Khảo sát đặc điểm ống hậu hàm trên hình ảnh core beam ct của xương hàm dưới người việt

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt 366 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM ỐNG HẬU HÀM TRÊN HÌNH ẢNH   CORE BEAM CT CỦA XƯƠNG HÀM DƯỚI NGƯỜI VIỆT  Nguyễn Thị Thùy Trang*, Lê Đức Lánh*, Phạm Thị Hương Loan*  TÓM TẮT  Mục  tiêu: Khảo sát sự hiện diện và đặc điểm của ống hậu hàm trên hình ảnh CBCT ở xương hàm dưới  người Việt.  Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả trên 91 hình ảnh CBCT được lưu trữ tại bộ môn Tia X, Khoa  Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Ở vùng hậu hàm ghi nhận sự hiện diện của ống hậu  hàm, phân loại ống hậu hàm theo phân loại của Von Arx (2011), đo đạc các thông số khoảng cách A, chiều cao B,  đường kính C, đường kính F1, đường kính F2 và khoảng cách F2.  Kết quả: Trong số 91 hình ảnh CBCT khảo sát ghi nhận tỉ lệ cá thể có ống đôi ống răng dưới là 46,2%, tỉ lệ  cá thể có ống hậu hàm là 16,5%. Nghiên cứu ghi nhận ống hậu hàm loại B1 hiện diện nhiều nhất 44,4%, số ống  hậu hàm loại A1, B2, C lần lượt là 27,8%, 22,2%, 5,6% và không ghi nhận có ống hậu hàm loại A2. Khoảng  cách A bên phải dài hơn bên trái có ý nghĩa thống kê. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sự phân bố  ống hậu hàm theo giới và vị trí bên hàm.  Kết luận: Nghiên cứu bước đầu ghi nhận sự hiện diện và đặc điểm đường đi ống hậu hàm ở xương hàm  dưới người Việt. Sự hiện diện của ống hậu hàm có ý nghĩa quan trọng giúp cho các nhà lâm sàng cần nhớ đến  cấu trúc này khi tiến hành can thiệp ở vùng hậu hàm và góp phần làm phong phú thêm đặc điểm hình thái của  xương hàm dưới người Việt.  Từ khóa: ống hậu hàm, ống đôi ống răng dưới.  ABSTRACT  RETROMOLAR CANALS AS OBSERVED ON CONE BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY  Nguyen Thi Thuy Trang, Le Duc Lanh, Pham Thi Huong Loan   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 366 ‐ 370  Objectives: To evaluate the presence and characteristics of the mandibular retromolar canal in Vietnamese  by using CBCT images.  Methods:  A  cross  –  sectional  study  was  conducted  on  91  CBCT  images  were  stored  in  the  X‐ray  Department, the Faculty Odonto – Stomatology, University of Medicine and Pharmacy at Ho Chi Minh City. In  the  retromolar  fossa, detected  the presence  of  retromolar  canal,  classified  them  according  to Von Arx  (2011),  measurement of distance A, height B, diameter C, the diameter F1, diameter F2 and distance F2.  Results: On 91 CBCT images, 42 patients were detected bifid mandibular canal (46.2%) and 15 patients  were found retromolar canal (16.5 %). The present study demontrated retromolar canal type B1 is the most with  44.4%, the retromolar type A1, B2, C are 27.8%, 22.2%, 5.6% respectively and not identified type A2. Distance  A in right side is longer than in left side with statistical significance. The existence of a retromolar canal was not  statistically related to gender or side.    Conclusions: Initially the present study evaluated the presence and characteristics course of mandibular  retromolar canal  in Vietnamese. The presence of retromolar canal  is very  important  for clinicians to remember  * Khoa Răng Hàm Mặt, Đại Học Y Dược TP HCM   Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Thùy Trang ĐT: 0972150008 Email: nguyenthuytrang@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Răng Hàm Mặt  367 this  structure when  performing  surgery  in  the  retromolar  area  and  contribute  to  enrich  the morphological  characteristics of Vietnamese.  Key words: retromolar canal, bifid mandibular canal.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Ống răng dưới (ORD)  là cấu  trúc giải phẫu  kéo  dài  từ  lỗ  hàm  dưới  đến  lỗ  cằm  chứa  dây  thần  kinh  xương  ổ  dưới,  động mạch  và  tĩnh  mạch. Dây  thần kinh xương  ổ dưới có ý nghĩa  lâm sàng vì dễ bị tổn thương do gãy xương hàm  dưới, phẫu thuật răng khôn lệch, phẫu thuật đặt  Implant, phẫu thuật chỉnh hàm, phẫu thuật điều  trị các bệnh lý, phẫu thuật ghép (vị trí lấy mảnh  ghép, vị trí ghép) và phẫu thuật nội nha. Vì vậy,  xác  định vị  trí  ống  răng dưới giữ vai  trò quan  trọng trong việc lập kế hoạch điều trị phẫu thuật  vùng  răng sau hàm dưới. Những  thay đổi giải  phẫu trong đường đi của ống răng dưới như sự  hiện diện ống đôi ORD, vòng ngoặt trước không  phải  là  hiếm(1),  những  đặc  điểm  này  giúp  các  nhà  lâm sàng  luôn nhớ rằng có các thay đổi về  giải phẫu của ORD. Ống  đôi ORD  được gọi  là  ống hậu hàm khi ống hướng về phía xa răng cối  lớn thứ ba, phù hợp với phân loại IV trong phân  loại của Nortje (1977), ống hậu hàm  là một ống  phụ phát  sinh  từ gối hậu nha và gia nhập với  ống chính ở vùng hậu hàm. Những biến chứng  như chấn  thương  thần kinh, dị cảm, chảy máu  có thể xảy ra khi các nhà lâm sàng không nhận  ra được sự hiện diện của cấu trúc giải phẫu này  và các ứng dụng của nó. Trong phẫu  thuật cắt  xương hàm dưới thì phẫu thuật sẽ trở nên phức  tạp hơn khi có thêm bó mạch thần kinh thứ hai.  Hơn nữa, trong trường hợp chấn thương xương  hàm dưới, tất cả xương hàm dưới gãy nên được  nắn chỉnh và cố định để tránh bị chồng xương.  Sự  nắn  chỉnh  sẽ  trở  nên  khó  khăn  khi  có  bó  mạch  thần  kinh  thứ  hai  nằm  trên mặt  phẳng  khác.  Hình ảnh cắt lớp điện toán với chùm tia hình  chóp  nón  (CBCT)  được  sử  dụng  rất  hiệu  quả  trong  nha  khoa  giúp  nhìn  thấy  hình  ảnh  ba  chiều của cấu trúc sọ mặt với độ phân giải cao,  kích  thước chính xác,  thời gian  tạo  ảnh nhanh,  độ nhiễm xạ thấp và kinh tế. Như vậy, liệu trên  xương hàm dưới người Việt có sự hiện diện của  ống  hậu  hàm  hay  không?  Để  trả  lời  câu  hỏi  nghiên  cứu  trên,  chúng  tôi  tiến  hành  khảo  sát  “Sự hiện diện  của  ống hậu hàm  trên hình  ảnh  CBCT của xương hàm dưới người Việt” với các  mục tiêu sau:  ‐ Xác định  tỉ  lệ ống hậu hàm  trên hình ảnh  CBCT của xương hàm dưới người Việt theo giới,  giữa bên phải và bên trái.   ‐ Mô  tả  đặc  điểm  ống  hậu  hàm  và  tương  quan ống hậu hàm với các mốc giải phẫu.  ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Mẫu  thuận  tiện  gồm  hình  ảnh CBCT  hàm  dưới thỏa tiêu chí hàm dưới còn răng cối lớn thứ  hai hoặc răng cối  lớn  thứ ba, không có bệnh  lý  hay có chỉ định phẫu thuật xương hàm dưới và  chưa  từng  trải qua bất kì phẫu  thuật hàm mặt  nào.  Các  hình  ảnh  CBCT  được  lưu  trữ  tại  bộ  môn Tia X,  lấy  từ các bệnh nhân đến khám và  điều  trị  tại  Khoa  Răng  Hàm Mặt,  Đại  học  Y  Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 11 năm  2011 đến tháng 5 năm 2013.  Phương pháp nghiên cứu  Thu thập dữ liệu  Xác  định  ống  răng  dưới:  là một  ống  nằm  trong xương hàm dưới bắt đầu từ lỗ hàm dưới ở  cành  đứng  xương  hàm  dưới,  ống  chạy  xiên  xuống dưới và ra trước trong cành đứng, và sau  đó ra trước theo cành ngang đến lỗ cằm.  Ở vùng hậu hàm ghi nhận(2):  ‐ Sự hiện diện ống đôi ORD:  trên đường đi  của ống răng dưới, ghi nhận sự phân nhánh từ  ống chính.  ‐ Sự hiện diện  của  ống hậu hàm: Một dải  thấu  quang do  sự  phân  nhánh  của  ống  răng  dưới nằm trong vùng hậu hàm, đó là ống hậu  hàm.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt 368 ‐ Sự hiện diện của lỗ hậu hàm: ống hậu hàm  chạy  theo hướng sau  trên và mở  ra một  lỗ mở  trên xương vùng hậu hàm.  Phân  loại ống hậu hàm dựa  theo phân  loại  của Von Arx (2011)(9).  Đo đạc các thông số về mối tương quan ống  hậu hàm với các mốc giải phẫu theo nghiên cứu  của Von Arx (2011)(9) gồm:  Khoảng  cách  ngang  từ  ống  hậu  hàm  đến  răng cối lớn thứ hai (Hình 1).  Hình 1: Sơ đồ minh họa các kích thước của ống hậu  hàm.  (1) ORD,  (2) ống hậu hàm  (A) khoảng cách  ngang,  (B)  chiều  cao  ống hậu hàm,  (C)  đường  kính ống.  A: khoảng cách ngang  từ điểm giữa  của  lỗ  hậu hàm đến đường nối men xê măng phía xa  của răng cối lớn thứ hai.  Chiều cao ống hậu hàm (Hình 1).  B:  khoảng  cách  đứng  (chiều  cao)  từ  điểm  giữa của lỗ hậu hàm đến giới hạn phía trên của  ống răng dưới.  Từ điểm giữa lỗ hậu hàm đã xác định ở trên,  hạ đường vuông góc lên giới hạn phía trên của  ống  răng  dưới.  Đo  khoảng  cách  này  ta  được  chiều cao B.   Đường kính ống hậu hàm (Hình 1).  C: đường kính ống hậu hàm được đo tại vị  trí dưới trung tâm lỗ mở 3 mm.   Đường  kính  F1:  đường  kính  của  ống  hậu  hàm  khi  phân  nhánh  từ  ống  răng  dưới  (phân  nhánh cấp 1) (Hình 2).  Đường  kính  F2:  đối  với  các  ống  hậu  hàm  phân loại A2 và B2, ghi nhận thêm đường kính  lớn nhất của ống hậu hàm khi phân nhánh cấp 2  (Hình 2).   Khoảng  cách  F2:  từ  điểm  giữa  của  phân  nhánh  cấp  2, hạ  đường vuông góc với bề mặt  xương  hàm  dưới  cùng  hậu  hàm,  ghi  nhận  khoảng cách này (Hình 3).  Hình 2:. Đo đường kính F1 trên hình ảnh CBCT.  Hình 3: Đường kính F2 và khoảng cách F2 trên hình  ảnh CBCT  Thực hiện khảo sát đặc điểm ống hậu hàm ở  mỗi bên hàm và cả hai bên (nếu có).  Sử dụng phép kiểm χ2, phần mềm SPSS 21  để so sánh sự phân bố cá  thể có  ống hậu hàm  theo nam – nữ, bên phải – bên  trái, dùng phép  kiểm  t  để  so  sánh  các  thông  số  khoảng  cách,  đường kính,  chiều  cao  theo giới và bên phải –  bên trái.  KẾT QUẢ  Khảo sát 91 hàm dưới ghi nhận được có 42  cá thể ống đôi ORD (chiếm 46,2%). Trong đó có  15/91 cá  thể có ống hậu hàm chiếm  tỉ  lệ 16,5%.  Trong  số  các  cá  thể  có  ống  hậu  hàm,  có  6/15  (40%) cá thể là nữ và 9/15 (60%) cá thể là nam. 7  ĐƯỜNG KÍNH F1 KHOẢNG CÁCH F2 ĐƯỜNG KÍNH F2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Răng Hàm Mặt  369 (46,7%)  cá  thể  chỉ  có  ống hậu hàm bên phải, 5  (33,3%) cá thể chỉ có ống hậu hàm bên trái và 3  (20%) cá thể có cả hai bên hàm.  Trong  tổng  số 18  ống hậu hàm  cho  thấy  ở  nam, có 7 ống hậu hàm ở bên phải (63,6%) và 4  ống hậu hàm ở bên trái (36,4%). Ở nữ có 3 ống  hậu hàm hiện diện  bên phải  (42,9%)  và  4  ống  hậu hàm hiện diện bên trái (57,1%), không có sự  khác biệt  có ý nghĩa  thống kê  sự phân bố  ống  hậu hàm theo giới và vị trí bên hàm, p>0,05. Ống  hậu hàm  loại B1 hiện diện nhiều nhất 8/18 ống  (44,4%), ống hậu hàm loại A1, B2, C lần lượt là 5  ống  (27,8%),  4  ống  (22,2%),  1  ống  (5,6%)  và  không  có  ống hậu hàm nào  trong mẫu nghiên  cứu loại A2 (0%).  Bảng:. Giá trị trung bình các số đo.  Khoảng cách A Chiều cao B Đường kính C Đường kính F1 Đường kính F2 Khoảng cách F2 n’ 12 18 18 18 4 4 Giá trị trung bình 16,42 9,55 0,89 1,78 2,59 5,77 Độ lệch chuẩn 6,03 1,92 0,35 0,57 1,06 2,04  Đơn vị tính: mm  Khoảng cách trung bình tính từ điểm giữa lỗ  hậu hàm đến đường nối men – xê măng răng cối  lớn thứ hai là 16,42 ± 6,03 mm. Chiều cao trung  bình  ống  hậu  hàm  là  9,55  ±  1,92 mm.  Đường  kính trung bình ống hậu hàm dưới 3 mm từ  lỗ  mở  là 0,89 ± 0,35 mm. Đường kính  trung bình  ống hậu hàm  tại phân nhánh  thứ nhất,  thứ hai  và khoảng cách từ phân nhánh thứ hai cho đến  bề mặt xương lần lượt là 1,78 ± 0,57 mm, 2,59 ±  1,06 mm, 5,77 ± 2,04 mm (Bảng 1).  BÀN LUẬN  Trong 91 hình ảnh CBCT được khảo sát, có  42 cá thể có ống đôi ORD chiếm tỉ lệ 46,2%, phù  hợp với nghiên cứu Naitoh (2009) ghi nhận tỉ lệ  ống đôi ORD  thay đổi  từ 15,6 – 65%  trên hình  ảnh CBCT. Trong số đó chỉ có 15 cá thể có ống  hậu hàm chiếm tỉ lệ 16,5%, thấp hơn nghiên cứu  Kawai  (2012)  là 52%  (24/46 xương hàm dưới)(3).  Trong nghiên cứu mới đây của Patil  (2013) ghi  nhận  tỷ  lệ khá cao ống hậu hàm 65% khi khảo  sát  trên  hình  ảnh CBCT(6). Tỷ  lệ  ống  hậu  hàm  trong các nghiên cứu  trên xương khô và CBCT  thay  đổi  từ  6,1%  ‐  72%(9). Ossenberg  (1987)  đã  ghi nhận ở người Mỹ có  tỉ  lệ ống hậu hàm cao  hơn người Nhật Bản, Ấn Độ và châu Phi và ông  cũng kết  luận rằng:  tỉ  lệ ống hậu hàm  thay đổi  tùy chủng tộc(5). Sự khác biệt này có thể do ảnh  hưởng  của di  truyền  và môi  trường  như dinh  dưỡng, căng thẳng áp lực(5).  Nghiên  cứu này  chưa ghi nhận  có  sự khác  biệt về giới và tần suất xuất hiện ống hậu hàm ở  bên phải và trái (p>0,05). Kết quả này tương tự  các  nghiên  cứu  khác(1,5). Nghiên  cứu  cũng  ghi  nhận  tỉ  lệ  cá  thể  có  ống  hậu  hàm  ở một  bên  (80%) cao hơn hai bên (20%), phù hợp với đa số  nghiên  cứu  khác(1,8),  trong  khi  đó,  nghiên  cứu  của Sagne (1977) lại cho thấy ống hậu hàm hiện  diện ở cả hai bên hàm với tỉ lệ cao hơn.    Trong nghiên  cứu này,  tần  số  xuất  hiện  ống  hậu  hàm  ở  nam  (9/15  trường  hợp)  nhiều  hơn ở nữ (6/15 trường hợp) nhưng sự khác biệt  không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Kết quả này  tương  tự  Ossenberg  (1987)(5)  và  Pyle  (1999)(7).  Ngược lại, nghiên cứu của Von Arx (2011) nhận  thấy xu hướng nữ giới  có  ống hậu hàm nhiều  hơn  so  với  nam  giới(9).  Tuy  nhiên,  các  nghiên  cứu  đều  ghi  nhận  sự  khác  biệt  giữa  hai  giới  không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).  Trong số 18 ống hậu hàm trên 15 cá  thể  thì  ống hậu hàm loại B1 (8/18 ống hậu hàm) và A1  (5/18 ống) chiếm tỉ  lệ cao hơn  lần  lượt  là 44,4%  và 27,8%. Tỉ lệ này khá phù hợp với nghiên cứu  của Von Arx (2011) với tỉ lệ ống hậu hàm loại B1  và A1  lần  lượt  là  9/31  ống  (29%) và  13/31  ống  (41,9%). Điều này có nghĩa  là các ống hậu hàm  trong nghiên cứu này chủ yếu  là những nhánh  đứng (loại A1) hoặc uốn cong (loại B1) tách ra từ  ORD. Tỉ  lệ  ống  hậu  hàm  loại B2  là  22,2%  cho  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt 370 thấy ống hậu hàm không phải chỉ là nhánh đơn  mà  trên  đường  đi phân nhánh  từ ORD  đến  lỗ  mở vùng hậu hàm, ống hậu hàm có thể chia tách  thành những nhánh nhỏ hơn. Kết quả này tương  tự như nghiên cứu của Patil (2013) 31/129 cá thể  có  ống hậu hàm  loại A,  110/129  cá  thể  có  ống  hậu hàm loại B.  Khi khảo sát đường kính ống hậu hàm  tại  các vị trí: (a) phân nhánh từ ống răng dưới, (b)  phân nhánh cấp hai và (c) dưới 3 mm từ trung  tâm  lỗ mở,  nhận  thấy  đường  kính  ống  hậu  hàm ngay  tại nơi bắt đầu phân nhánh  từ ống  răng dưới  (1,78  ±  0,57 mm)  lớn hơn  tại vị  trí  dưới  3 mm  từ  trung  tâm  lỗ mở  (0,89  ±  0,35  mm). Nghiên cứu này ghi nhận 4  trường hợp  có ống hậu hàm loại B2 là những ống hậu hàm  cong hướng về vùng hậu hàm và mở ra một lỗ  mở  ở  vùng hậu hàm. Tuy nhiên,  trên  đường  đi, ống hậu hàm  lại phân ra  thêm một nhánh  ngang  nữa  (phân  nhánh  cấp  2).  Đường  kính  ống hậu hàm tại vị trí phân nhánh cấp 2 là lớn  nhất (2,59 ± 1,06 mm) và khoảng cách từ vị trí  này đến bề mặt xương vùng hậu hàm là 5,77 ±  2,04 mm. Đây là đặc điểm cần được lưu ý trên  lâm sàng bởi ống hậu hàm có đường kính lớn  như vậy  (2,59 mm) sẽ dễ bị  tổn  thương  trong  khi can thiệp ở vùng hậu hàm.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Carter RB, Keen EN  (1971). “The  intramandibular course of  the inferior alveolar nerve”. J Anat, 108(3): p433 – 440.  2. Lizio  G,  Pelliccioni  GA,  Ghighi  G,  Fanelli  A, Marchetti  C  (2012).  “Radiographic  assessment  of  the  mandibular  retromolar  canal using  cone‐beam  computed  tomography”.  Acta Odontol Scand, 71 (3 – 4): p650 – 655.  3. Kawai T, Asaumi R,  Sato  I, Kumazawa Y, Yosue T  (2012).  “Observation  of  the  retromolar  foramen  and  canal  of  the  mandibular:  a CBCT  and macroscopic  study”. Oral Radiol,  28: p10 – 14.  4. Narayana K, Nayak UA, Ahmed WN, Bhat JG, Devaiah BA  (2002).  “The  retromolar  foramen  and  canal  in  south  Indian  dry mandibles”. Eur J Anat, 6(3): p141 – 146.  5. Ossenberg  NS  (1987).  “Retromolar  foramen  of  the  human  mandible”. Am J Phys Anthropol, 72(1): p119 – 129.  6. Patil  S, Matsuda Y, Nakajima K, Araki K, Okano T  (2013).  “Retromolar  canals  as  observed  on  cone‐beam  computed  tomography:  their  incidence,  course,  and  characteristics”.  Oral and maxillofacial radiology, 115(5): p692 – 699.  7. Pyle MA, Jasinevicius TR, Lalumandier JA, Kohrs KJ, Sawyer  DR  (1999).  “Prevalence  and  implications  of  accessory  retromolar  foramina  in  clinical  dentistry”.  General  Dent,  47(5): p500 – 503.  8. Priya Y, Manjunath KY (2005). “Retromolar foramen”. Indian  J Dent Res, 16(1): p15 – 16.  9. Von Arx T, Hänni A, Sendi P, Buser D, Bornstein MM (2011).  “Radiographic study of the mandibular retromolar canal: An  anatomic structure with clinical importance”. J Endod, 37(12):  p1630 – 1635.  Ngày nhận bài báo: 22/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:26/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014