Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm loét giác mạc do nấm và vi khuẩn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt 46 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH VIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM VÀ VI KHUẨN Trần Anh Tuấn*, Nguyễn Thị Quỳnh Như* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm loét giác mạc do nấm và vi khuẩn. Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả. Nghiên cứu được tiến hành trên 300 bệnh nhân được chẩn đoán viêm loét giác mạc do nấm và vi khuẩn đến khám và điều trị tại khoa Giác mạc Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh từ 6/2012 đến 4/2013. Bệnh nhân được khai thác tiền sử, bệnh sử, các yếu tố nguy cơ. Bác sĩ nhãn khoa khám mắt, lấy bệnh phẩm và thu thập kết quả xét nghiệm. Kết quả: Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, chủ yếu là nông dân (58,7%). Yếu tố nguy cơ hàng đầu là chấn thương (31%), trong đó 51,6% là chấn thương nông nghiệp. Đa số bệnh nhân nhiễm nấm đơn thuần (60,3%), nhiễm vi khuẩn đơn thuần chiếm 16,7%, nhiễm hỗn hợp nấm và vi khuẩn chiếm 23%. Có 21,3% bệnh nhân dọa thủng và thủng giác mạc, thị lực ra viện dưới ĐNT 3m chiếm 52,3%. Kết quả nuôi cấy chủ yếu là vi khuẩn Staphylococci coagulase (-) kháng Methicillin (37%) và Pseudomonas aeruginosa (32%). Kết quả soi tươi chủ yếu là nấm sợi (65%). Kết luận: Viêm loét giác mạc liên quan đến yếu tố chấn thương chiếm tỷ lệ cao, thị lực ở mức mù vẫn chiếm ưu thế. Tác nhân gây bệnh là nấm chiếm ưu thế hơn vi khuẩn. Từ khóa: viêm loét giác mạc, nấm, vi khuẩn. ABSTRACT INVESTIGATE THE CLINICAL CHARACTERISTICS AND MICROBIOLOGICAL DIAGNOSIS OF BACTERIAL AND FUNGAL KERATITIS Tran Anh Tuan, Nguyen Thi Quynh Nhu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 1 - 2014: 46 - 51 Purpose: To investigate the epidemiological, clinical characteristics, and microbiological profile of patients with bacterial and fungal keratitis. Methods: An observational prospective study was performed on 300 patients from June 2012 to April 2013 in corneal department of Ho Chi Minh city Eye Hospital. Data collected the medical history of patients, risk factors, clinical features and causative microbial organisms. Results: Male disease than women, mostly farmers (58.7%). The most common risk factors are trauma (31%), of which 51.6% are agricultural injuries. The majority of patients with fungal infections alone (60.3%), bacterial infection alone accounted for 16.7%, mixed with 23%. There are 21.3% of patients of impending perforation and perforation of the cornea, vision discharged under 3m courting fingers accounted for 52.3%. Culture results mainly methicillin resistant coagulase-negative Staphylococci (37%) and Pseudomonas aeruginosa (32%). Smear result mainly filamentous fungi (65%). Conclusions: The common risk factors associated with microbial keratitis were ocular trauma, blind vision prevails. Fungal pathogens are predominant bacteria. * BV Mắt TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Quỳnh Như ĐT: 0905276290 Email: caohocmat@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Mắt 47 Keywords: corneal ulcer, fungi, bacteria. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay viêm loét giác mạc (nhiễm nấm và vi khuẩn) là bệnh mắt phổ biến ở các nước đang phát triển. Viêm loét giác mạc là một bệnh rất nguy hiểm, để lại những di chứng vĩnh viễn như sẹo giác mạc, teo nhãn, và làm mất một phần hay toàn bộ thị lực. Việt Nam là một nước nhiệt đới, khí hậu nóng ẩm là điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng giác mạc phát sinh và phát triển, cùng với ý thức người dân còn thấp, ý thức vệ sinh phòng bệnh chưa cao kèm theo bệnh toàn thân như đái tháo đường, cao huyết áp, và việc sử dụng corticoid tại chỗ không đúng chỉ định làm cho tình trạng viêm loét giác mạc càng trầm trọng hơn. Viêm loét giác mạc là một bệnh nặng, nâng cao công tác phòng bệnh sẽ hạn chế được nhiều trường hợp viêm loét giác mạc xảy ra. Mặt khác, việc phát hiện và điều trị sớm sẽ giúp giảm hay ngăn được biến chứng trầm trọng như thủng giác mạc, sẹo dày giác mạc và giúp cải thiện thị lực. Tại phòng khám Giác mạc – Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh, hằng năm có rất nhiều bệnh nhân đến khám và điều trị viêm loét giác mạc. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài nhằm có cái nhìn chung nhất về tình hình viêm loét giác mạc do nấm và vi khuẩn. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành trên 300 bệnh nhân viêm loét giác mạc do nấm và vi khuẩn đến khám và điều trị tại khoa Giác mạc bệnh viện Mắt Tp. Hồ Chí Minh từ 6/2012 đến 4/2013. Bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu: loét Mooren, loét do các bệnh tự miễn, loạn dưỡng giác mạc, giác mạc chóp. Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, mô tả. Bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu sẽ được thu thập những thông tin về hành chính, tiền sử, bệnh sử. Bệnh nhân được đo thị lực, khám mắt toàn diện bằng sinh hiển vi, sau đó nhuộm giác mạc bằng Fluorescein để đánh giá chi tiết tình trạng ổ loét, đồng thời phát hiện bệnh lý khác tại mắt nếu có. Đánh giá mức độ tổn thương của viêm loét giác mạc được chia 3 mức độ (nhẹ, vừa và nặng) theo bảng phân độ của viện Mắt Trung Ương. Lấy mẫu bệnh phẩm và xét nghiệm vi sinh Bệnh phẩm được cố định bằng nước muối sinh lý trên lam kính để soi tươi tìm nấm, phần bệnh phẩm khác được cố định trên que tăm bông vô trùng để tiến hành nuôi cấy định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tễ Trong số 300 bệnh nhân nghiên cứu 189 nam (63%) và 111 nữ (37%). Tuổi trung bình đến khám là 48,2 và phần lớn tập trung ở độ tuổi lao động 20 – 60 tuổi (74,7%). Nghề nghiệp chủ yếu là nông dân (58,7%), và hầu hết bệnh nhân đến từ ngoại thành (89%). Một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến bệnh viêm loét giác mạc do nấm và vi khuẩn, chiếm tỷ lệ cao nhất là chấn thương (31%), trong đó chủ yếu là chấn thương trong lao động nông nghiệp (51,6%), tác nhân gây chấn thương chủ yếu là thực vật và côn trùng (47,3%), chỉ có 1 trường hợp mang kính áp tròng. Số bệnh nhân tự xử trí tại nhà không theo hướng dẫn của bác sĩ mắt chiếm 13%, trong đó 79,5% bệnh nhân tự mua thuốc nhỏ và uống không rõ loại, và 15,4% bệnh nhân sử dụng các biện pháp dân gian như đắp lá cây, các loại động vật lên mắt. Các loại thuốc bệnh nhân đã dùng trước khi đến khám tại bệnh viện Mắt Tp. Hồ Chí Minh, nhiều nhất là kháng sinh các loại (56,5%). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt 48 Bảng 1. Các yếu tố nguy cơ. Các yếu tố nguy cơ Số lượng Tỷ lệ % Chấn thương (N = 93) Thực vật và côn trùng 44 47,3 Bụi đất 27 29 Hóa chất 8 8,6 Kim loại 8 8,6 Dụng cụ sinh hoạt 5 1,7 Kính áp tròng 1 1,1 Bệnh mắt phối hợp (N = 15) Quặm mi, lông xiêu 3 20 Viêm bờ mi mãn tính 1 6,7 Hở mi do liệt TK VII 11 73,3 Bệnh toàn thân phối hợp (N = 15) Đái tháo đường 3 20 Cao huyết áp 10 66,6 AIDS 1 6,7 ĐTĐ + CHA 1 6,7 Đặc điểm lâm sàng Trong tổng số 300 mắt trên 300 bệnh nhân, mắt phải chiếm 48%, mắt trái chiếm 52% (p > 0,05). Vậy chênh lệch hai mắt không đáng kể. Qua khám lâm sàng kết hợp với kết quả xét nghiệm vi sinh, chúng tôi nhận thấy đa số bệnh nhân viêm loét giác mạc do nấm (60,3%), do vi khuẩn chiếm 16,7%, do cả nấm và vi khuẩn chiếm 23%. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của ổ loét giác mạc do nấm và vi khuẩn thấy rằng đa số mức độ tổn thương vừa và nặng tập trung ở những bệnh nhân viêm loét giác mạc do nấm (41%), tiếp đến là viêm loét giác mạc do cả nấm và vi khuẩn (15%). Có 21,3% ổ loét dọa thủng và thủng, trong đó 52,4% ổ loét có vị trí thủng ở trung tâm giác mạc. Mủ tiền phòng xuất hiện trong 33% trường hợp. Sự khác biệt giữa thị lực lúc vào viện và ra viện có ý nghĩa thống kê (p <0,001). Như vậy có sự cải thiện thị lực sau điều trị, tỷ lệ bệnh nhân có thị lực trên7/10 tăng lên 8%, tỷ lệ bệnh nhân có thị lực dưới ĐNT 3m giảm còn 52,3%. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 TL>7/10 7/10≥TL>3/10 3/10≥TL≥ĐNT 3m TL<ĐNT 3m TL vào viện TL ra viện Biểu đồ 1. So sánh thị lực vào viện và ra viện. Đặc điểm cận lâm sàng Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả bệnh nhân đều được lấy mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh: bao gồm soi tươi và nuôi cấy. Kết quả soi tươi Phát hiện được tác nhân gây bệnh trong 250 trường hợp, trong đó nhiều nhất là nấm sợi (65%), nấm men chiếm 18,3%. Kết quả nuôi cấy Có 39,7% trường hợp nuôi cấy dương tính, tác nhân vi khuẩn Gram dương gặp nhiều hơn vi khuẩn Gram âm. Trong số vi khuẩn Gram dương, Staphylococci coagulase (-) kháng Methicillin chiếm số lượng nhiều nhất (37%), trong 4 ca nhiễm Staphylococcus aureus có 1 ca là MRSA (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus). Trong số vi khuẩn Gram âm thì nhiều nhất là Pseudomonas aeruginosa (32%). Kháng sinh đồ Chúng tôi chỉ khảo sát tính kháng thuốc kháng sinh của một số loài vi khuẩn hay gặp Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Mắt 49 trong quá trình nghiên cứu. Nhóm vi khuẩn Gram dương chủ yếu là Staphylococci coagulase (-) kháng Methicillin có tỷ lệ kháng kháng sinh: Cefotaxim kháng 100%, Amox+a.clavulanic và Ciprofloxacin ít kháng hơn (88,6% và 79,5%). Nhóm Streptococci còn nhạy với nhiều loại kháng sinh ngoại trừ Ciprofloxacin (kháng 100%). Vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa kháng với Amox+a.clavulanic (94,7%), Chloramphenicol (100%) và khá nhạy với các loại còn lại. Bảng 2. Phân bố tỷ lệ tác nhân gây bệnh qua soi tươi và nuôi cấy Tác nhân gây bệnh Số lượng Tỷ lệ % Kết quả soi tươi (N = 300) Nấm men 55 18,3 Nấm sợi 195 65 Không tìm thấy tác nhân gây bệnh 50 16,7 Kết quả nuôi cấy (N = 119) Vi khuẩn Gram (+) (N = 69) Staphylococcus aureus 4 3,4 Staphylococci coagulase(-) 13 10,9 Staphylococci coagulase(-) kháng Methicillin 44 37 Streptococcus pneumoniae 1 0,8 α – hemolytic streptococci 7 5,9 Vi khuẩn Gram (-) (N = 50) Pseudomonas aeruginosa 38 32 Pseudomonas oryzihabitans 1 0,8 Enterobacteriaceae 6 5 Các loại khác 5 4,2 BÀN LUẬN Qua nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, đa phần bệnh nhân là nông dân và rất ít cán bộ công nhân viên, học sinh sinh viên. Có kết quả như vậy cũng phù hợp với cơ cấu ngành nghề của đất nước ta hiện nay, đồng thời cũng có thể do môi trường làm việc ngoài trời không được tốt và ý thức bảo vệ sức khỏe thấp của người nông dân. Viêm loét giác mạc nhiễm trùng hay xảy ra trên những mắt có yếu tố nguy cơ. Yếu tố nguy cơ hàng đầu trong nghiên cứu của chúng tôi là chấn thương nông nghiệp (51,6%). Một số nghiên cứu trong nước, ở Ấn Độ, Nepal trước đây cũng cho kết quả tương tự(1,2,8,10). Vì vậy việc tuyên truyền sử dụng kính bảo hộ trong lao động vẫn cần thực hiện để phòng tránh chấn thương xảy ra. Một số báo cáo gần đây trên thế giới về viêm loét giác mạc có đề cập đến kính tiếp xúc là yếu tố nguy cơ hàng đầu (tại Đài Loan 44,3%, tại Úc 22%, tại Hong Kong 36%)(4,6,7). Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 bệnh nhân sử dụng kính tiếp xúc, nguyên nhân có thể do việc dùng kính tiếp xúc chưa phổ biến tại Việt Nam. Hơn nửa số bệnh nhân (59,7%) đã đi điều trị tại các trung tâm y tế tuyến dưới nơi có bác sĩ chuyên khoa mắt trước khi đến bệnh viện Mắt Tp. Hồ Chí Minh. Một phần nhỏ bệnh nhân còn lựa chọn các phương pháp điều trị dân gian như đắp lá cây (nha đam, đậu xanh), đắp côn trùng trực tiếp lên mắt. Nhìn chung, ý thức của người dân đã cải thiện nhiều so với những năm trước đây. Người dân đã biết quan tâm, chăm sóc đến sức khỏe của bản thân hơn. Về các loại thuốc bệnh nhân đã dùng thì có 56,5% bệnh nhân dùng thuốc kháng sinh các loại, 9,3% bệnh nhân dùng thuốc kháng nấm, và 11,1% dùng thuốc có corticoid (đây là loại thuốc chống chỉ định trong viêm loét giác mạc vì có thể gây nhiễm trùng nặng hơn và thủng giác mạc). Hiện nay, các loại thuốc kháng sinh khá phổ biến và có hiệu quả điều trị cao nên dễ bị lạm dụng, thuốc kháng nấm lại không phổ biến ở tuyến dưới. Ngoài ra, xét nghiệm vi sinh chưa được triển khai ở nhiều cơ sở y tế. Vì vậy, việc bệnh nhân được chẩn đoán sớm và điều trị chính xác vẫn còn bị hạn chế. Về đặc điểm lâm sàng, chúng tôi thấy rằng đa số bệnh nhân đến khám đều có thị lực thấp và mức độ tổn thương đã nặng, tập trung ở những bệnh nhân viêm loét giác mạc do nấm. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt 50 21,3% ổ loét dọa thủng và thủng và 52,4% ổ loét có vị trí thủng ở trung tâm giác mạc. Triệu chứng mủ tiền phòng xuất hiện chủ yếu trong những trường hợp viêm loét giác mạc do nấm. Mức độ mủ tiền phòng phụ thuộc vào mức độ viêm loét giác mạc. Theo chúng tôi, bệnh nhân có những triệu chứng trên ngoài điều trị nội khoa cần phải kết hợp thêm điều trị ngoại khoa như rửa mủ tiền phòng, ghép màng ối hoặc dán keo sinh học thì kết quả điều trị mới tốt hơn. Hầu hết thị lực lúc vào viện ở mức mù chiếm 71,3%. So với thị lực vào viện thì thị lực ra viện có cải thiện hơn, nhưng thị lực dưới ĐNT 3m vẫn chiếm đa số. Nhiều nghiên cứu đã cùng khẳng định rằng viêm loét giác mạc là một trong những nguyên nhân gây giảm thị lực và mù phổ biến không riêng ở Việt Nam mà còn trên thế giới(3,5,9,10). Theo kết quả soi tươi, nấm sợi là tác nhân gây bệnh gặp phổ biến nhất (65%). Sự hiện diện của nấm trong soi tươi có giá trị rất cao. Kết quả nuôi cấy âm tính khá cao (60,3%). Theo chúng tôi, việc kháng sinh phổ rộng hiệu quả cao hiện nay khá phổ biến và bệnh nhân có thể dùng thuốc trước khi đến khám, điều này có thể ảnh hưởng đến kết quả nuôi cấy vi khuẩn. Kết quả nuôi cấy dương tính thu thập được đa số là nhóm cầu khuẩn Gram (+), trong đó nhiều nhất là Staphylococci coagulase (-) kháng Methicillin (37%). Mặc dù nhóm vi khuẩn này bình thường cũng trú tại cùng đồ và da, nhưng với tỷ lệ phân lập được cao như vậy cho thấy nhóm vi khuẩn này phải được xem là tác nhân gây bệnh chứ không chỉ là ngoại nhiễm. Nhóm vi khuẩn Gram (-), nhiều nhất là trực khuẩn mủ xanh. Kháng sinh đồ, chúng tôi chỉ khảo sát một số vi khuẩn thường gặp trong nghiên cứu. Staphylococci coagulase (-) kháng methicillin kháng với Cefotaxim, Amox+a.clavulanic và Ciprofloxacin, Pseudomonas aeruginosa kháng với Amox+a.clavulanic và Chloramphenicol. Đa số nhạy với các kháng sinh còn lại. Như vậy, kháng sinh nhỏ tại chỗ dạng có sẵn trên thị trường còn khá nhạy với các chủng vi khuẩn phân lập được. KẾT LUẬN Đặc điểm dịch tễ: tỷ lệ mắc bệnh ở nam nhiều hơn nữ, chủ yếu là nông dân. Yếu tố nguy cơ hàng đầu đối với viêm loét giác mạc do nấm và vi khuẩn là chấn thương (31%), trong đó chủ yếu là chấn thương nông nghiệp. Hơn nửa số bệnh nhân có điều trị tại tuyến dưới trước khi đến khám và điều trị tại Bệnh viện Mắt Tp. Hồ Chí Minh. Đặc điểm lâm sàng: Viêm loét giác mạc nhiễm nấm chiếm tỷ lệ cao hơn viêm loét giác mạc nhiễm vi khuẩn. Mức độ tổn thương và các triệu chứng của viêm loét giác mạc do nấm nặng hơn các trường hợp viêm loét giác mạc do vi khuẩn. Thị lực dưới ĐNT 3m vẫn chiếm tỷ lệ cao. Đặc điểm cận lâm sàng: nấm hay gặp nhất là nấm sợi (65%), vi khuẩn hay gặp nhất là Staphylococci coagulase (-) kháng Methicillin và Pseudomonas aeruginosa. Kháng sinh đồ của các chủng vi khuẩn cho thấy vẫn còn khá nhạy với các loại kháng sinh có sẵn trên thị trường. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chien - Fan FM, Chia - Hui TsM, Fung - Rong HM, et al (2004). "Clinical characteristics of microbial keratitis in a university hospital in Taiwan". American Journal of Ophthalmology, 137(2): 329 – 336. 2. Gopinathan U, Sharma S, Garg P, et al (2009). "Review of epidemiological features, microbiological diagnosis and treatment outcome of microbial keratitis: Experience of over a decade". Indian J Ophthalmol, 57: 273 – 279. 3. Green M, Apel A, Stapleton F (2008). "Risk Factors and Causative Organisms in Microbial Keratitis". Cornea, 27(1): 22 – 27. 4. Houang E, Lam D, Fan D, et al (2001). "Microbial keratitis in Hong Kong: relationship to climate, environment and contact- lens disinfection". Trans R Soc Trop Med Hyg, 95(4): 361 – 367. 5. Leck AK, Thomas PA, Hagan M, et al (2002). "Aetiology of suppurative corneal ulcers in Ghana and south India, and epidemiology of fungal keratitis". Br J Ophthalmol, 86(11): 1211 – 1215. 6. Nguyễn Thị Bình Minh, Phùng Thị Tục (2001). "Nhận xét 84 trường hợp viêm loét giác mạc điều trị tại khoa Mắt bệnh viện tỉnh Hà Tây (1999 - 2000)". Nhãn khoa Việt Nam, 2: 10 – 14. 7. Sharma N, Vajpayee RB (2008). Corneal Ulcers: Diagnosis and Management. Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd, 3 – 107. 8. Vũ Hoàng Việt Chi, Phạm Thị Khánh Vân (2012). "Viêm loét giác mạc nhiễm trùng tại bệnh viện Mắt Trung Ương: Đặc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Mắt 51 điểm lâm sàng và vi sinh". Nhãn khoa Việt Nam, 29: 28 – 34. 9. Vũ Thị Tuệ Khanh, Lê Thị Ngọc Lan, Hoàng Thị Minh Châu (2006). "Đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm loét giác mạc do nấm tại khoa kết giác mạc Bệnh viện Mắt Trung ương". Tạp chí nghiên cứu Y học, 41(2): tr.54 - 57. 10. Whitcher JP, Srinivasan M, Upadhyay M P (2001). "Corneal blindness: a global perspective". Bulletin of the World Health Organization, 79: 214 – 221. Ngày nhận bài báo: 14/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014