Kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng vùng hàm mặt

động lên vách tế bào, trong khi Rifampin có tác dụng lên men ARN polymeraz. Tác động lên vk sẽ mạnh lên. c. Không kết hợp 2 ks có cùng cơ chế kháng khuẩn. Như việc kết hợp 2 thuốc có điểm tác động lên gần nhau. Không kết hợp thuốc Erythromycin, Clindamycin, Cloramphenicol do cùng tác động lên ribosome gần nhau. d. Kết hợp 2 kháng sinh làm kéo dài thời gian bán huỷ, làm tăng hiệu lực ks. Kết hợp thuốc Erythromycin & Cycloporin. Penicillin & Sulfamid 2. MỞÛ RỘÄNG PHỔÅ KHÁÙNG KHUẨÅN Các trường hợp bệnh nhiễm trùng nặng, chưa có kháng sinh đồ, cần dùng kháng sinh có phổ rộng, hay kết hợp ks làm tăng phổ ks. Kinh điển nhất là kết hợp 2 chất Amoxicillin + Clavulanat, làm tăng tác dụng của kháng sinh. 3. GIẢÛM NGUY CƠ LỜØN THUỐÁC khi phối hợp thuốc làm giảm khả năng lờn thuốc, như các phát đồ chống lao. Ex: Isoniazid + Rifampin 4. ỨÙC CHẾÁ ENZYM PHÂÂN HUỶÛ THUỐÁC II. KẾÁT HỢÏP THUỐÁC LÀØM GIẢÛM HOẠÏT TÍNH 1. GIẢM HẤP THỤ Một số thuốc ks khi kết hợp nhau sẽ làm giảm tác dụng do giảm hấp thụ. Như trường hợp phối hợp thuốc nhóm Aminosid làm giảm hấp thụ Penicillin V. 2. LÀM TĂNG CHUYỂN HOÁ THUỐC 3. TÁC DỤNG ĐỐI KHÁNG NHAU Khi kết hợp 2 chất làm giảm tác dụng nhau, người ta nói rằng chúng đối kháng nhau. Cơ chế vẫn chưa được rõ, tuy nhiên người ta khuyến cáo không nên kết hợp 2 ks diệt khuẩn & kháng sinh có tính tĩnh khuẩn (trụ sinh). Như kết hợp nhóm penicillin + Aminosid. Rahah (1978) đã làm thực nghiệm & đã chứng minh được là ks diệt khuẩn sẽ có td đối kháng với ks tĩnh khuẩn. Tuy nhiên điều này chỉ đúng trong một số trường hợp, không thành qui luật. Vì một số trường hợp như Rifampin là diệt khuẩn nhưng đối kháng với penicillin & Cephalosporin. Hay Sulfamid có tĩnh khuẩn nhưng không đối kháng với các ks diệt khuẩn. Lưu ý không nên kết hợp các cặp thuốc với nhau: f. Penicillin & Aminosid vì đối kháng nhau. g. Penicillin + Cloramphenicol. h. Quinolon + Cloramphenicol, tetracycllin. i. Rifampin +Cloramphenicol. j. Erythromycin + Lincomycin, Clindamycin III. KẾÁT HỢÏP THUỐÁC LÀØM TĂÊNG ĐỘÄC TÍNH Các ks đều ít nhiều có độc tính ở thận, gan, nên khi kết hợp thuốc lưu ý độc tính của thuốc. IV. KẾÁT HỢÏP THUỐÁC LÀØM GIẢÛM ĐỘÄC TÍNH Một số thuốc khi kết hợp làm giảm độc tính thuốc. Như trường hợp kết hợp thuốc Fosfomycin & Cefalosporin, Gentamycin, Vancomycin. Tóm lại, kết hợp thuốc là vấn đề phức tạp, còn đang được bàn cãi, cần thận trọng xem xét khuyến cáo của nhà sản xuất trước khi cho bệnh nhân dùng ks. J. KHÁÙNG SINH DỰÏ PHÒØNG 1. Nguyên tắc dùng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật răng miệng là cần thiết và rất hiệu quả trong việc tránh các trường hợp nhiễm trùng hậu phẫu. Lợi ích của kháng sinh dự phòng đã được chứng minh qua nhiều báo cáo khoa học. Nó bao gồm các lợi ích như sau: a. Kháng sinh dự phòng giảm nguy cơ nhiễm trùng, và do đó giảm nguy cơ tử vong hậu phẫu liên quan đến nhiễm trùng. b. Dùng kháng sinh đúng & hiệu quả sẽ giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân. Vì rõ ràng, lượng ks dùng cho bệnh nhân ít hơn, giảm số ngày nghỉ hậu phẫu của bệnh. c. Kháng sinh dự phòng đúng sẽ giảm khả năng tạo ra những chủng vk đề kháng thuốc. Tuy nhiên, cùng với những ưu điểm đó, dùng kháng sinh dự phòng cũng mang nhiều khuyết điểm. Như sau: a. Dùng kháng sinh có khi lại làm rối loạn hệ vk thường trú vô hại trong cơ thể. Lúc đó lại tạo ra một hệ vk có thể gây nhiễm trùng do dùng kháng sinh. b. Dùng kháng sinh dự phòng trong một số trường hợp là không cần thiết. Vì phần lớn các vết thương thông thường không cần dùng kháng sinh, và lúc đó dùng kháng sinh cũng không ảnh hưởng gì đến nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu mà không cần thiết. c. Dùng kháng sinh dự phòng (theo Peterson-2004) làm cho phẫu thuật viên trở nên chủ quan, không tuân đầy đủ các thủ tục vô trùng trong phẫu thuật, điều này rõ ràng bất lợi cho bệnh nhân. d. Lưu ý mối tương quan về giá thuốc dùng để dự phòng & hiệu quả điều trị. Dù rằng chỉ dùng một vài liều thuốc dự phòng, nhưng tổng liều đối với nhiều bệnh nhân thì khổng lồ. e. Và thuốc ks luôn có độc tính. Dùng ks dự phòng phải luôn nhớ đến khả năng gây độc của thuốc. Như vậy việc dùng ks dự phòng có nhiều ưu khuyết điểm. Nguyên tắc dùng ks dự phòng như sau: Nguyên tắc 1: Chỉ dùng ks dự phòng khi cuộc mổ có nguy cơ nhiễm trùng cao. Theo Peterson (2004), một cuộc phẫu thuật vùng đầu mặt được thực hiện đúng các qui trình vô trùng, nguy cơ nhiễm trùng là 3%. Nếu nguy cơ nhiễm trùng của cuộc phẫu thuật là 10% thì không thể chấp nhận được, lúc đó kháng sinh dự phòng là điều bắt buộc. Như vậy, ở phòng răng bình thường, đựơc kiễm soát lây nhiễm tốt, thì việc dùng ks dự phòng là không cần thiết trong những trường hợp nhỏ răng, biopsy, tiểu phẫu tạo hình xương ổ răng Tuy nhiên, thực tế cho thấy rằng có nhiều yếu tố làm ảnh hưởng đến nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu, và điều này làm cho các nha sĩ phải quyết định cho ks dự phòng. Những yếu tố này bao gồm: a. Nhiễm trùng do quá trình phẫu thuật mang vk từ bên ngoài vào. b. Cuộc phẫu thuật càng dài thì khả năng nhiễm trùng hậu phẫu càng tăng. c. Khi phẫu thuật tạo nên những dị vật trong cơ thể bệnh nhân (như đặt implants) cũng làm tăng cao nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu. d. Yếu tố quan trọng cuối cùng là yếu tố sức đề kháng của bệnh nhân. Những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế miễn dịch nên được cho ks dự phòng. (tất cả bệnh nhân đang hoá trị liệu trong ung thư nên được dùng ks dự phòng trong phẫu thuật răng miệng ít nhất 1 năm sau khi ngưng thuốc hoá trị liệu đó. Nguyên tắc 2: Chọn ks dự phòng đúng. Chọn lựa ks dự phòng đúng nên dựa vào một số tiêu chí sau: 1. Kháng sinh được chọn phải có hiệu quả tác dụng trên các vk gây bệnh vùng miệng. 2. Kháng sinh nên chọn ks có phổ kháng khuẩn hẹp. Điều này có lợi là ít tạo ra những chủng vk kháng thuốc. 3. Thuốc có độc tính thấp nhất. 4. Nên chọn kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn. Qua những tiêu chí trên, theo Larry J. Peterson (2004), ks ưu tiên chọn lựa là Penicillin, sau đó là Cephalosporin (Cefadroxil), thuốc chọn lựa thứ 3 là Clindamycin, và cuối cùng là Clarithromycin. Nguyên tắc 3: Nồng độ ks dự phòng trong huyết tương phải đủ cao. Kháng sinh dự phòng phải có nồng độ cao vì phải đủ khuyết tán ngay đến vùng tổn thương. Liều thuốc dự phòng đựơc khuyến cáo là gấp đôi liều điều trị thông thường. Nguyên tắc 4: Thời gian cho thuốc phải hợp lý. Để có hiệu quả tối đa trong dự phòng, thuốc kháng sinh nên được cho vào cơ thể trước phẫu thuật. Điều này đã được chứng minh qua nhiều công trình nghiên cứu trên súc vật cũng như trên người. Dùng thuốc ngay sau phẫu thuật có tác dụng dự phòng rất ít, thậm chí không có tác dụng dự phòng gì cả. Nếu cuộc phẫu thuật kéo dài, kháng sinh trong mổ cũng thật cần thiết. Theo hướng dẫn dùng ks của Bộ Y tế, dùng thuốc ks dự phòng trước mổ là 30 phút. Nguyên tắc 5: Sử dụng ks dự phòng trong thời gian ngắn. Ks dự phòng cho trước khi phẫu thuật, duy trì nồng độ ks sinh ở mức hiệu quả hằng định trong suốt cuộc mổ. Ngưng thuốc ngay sau khi đóng vết thương. Người ta đã chứng minh rằng nếu phẫu thuật kéo dài dưới 1 giờ, liều ks cuối cùng được cho ngay khi khâu, nếu cuộc phẫu thuật kéo dài 1-2 giờ và bệnh nhân có thể ra về ngay được, liều cuối cùng nên cho trước khi bệnh nhân rời phòng điều trị. Cho thuốc sau phẫu thuật là không cần thiết, vì người ta thấy rằng khả năng xâm nhập vào vùng tổn thương là rất thấp sau khi khâu đóng da. 2. Kháng sinh dự phòng nhiễm trùng nội tâm mạc Nhiễm trùng nội tâm mạc do các vi trùng xâm nhập vào máu sau phẫu thuật vùng răng miệng, và đến lưu trú & phát triễn tại nội tâm mạc người có valve tim bất thường. Khi valve tim bất thường tạo ra những dòng xoắn của máu gây tổn thương lớp nội tâm mạc. Ơû đó có những cục máu đông vô trùng. Điều này thật sự vô hại, đến khi có vk lưu trú tại đây và gây nhiễm trùng nội tâm mạc. Vk trong nhiễm trùng nội tâm mạc thường là dạng liên cầu tán huyết alpha (Alpha-hemolitic Streptococci). Mục tiêu của ks dự phòng ở đây là làm giảm nguy cơ du khuẩn huyết. Từ năm 1960, Hội tim mạch Hoa Kỳ đã liên tục khuyến cáo dự phòng nhiễm trùng nội tâm mạc sau điều trị răng miệng. Một số thủ thuật cần xem xét để quyết định ks dự phòng ks dự phòng bao gồm: 1. Nhổ răng. 2. Điều trị nha chu. 3. Cắm ghép implants. 4. Phẫu thuật cắt chóp. 5. Các thủ thuật gây tê vùng. 6. Các thủ thuật gây chảy máu khác. Kháng sinh được khuyến cáo bao gồm: Người lớn: Amoxicillin 2g (u) 1 giờ trước phẫu thuật. Trẻ em: 50 mg/kg (u) 1 giờ trước phẫu thuật. Nếu dị ứng với Amoxicillin (Penicillin) thuốc chọn lựa như sau: Người lớn: Clindamycin 600 mg (u) 1 giờ trước phẫu thuật. Trẻ em: 20mg/kg (u) 1 giờ trước phẫu thuật. Nếu bệnh nhân không thể uống được, có thể tiêm tĩnh mạch trước phẫu thuật 30 phút cùng liều lượng trên. Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc phòng ngừa nhiễm trùng nội tâm mạc, ta nên cho bệnh dừng thuốc từ 9-14 ngày. Điều này bởi vì khoảng thời gian ngưng thuốc cho phép liên cầu tán huyết alpha không kháng thuốc tiếp tục phát triễn, và khi đó ks dự phòng mới có tác dụng. Nếu không dừng thuốc, các liên cầu hiện diện trong môi trường miệng đã kháng thuốc, và ks dự phòng không có tác dụng. Khi can thiệp nha khoa trên những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng nội tâm mạc, nếu chảy máu không mong muốn xảy ra, thuốc kháng sinh dự phòng phải được cho ngay tức thời trong vòng 2 giờ, nếu ks cho sau 4 giờ thì hầu như tác dụng dự phòng đối với những du khuẩn huyết là rất hạn chế. Khi can thiệp đối với bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng nội tâm mạc, ta cần chú y như sau: 1. Nên can thiệp phẫu thuật càng hạn chế càng tốt. Như bệnh nhân có 10 răng cần nhổ, thì ta nên nhổ 3 cái ở 3 điểm khác nhau, và sẽ tiến hành can thiệp vào các lần khác. Điều nầy nhằm làm hạn chế lượng du khuẩn huyết đến mức thấp nhất có thể được. 2. Nên sát trùng thật cẩn thận vùng miệng & vùng phẫu thuật. 3. Nên theo dõi bệnh nhân thật kỹ sau phẫu thuật, vì du khuẩn huyết có thể vẫn xảy ra dù ta có thực hiện đúng các qui trình dự phòng. Bệnh nhân nên quay lại ngay Bs điều trị tức thời khi có bất cứ dấu hiệu nào của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. Tóm lại, kháng sinh dự phòng trong can thiệp điều trị vùng hàm mặt là vấn đề cần được các bs RHM quan tâm. Khi quyết định dùng ks dự phòng cần dựa trên những tiêu chí, nguyên tắc nhất định. Đặc biệt cần cho thuốc dự phòng thích hợp & theo dõi bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng nội tâm mạc. K. MỘÄT SỐÁ PHÁÙT ĐỒÀ ĐỀÀ NGHỊ TRONG NHIỄÃM TRÙØNG VÙØNG HÀØM MẶËT Đối với nhiễm trùng nhẹ, thường gặp, thuốc thường dùng theo thứ tự ưu tiên là: 1. Metronidazole 200-400mg 1vX3 lần (u) 5-7 ngày 2. Penicillin V 250-500mg 4lần (u)/ngày 5 ngày. 3. Cephradine 250-500mg 4lần/ngày. 4. Ampicillin 500mg mõi 6 giờ. Nếu nhiễm trùng nặng, cần nhập viện điều trị, dùng kháng sinh bằng đường tĩnh mạch, thuốc thường được kết hợp là: 1. Metronidazole 500mg 1lọ X 2 lần/ngày (IV) 80 giọt/phút 2. Ampicillin 500mg 1 ống X 4 lần/ngày (IV) TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y Tế, Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, NXB Y học, 2004. 2. Bộ Y Tế, Hướng dẫn điều trị & sử dụng thuốc, NXB Y Học, 2004. 3. Bùi Kim Tùng: Kết hợp thuốc, NXB Y Học, 1999. 4. Bùi Kim Tùng: Thuốc kháng sinh, NXB Y Học, 2001. 5. ADA Guide to Dental Therapeutics, 2 sd , ADA Pulishing, 136-172, 2000. 6. Anderhold L, Konthe H, Frenkel G: The bacteriology of dentogenous pyogenic infections, Oral Surgery 52:583, 1981. 7. Bartlett JG, O’Keefe P: The bacteriology of Perimandibular space infections, Journal of Oral Surgery 50:130, 1980. 8. Lewis MAO: Prevalence of Penicillin resistant bacteria in acute suppurative Oral Infections, J Antimicrob Chemother 35B:785, 1995. 9. McGowan DA: Is antibiotic Prophylaxis required for dental patients with joint replacement? Br Dentistry Journal 158:336, 1985. 10. Peterson, Ellis, Hupp, Tucker: Oral and Oral Maxillofacial Surgery, 4 th , Mosby, 343-361, 2004. 11. Richard G. Topazian, Morton H. Goldberg, James R. Hupp: Oral and Maxillofacial Infections, 4th, W.B. Sauders Company, 2002.