô sắc tố chiếm tỷ lệ 54,8%, bong biểu mô sắc tố đơn ổ 34,2%, bong đa ổ là 11%. Vị trí tổn thương biểu mô sắc tố trên hình chụp SD- OCT gặp nhiều là vùng hoàng điểm với tỷ lệ 56,2% Không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa vị trí và hình thái tổn thương biểu mô sắc tố trên hình ảnh SD-OCT và sự suy giảm thị lực của bệnh nhân. Kết luận: SD-OCT giúp khảo sát những thay đổi của lớp biểu mô sắc tố ở bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch. Những tổn thương mà SD-OCT phát hiện ra ở lớp tế bào này có thể giúp hiểu thêm về sinh bệnh học của bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch. Từ khoá: bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, SD-OCT. ABSTRACT ALTERATIONS OF RETINAL PIGMENT EPITHELIUM IN CENTRAL SEROUS CHORIORETINOPATHY Vo Thi Hoang Lan, Vu Hai Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 1 - 2014: 86 - 90 Purpose: To examine with Spectral Domain Optical Coherence Tomography (SD-OCT) the alterations of retinal pigment epithelium (RPE) in central serous chorioretinopathy (CSC). Methode: this was a observational case study of 88 consecutive eyes of 83 patients with various phases of CSC. All patients have been scanned by Spectral Domain Optical Coherence Tomography. Results: The mean age of the patients was 40.7 ± 7.616. SD-OCT showed RPE abnormalities in 40 eyes (45.5%), RPE detachment (PED) in 33 eyes (37.5%). In the group of 73 eyes with pigment epithelial changes, SD-OCT showed RPE irregularity in 40 eyes (54.8%), single PED in 25 eyes (34.2%), multiple PED in 8 eyes (11%). The location of the foiveal RPE abnormality is 56.2%. There was no statistically significant association between the type of PED or RPE irregularity and the visual acuity. Conclusion: FD-OCT enable us to detect the alterations of retinal pigment epithelium in eyes with central serous chorioretinopathy and their role in the pathophysiology of CSC. Keywords: central serous chorioretinopathy, SD-OCT. * BV Mắt TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Vũ Hải Phượng ĐT: 0913920958 Email: vuhaiphuong2003@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Mắt 87 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch là một trong mười bệnh thường gặp hàng đầu của những tổn thương nguyên phát ở võng mạc cực sau. Bệnh gây tổn hại thị giác từ nhẹ đến nặng. Bệnh biểu hiện bằng bong thanh dịch lớp võng mạc thần kinh cảm thụ ánh sáng, do sự gia tăng tính thấm của dịch từ mao mạch hắc mạc đến màng dưới võng mạc xuyên qua hàng rào biểu mô sắc tố, làm thay đổi cấu trúc - hình thái của võng mạc trung tâm cũng như cấu trúc - hình thái của biểu mô sắc tố. Trong những năm gần đây chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT) được sử dụng ngày càng nhiều để đánh giá những biến đổi ở võng mạc cũng như biểu mô sắc tố trong những giai đoạn cấp và mạn tính của bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch do những ưu điểm so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như thời gian thực hiện nhanh chóng, không khó chịu cho bệnh nhân. Ở Việt Nam đã có các công trình nghiên cứu về bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, về chụp cắt lớp cố kết quang học. Song việc tìm hiểu những thay đổi về cấu trúc và chức năng của biểu mô sắc tố trong bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch trên hình ảnh của chụp cắt lớp quang học vẫn chưa được thực hiện. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số mục tiêu Bệnh nhân bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch trên lâm sàng. Dân số chọn mẫu nghiên cứu: tất cả bệnh nhn đến khám tại bệnh viện Mắt và được chẩn đoán là bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch trên lâm sàng từ 05/1012 – 02/2013- thỏa mãn các điều kiện sau: đáy mắt soi được các thành phần của võng mạc, có khả năng hợp tác để đo thị lực, khai thác bệnh sử, chụp cắt lớp quang học SD-OCT, bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Bệnh nhân bị loại khỏi mẫu nghiên cứu khi: có các bệnh hay có nguy cơ gây tổn thương võng mạc phối hợp như đái tháo đường, cao huyết áp, có các bệnh lý phối hợp của các môi trường trong suốt không soi được đáy mắt như: sẹo giác mạc, đục thể thủy tinh, vẫn đục dịch kính, viêm màng bồ đào, Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu cắt ngang, mô tả có phân tích. Qui trình tiến hành Bệnh nhân vào viện sau khi khai thác các triệu chứng chủ quan khiến bệnh nhân đi khám bệnh như giảm thị lực, ám điểm, biến dạng hình, khai thác tiền sử và quá trình bệnh lý. Tiến hành đo thị lực bằng bảng thị lực Snellen, trường hợp thị lực nhỏ hơn 10/10 tiến hành thử thị lực bằng hộp kính và kính lỗ. Khám mắt toàn diện bằng sinh hiển vi để phát hiện bệnh lý khác tại mắt nếu có. Nhỏ dãn đồng tử bên mắt bệnh bằng dung dịch Mydriacyl 0,1%. Soi đáy mắt bằng kính sinh hiển vi kết hợp với kính Volk tìm tình trạng bong thanh dịch vùng hoàng điểm. Bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng bệnh HVMTTTD. Cho bệnh nhân đi chụp SD-OCT. Mỗi bệnh nhân có một bảng thu thập số liệu. Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS for Window phiên bản 11.5. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Nghiên cứu 88 mắt của 83 bệnh nhân bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch đến khám tại bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh từ 05/1012 – 02/2013- trong đó nam:nữ là 5,3:1. Theo các nghiên cứu khác, tác giả Võ Quang Minh năm 2000 và 2007(9,10) tỷ lệ này là 5:1. Phạm Minh Khoa(2010)(8) là 4,6:1 và tác giả Nguyễn Thị Thu Thủy (2012)(7) là 5:1. Yasuhiko Hirami (2007)(11) tỷ lệ này là 9:1, Nair (2011)(6) là 4:1 và Hyung Chan Kim (2012)(3) là 3:1.Điều này có thể do đặc điểm giới tính có liên quan với tính chất công việc (nam giới chịu nhiều áp lực trong cuộc sống,làm các công việc năng nhọc, thức khuya,), hay các nguy cơ khác thường gặp ở nam giới hơn như hút thuốc, uống rượu bia dẫn đến sự chênh lệch Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt 88 về giới tính trong bệnh lý này. Tuổi trung bình 40,7 ± 7,616. Nhóm tuổi thường gặp nhất là 36 – 40 tuổi chiếm tỷ lệ 30,3%. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước: nghiên cứu của tác giả Phạm Minh Khoa (2011)(8) và Nguyễn Thị Thu Thủy (2012)(7). Đây là lứa tuổi lao động chính trong xã hội, chịu trách nhiệm kinh tế trong phần lớn gia đình Việt Nam, áp lực công việc và tài chính ngày càng lớn, đặc biệt trong tình trạng kinh tế khó khăn như hiện nay. Bệnh phổ biến ở nhóm đối tượng lao động chân tay hơn nhóm đối tượng lao động trí óc. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Võ Quang Minh (2007)(10) và Nguyễn Thị Thu Thủy (2012)(7). Đa số mắt trong mẫu mắc bệnh lần đầu 78,4%. Số lần tái phát thấp nhất là 1 lần, cao nhất là 5 lần. Theo tác giả Kitzmann AS (2008)(4), tỷ lệ tái phát là 31%, trong đó thấp nhất là 1 lần và cao nhất là 4 lần. Theo tác giả Phạm Minh Khoa (2010)(8), Anna Elias (2011)(1) tỷ lệ tái phát lần lượt là 22,6% và 19,4%. Nguyễn Thị Thu Thủy (2012)(7), tỷ lệ này là 19,8%, trong đó thấp nhất là 1 lần tái phát, cao nhất là 3 lần. Thời gian mắc bệnh ≤ 3 tháng 90,9%. Thời gian trung bình từ lúc mắc bệnh đến khi tham gia nghiên cứu là 23 ± 23,2 ngày. Đến khám sớm nhất là 3 ngày và trễ nhất là 105 ngày. Theo tác giả Fujimoto H. (2008)(2) với thời gian trung bình mắc bệnh là 16 ngày, đến khám sớm nhất là 1 ngày, muộn nhất là 86 ngày. Tình trạng thị lực của nhóm nghiên cứu: Bảng 1: Thị lực Đặc điểm Tần số (N) Tỷ lệ (%) P thị lực trung bình (LogMAR) 0,523 ± 0,425 Thị lực cao 16 18,2 0,00 Giảm thị lực nhẹ 31 35,2 Giảm thị lực trung bình 35 39,8 Mù 6 6,8 Tổng 88 100 (p: phép kiểm Chi – bình phương) Nguyễn Thị Thu Thủy (2012)(7). Thị lực giảm trung bình (1/10 – 3/10) chiếm tỷ lệ cao nhất 39,6% và nhóm ĐNT < 4m chiếm tỷ lệ thấp nhất 8,9%. Phạm Minh Khoa (2010)(8), các tỷ lệ này lần lượt là 40,5% và 14,3%. Võ Quang Minh (2000)(9), 70,65% mắt có thị lực từ 1/10 – 5/10, Trần Văn Tây(5) nhóm mắt giảm thị lực 1/10 – 5/10 chiếm tỷ lệ 56,76%. Đa số mắt đều có giảm thị lực (89,8%). Mức độ giảm thị lực tập trung nhiều ở nhóm giảm trung bình (thị lực 1/10 – 3/10). Trần Văn Tây (2006)(5) tỷ lệ giảm thị lực là 86,49%. Theo tác giả Nguyễn Thị Thu Thủy (2012)(4) tỷ lệ giảm thị lực là 97%. Triệu chứng cơ năng Biểu đồ 1: Thị lực của nhóm nghiên cứu. Am điểm gặp ở 53,4% thấp hơn kết quả nghin cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu Thủy(7) là 76,2%. Biến dạng hình ít gặp 22,7% thấp hơn Nguyễn Thị Thu Thủy(7) là 41,6%. Tỷ lệ mắt có triệu chứng rối loạn sắc giác là 18,2%, thấp hơn kết quả của tác giả Nguyễn Thị Thu Thủy (2012)(7) là 44,6%. Tuy nhiên, đây là các triệu chứng chủ quan nên phụ thuộc nhiều vào bệnh nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bong thanh dịch võng mạc là 69,3%, đây là tổn thương thường gặp trên đáy mắt, xuất tiết fibrin đáy mắt là 12,5%, tỷ lệ bong thanh dịch võng mạc kết hợp xuất tiết fibrin là 18,2%. Có sự chênh lệch với các tác giả khác, có thể do sự phân nhóm nghiên cứu và thời gian đến khám khác nhau. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Mắt 89 Các hình thái thay đổi biểu mô sắc tố (BMST) trên SD-OCT: Bảng 2: Các hình thái thay đổi biểu mô sắc tố (BMST) trên SD-OCT Đặc điểm Tần số (N) Tỷ lệ % P Không có tổn thương 15 17 p = 0,003 Bất thường BMST 40 45,5 Bong BMST 33 37,5 Tổng 88 100 Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận có 83% mắt có những thay đổi hình thái BMST. Theo tác giả Yasuhiko Hirami (2007)(11) tỷ lệ mắt có thay đổi biểu mô sắc tố là 90%. Theo tác giả Fujimoto H. (2008)(2) tỷ lệ này là 96%. Theo tác giả Hyung Chan Kim (2012)(3) tỷ lệ tổn thương biểu mô sắc tố là 91,3%. Như vậy kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả này. Nhìn chung các tỷ lệ này đều rất cao cho thấy sự thay đổi biểu mô sắc tố có vai trò quan trọng trong cơ chế sinh bệnh học của bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch. Hình 1: Hình ảnh bất thường BMST (dấu mũi tên) ở vùng bong thanh dịch ở vùng hoàng điểm của mắt HVMTTTD trong mẫu nghiên cứu. Xét riêng 73 mắt có thay đổi biểu mô sắc tố, có 40 mắt (54,8%) bất thường biểu mô sắc tố, bong đơn ổ 25 mắt (34,2%), bong đa ổ với các ổ bong liên tục 5,5%, bong đa ổ với ổ bong không liên tục là 5,5%. Theo tác giả Hisataka Fujimoto (2008)(2) 96% mắt có sự thay đổi biểu mô sắc tố. Trong đó 61% là bong biểu mô sắc tố, 35% có bất thường biểu mô sắc tố. Hình 2: Hình ảnh bong BMST đơn ổ (dấu mũi tên) ở vùng bong thanh dịch của mắt HVMTTTD trong mẫu nghiên cứu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, với 73 mắt có thay đổi biểu mô sắc tố, tổn thương ở vùng hoàng điểm chiếm tỷ lệ 56,2% và ngoài hoàng điểm là 43,8%. Theo tác giả Nair (2011)(6) có 35% bong biểu mô sắc tố ở vùng hoàng điểm. Kiểm định sự liên quan giữa vị trí,các hình thái thay đổi biểu mô sắc tố và các yếu tố dịch tể của bệnh nhân (giới tính, tuổi, nghề nghiệp) cũng như các đặc điểm chung về bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (thời gian mắc bệnh, số lần tái phát) nhận thấy không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê. Liên quan giữa tổn thương BMST trên SD- OCT và thị lực: Bảng 3: Liên quan giữa tổn thương BMST trên SD- OCT và thị lực Đặc điểm Thị lực Không tổn thương BMST N (%) Tổn thương BMST N (%) p Hệ số Phi Thị lực cao 9 (60) 38 (52,1) P=0,5 74 0,06 Thị lực thấp 6 (40) 35 (47,9) Tổng 15 (100) 73 (100) Không nhận thấy sự liên quan giữa thị lực và các thay đổi biểu mô sắc tố trên SD-OCT. Phân lọc nhóm mắt có tổn thương biểu mô sắc tố (73 mắt) chúng tôi cũng không tìm thấy sự liên quan này. Với 33 mắt có tổn thương bong biểu mô sắc Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt 90 tố trên hình ảnh SD-OCT, chúng tôi dùng hệ số tương quan Pearson nhằm tìm hiểu sự liên quan với thị lực. Kết quả cho thấy dù bong đơn hay đa ổ cũng không ảnh hưởng đến sự suy giảm thị lực của bệnh nhân vào thời điểm khảo sát. Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu trước đây. Theo tác giả Nair (2011)(6), hình thái bong biểu mô sắc tố, sự bất thường biểu mô sắc tố và sự suy giảm thị lực của bệnh nhân hắc võng mạc trung tâm thanh dịch không có liên quan có ý nghĩa thống kê. Không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa sự suy giảm thị lực của bệnh nhân và vị trí tổn thương biểu mô sắc tố, p >0,05. Sau khi tách nhóm tổn thương biểu mô sắc tố vùng hoàng điểm để kiểm định thì sự tương quan này cũng không có, hoặc rất yếu. Theo tác giả Phạm Minh Khoa (2010)(8) độ dày võng mạc trung tâm tương quan thuận với thị lực. KẾT LUẬN Thay đổi bất thường biểu mô sắc tố chiếm tỷ lệ cao nhất, 46,5%. Thấp nhất là bong biểu mô sắc tố ≥ 2 ổ, 9,1%. Tổn thương biểu mô sắc tố gặp nhiều ở vùng hoàng điểm, 56,2%. Không có sự liên quan giữa hình thái tổn thương biểu mô sắc tố trên SD-OCT, vị trí tổn thương biểu mô sắc tố và tình trạng thị lực của bệnh nhân. Cần có thêm các nghiên cứu khác nhằm đánh giá mức độ ảnh hưởng của tổn thương biểu mô sắc tố lên thời gian hồi phục thị lực, khả năng cải thiện thị lực sau điều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Elias A, Mahesh G et al. (2011). “A 10-year study of central serous chorioretinopathy: recurrence rate and factors affecting recurrence”. Jp – journals: 10020 – 1017. 2. Fujimoto H, Fumigomi, Wakabayashi T, et al. (2008). “Morphologic changes in acute central serous chorioretinopathy evaluated by Fourier-Domain optical coherence tomography”. Opthalmology; 115: 1494 – 1500. 3. Kim HC, Won BC, Hyewon C (2012). “Morphologic changes in acute central serous chorioretinopathy using spectral domain optical coherence tomography”. Korean J Opthalmology: 347 – 354. 4. Kitzmann AS (2008). “The Incidence Of Central Serous Chorioretinopathy in Olmsted Country, Minnesota, 1980 – 2002”. Ophthalmology; 115: 169 – 173. 5. Lê Minh Tuấn, Trần Văn Tây (2006). “Ứng dụng chụp OCT trong chẩn đoán bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch”. Y học TP HCM; 10(1): 191 – 193. 6. Nair RU, Manoi S, Nair KGR (2011). “The relevance of spectral domain OCT in central serous chorioratinopathy”. 69th AIOC proceedings, Ahmedabad. 7. Nguyễn Thị Thu Thủy (2012). “Khảo sát mối tương quan giữa chụp mạch huỳnh quang và chụp cắt lớp quang học trong bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch cấp”. Luận văn thạc sĩ y học, ngành Nhãn Khoa, trường ĐH Y Dược TP HCM. 8. Phạm Minh Khoa (2010). “Khảo sát mối tương quan giữa bề dày võng mạc trung tâm trên OCT với thị lực trong bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch”. Y học Tp. Hồ Chí Minh; 15(1):69 – 73. 9. Võ Quang Minh (2000).”Nghiên cứu ứng dụng chụp mạch huỳnh quang võng mạc để chẩn đoán xác định bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch”. Luận văn thạc sĩ y học, ngành Nhãn Khoa, trường ĐH Y Dược TP HCM. 10. Võ Quang Minh (2007).”Đánh giá hiệu quả của laser quang đông trong điều trị bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch”. Luận văn tiến sĩ, ngành Nhãn Khoa, trường ĐH Y Hà Nội. 11. Yasuhiko H, Akitaka T, Manabu S, Norimoto G, Hiroshi T, Atsushi O, Michiko M, Nagahisa Y (2007). “Alterations of retinal pigment epithelium in central serous chorioretinopathy”. Clin and Exp Ophthalmology; 35: 225 – 230. Ngày nhận bài báo: 14/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014