Kháng sinh lựa chọn và sử dụng

KHÁNG SINH LỰA CHỌN VÀ SỬ DỤNG • 1. ĐỊNH NGHĨA KHÁNG SINH • 2. CÁC NHÓM KHÁNG SINH • 3. DƯỢC ĐỘNG VÀ DƯỢC LỰC CỦA KS • 4. CƠ SỞ CHỌN LỰA KHÁNG SINH • 5. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH • 6. CÁCH SỬ DỤNG KS • 7. TAI BIẾN-TÁC DỤNG PHỤ CỦA KHÁNG SINH ĐỊNH NGHĨA • Kháng sinh là những chất có tác dụng diệt hoặc ngăn cản sự sinh sản, sự phát triển của các tác nhân nhiễm trùng (vi trùng, virus, vi nấm, ký sinh trùng…)  đóng vai trò chủ yếu trong điều trị các nhiễm trùng • Kháng sinh có thể được chiết xuất từ các vi sinh vật (như Penicillin trong thời gian đầu), nhưng sau này hầu hết đều là các hoạt chất tổng hợp hoặc bán tổng hợp • Khái niệm: “độc tính chuyên biệt”: tác động trên tác nhân gây bệnh nhưng không gây hại cho ký chủ. - liên quan đến thụ thể để thuốc gắn vào - hoặc có liên quan đến một cơ chế sinh học ức chế chỉ xảy ra chủ yếu ở vi trùng nhưng không ảnh hưởng đến ký chủ • độc tính có tính cách tương đối : thuốc ức chế vi trùng ở nồng độ mà ký chủ có thể dung nạp được • KS là những hoạt chất có tác dụng phụ Dùng KS bừa bải hoặc không đúng: khơng điều trị đúng bệnh, khg đúng liều→ gây hại cho bn  tạo sự thành lập của những dòng vi trùng kháng thuốc (vd Salmonella kháng Ampicilline, Tụ cầu kháng Methicillin…) • PHÂN LOẠI KS theo: - Thành phần cấu tạo - Hoạt phổ - Cơ chế tác dụng: 1.Ức chế sự tổng hơp của thành vt (lớp peptidoglycan) 2. Ức chế hoạt tính của màng tế bào chất của vi trùng 3. Ức chế sự tổng hợp protein của vi khuẩn 4. Ức chế biến dưỡng của vi khuẩn 5. Ức chế tổng hợp acid nucleic của vi khuẩn 12 3 5 4 CÁC NHĨM KHÁNG SINH 1. Nhĩm Penicillin Nhĩm 1: Benzyl penicillin và các dạng chích tác dụng dài tác dụng trên Streptococcus, Neisseria, Actinomyces, Treponema pallidum… và đặc biệt trên Bạch hầu, uốn ván Nhĩm 2: Penicillin hấp thu qua đường uống: Peni V Nhĩm 3: Penicillin kháng penicillinase ức chế Staphylococcus: methicillin, oxacillin, cloxacillin Nhĩm 4: Penicillin tổng hợp cĩ phổ rộng: Aminopenicillin : Amoxicillin, Ampicillin: tác dụng trên vt gram âm Nhĩm 5: Penicillin ức chế Pseudomonas: Carboxypenicillin, Ureidopenicillin: Ticarcillin, Piperacillin. Cịn cĩ tác dụng trên các enterobacter, proteus, shigella… Nhĩm 6: Penicillin kháng  lactamase: acid clavulanic, sulbactam và tazobactam (phối hợp 2. Nhĩm Cephalosporins : là nhóm KS có chứa vòng  lactam phối hợp với các vòng dihydrothiazin (nhân Cephem) - Cephalosporin thế hệ I: Cephalexin, Cefadroxil (thuốc dạng uống - tác dụng chủ yếu lên các vi trùng gram (+). - Cephalosporin thế hệ II : tác dụng trên vi trùng gram (+), và một vài vi trùng gram(-). Cefaclor (chỉ có dạng uống), Cefamandole, Cefotetan, (dạng chích) Cefuroxime (uống và chích). - Cephalosporin thế hệ III: Cefotaxime, Ceftriaxone (dạng chích) điều trị viêm màng não mủ/ Nh trùng huyết do H. influenzae, S .pneumoniae và N.meningitidis. Ceftazidime (dạng chích) : tác dụng mạnh trên P.aeruginosa. Cefoperazone (dạng chích),Ceftizoxime (dạng chích): ít vào màng não Cefixime, Cefpodoxime, Cefdinir (dạng uống) - Cephalosporin thế hệ IV : Cefpirome, Cefepime (dạng chích) với hoạt phổ rộng: các cầu trùng gram (+) và hầu hết các vi trùng gram(-) gồm cả P. Aeruginosa và nhóm Enterobacteriaceae 3. Carbapenem: gồm Imipenem, Meroponem, Ertapenem ức chế được các dòng Enterobacteriaceae, P.aeruginosa và các vt kỵ khí như Bacteroides fragilis, Clostridium spp, Actinomyces 4.Nhóm ức chế men  lactamase: acid clavulanic, sulbactam và tazobactam (phối hợp) 5. Nhóm Aminoglycosides: chỉ có dạng chích, tác dụng chủ yếu trên vi trùng gram (-). Kanamycin và Streptomycin có hoạt phổ hẹp (điều trị lao) Gentamicin, Amikacin, Netilmicin, Tobramicin 6. Nhóm Tetracycline: Dạng trình bày chủ yếu là viên uống.ồm Tetracycline, Oxytetracycline, có tác dụng ngắn . Doxycycline, Minocycline có tác dụng dài hơn. Nhóm Tetracycline còn có tác động trên các chlamydia, mycoplasma và rikettsia. 7. Nhóm Macrolide: chủ yếu trên các vt gram (+) các vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae và các viêm phổi cộng đồng, nhiễm trùng ngoài da - thế hệ cũ:Erythromycin, Rovamycin, - macrolide thế hệ mới :Clarithromycin, Azithromycin, Roxithromycin ( dược động tốt hơn) • Đặc biệt Azithromycin : trong điều trị Campylobacter spp, • Clarithromycin : trong điều trị Mycobacterium spp (nhiễm trùng cơ hội của bệnh AIDS) 8. Nhóm Lincosamide: Lincomycin, Clindamycin giống vơi Macrolide về cơ chế tác dụng, phổ kháng khuẩn, tính chất kháng thuốc. Riêng Clindamycin: vai trò quan trọng với vt kỵ khí như Bacteroides fragilis, trong nhiễm trùng ổ bụng hay phụ khoa, mô mềm - thay thế Penicillin trong nhiễm Clostridium perfringens. 9. Nhóm Glycopeptide: Vancomycin, Sử dụng để điều trị các nhiễm trùng do Staphylococcus aureus kháng Methicillin (MRSA) hoặc các nhiễm trùng do S.aureus coagulase (-) sau khi đặt catheter hay các thiết bị khác. - Điều trị nhiễm trùng do Strep. pneumoniae kháng Penicillin. -Teicoplanin : điều trị các nhiễm trùng nặng do gram (+) như MRSA 10. Nhóm Oxazolidinone: nhóm KS tổng hợp mới, tác động trên các vi trùng gram (+), được hy vọng để điều trị các S.aureus kháng Vancomycin, các Enterococcus kháng Vancomycin, các S. pneumonia kháng Pénicillin. Linezolid là thuốc đầu tiên của nhóm này 11. Nhóm Quinolone: • Acid nalidixic là thuốc đầu tiên của nhóm này. • kết hợp với fluorine và piperazinyl : mở rộng phổ kháng khuẩn và tăng hiệu quả, gọi là nhóm Fluoroquinolone gồm: Ciprofloxacin, Norfloxacin, Ofloxacin… và mới hơn nữa là Levofloxacin, Gatifloxacin, Sparfloxacin, Trovafloxacin, • Tác động tốt trên các trực trùng Gram (-) nhiễm trùng tiểu , viêm tiền liệt tuyến, viêm đường ruột (E. coli, Shigella, Salmonella spp.), nhiễm trùng xương và khớp. • tác động trên các vi trùng lây lan bằng đường tình dục như Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Haemophilus ducreyi. • điều trị các Mycobacterium spp., các viêm phổi do vt không điển hình do Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. 12. Nhóm Chloramphenicol: Có hoạt phổ rộng trên nhiều tác nhân bao gồm vi trùng, Spirochetes, Rikettsia, Chlamydia, Mycoplasma. Chỉ định để dùng Chloramphenicol rộng rãi trong quá khứ, (VMN, thương hàn…) nhưng có nhiều tác dụng phụ quan + kháng thuốc  không còn sử dụng nhiều trong các điều trị 13. Nhóm Sulfamides và Trimethoprim 14. Nhóm Rifamycin: • Rifampin tác dụng đặc biệt trên Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium-intracellulare, Mycobacterium leprae. - được sử dụng phối hợp trong nhiễm trùng S.aureus kháng Methi - Rifabutin : hiệu quả đặc biệt trong điều trị MAC ở bn AIDS 15. Nhóm Colistin : ảnh hưởng lên màng tế bào điều trị Acinetobacter, MDR P. Aeruginosa 16. Các thuốc kháng Mycobacter - Các thuốc kháng lao hàng đầu: gồm Isoniazid, Rifampin, Pyrazinamid, Ethambutol và Streptomycin - Các thuốc điều trị lao bậc hai (lao đa kháng thuốc): Ciprofloxacin, Ethionamide . Rifabutin thay thế Rifampin vì ít có tương tác với nhóm PI trên bn AIDS bị lao. - Thuốc điều trị Mycobacterium leprae (vt Hansen): Dapsone 17. Thuốc kháng nấm - Đường uống: Nhiễm nấm nông: nhiễm Candida ở miệng hay thực quản: Nystatin hoặc Clotrimazole; Đối với người SGMD, bn AIDS : Ketokonazole hay Fluconazole. - Nhiễm nấm sâu/lan tỏa: Amphotericine B truyền TM Flucytosine, dạng uống, tác dụng hiệp đồng với Ampho B. • 18.Thuốc kháng virus: hiệu quả trong một số bệnh lý virus có tính cách đe dọa tính mạng - Bất hoạt ngay virus sống/ hoặc ức chế tăng sinh của virus trong tế bào/ hoặc hỗ trợ đáp ứng miễn dịch của cơ thể ký chủ. - thường có phổ kháng khuẩn hạn hẹp / không thể loại trừ hoàn toàn virus do tính cách tiềm tàng của virus • Nhiễm Cytomegalovirus: viêm phổi CMV được điều trị bằng Gancyclovir tiêm mạch, viêm võng mạc CMV điều trị bằng Gancyclovir, Foscarnet, tiêm mạch • Viêm gan virus B mãn tính: sử dụng Interferon -2b hoặc Lamivudine/ Entecavir/ Tenofovir… • Viêm gan virus C mãn tính: sử dụng Interferon -2b, phối hợp Ribavirin. • Nhiễm Herpes simplex: giai đoạn sơ nhiễm, có sang thương vùng sinh dục, hoặc giai đoạn tái phát, có thể dùng Acyclovir, Famcyclovir, Valacyclovir đường uống. Viêm não Herpes / nhiễm Herpes ở trẻ sơ sinh/ cơ địa SGMD : Acyclovir TM • Nhiễm virus Influenzae: Oseltamivir uống hoặc Zanamivir phun khí dung; Nhiễm Influenzae A: Amantadine hay Rimantadine uống • Nhiễm HIV : các thuốc ARV Nhóm NRTI: Stavudine, Zidovudine, Lamivudine, Tenofovir Nhóm NNRTI: Nevirapine, Efavirenz Nhóm PI: Lopinavir/ritonavir, Atazanavir… 19. Nhóm Kháng Ký Sinh Trùng Nhóm điều trị Protozoa (đơn bào) các cơ quan rổng • Metronidazole, Tinidazole : điều trị amíp đường ruột, amíp gây áp xe gan, viêm ruột do Giardia lamblia, . • Paromomycin trong nhiễm amíp đường ruột không triệu chứng, và nhiễm Cryptosporidium ở bn AIDS. Thuốc điều trị đơn bào trong mô: - Spiramycin dùng điều trị nhiễm Toxoplasma gondii bẩm sinh. - Azithromycin / Cotrimoxazole: viêm não Toxoplasma ở bn AIDS. - Viêm phổi do Pneumocystis carinii điều trị chủ yếu với Cotrimoxazole, thay thế : Clindamycin + Primaquine. Thuốc điều trị và phòng ngừa KST sốt rét Quinine, Chloroquine, Mefloquine Fansidar Artemisinine và dẫn xuất: Artesunate/ DHA/ Arterakin Tetracycline,Clindamycine, Halofantrine 20. Thuốc điều trị giun tròn đường ruột: • Nhóm benzimidazole: Mebendazole, có tác dụng trên hầu hết các giun tròn đường ruột như Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides, Trichuris trichuria, Necator americanus, Ancylostoma duodenale. • Albendazole, Thiabendazole có tác dụng tương tự • Piperazine điều trị Ascaris lumbricoides, • Pyrantel pamoate : trên Enterobius vermicularis, dùng ở trẻ em. 21. Thuốc điều trị các Trematode và Cestode: • Praziquantel: thuốc lựa chọn hàng đầu cho các sán lá gan như Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini, • có tác dụng trên Taenia solium, Taenia saginata. DƯỢC ĐỘNG VÀ DƯỢC LỰC 1.Sự hấp thu: ở nơi thuốc được đưa vào cơ thể : tiêm bắp, dưới da, bôi ngoài da, qua niêm mạc tiêu hóa. “ độ khả dụng sinh học” (bioavability) thay đổi tùy theo đường đưa thuốc vào, tùy theo tính chất được hấp thu nhiều hay ít của từng loại thuốc. 2. Sự phân bố hay sự khuếch tán trong mô. “Thể tích phân bố “ nồng độ / tổng lượng thuốc trong cơ thể khả năng khuếch tán trong mô tùy thuộc khả năng gắn kết với protein huyết tương nhiều hay ít  nồng độ trong mô cao/thấp â Khi chuyển hóa thuốc đã đạt đươc độ bảo hòa, sự thay đổi liều  gia tăng nồng độ thuốc trong huyết thanh: dược động tùy thuộc liều (dose-dependant kinetics) PK/PD Parameters Minimum Activity Concentration Toxicity Therapeutic Interval Absorption Distribution Metabolization Elimination AUC : Area Under the Curve Cmax : Maximum Conc. Observed Tmax : needed time to rise the Cmax T1/2 : half-life, needed time to observe 50% plasm. level decreasing Vd : Distribution Volume Cl : Clearance T 1/2T max C max 3.Sự biến dưỡng (= sự chuyển hóa): • Thường được chuyển hóa tại gan, qua hệ thống men Cytochrome P 450 (CYP). • Khi CYP bị kích hoạt, gia tăng sự chuyển hóa và nồng độ thuốc trong máu sẽ bị thấp và ngược lại. 4.Sự thải trừ: xảy ra qua 2 đường, chủ yếu qua thận và ngoài thận (gan, đường mật, ruột, đường hô hấp) • Suy thận: thời gian bán hủy gia tăng, làm tăng nồng độ các thuốc bài tiết qua thận độc cho cơ thể (vd Aminoside) • Suy gan: thời gian bán hủy gia tăng đối với KS thải bằng đường gan mật (ví dụ Roxithromycin) 5. Các thông số dược lực học dùng để đánh giá tác dụng hay hiệu quả của kháng sinh: • Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimal Inhibitor Concentration: MIC): liều KS cần thiết để ức chế tăng trưởng của một dòng vt, ở liều điều trị bình thường. • Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu” (Minima Bactericide Concentration: MBC ) nồng độ KSthấp nhất chỉ để lại 0,01% vt sống sau 18-24 h • Tỷ lệ Nồng độ đỉnh/ nồng độ ức chế tối thiểu (Cmax/MIC) • Tỷ lệ diện tích dưới đường cong /nồng độ ức chế tối thiểu (AUC/MIC): • Hiệu ứng hậu KS (Post Antibiotic Effect : PAE) khoảng thời gian kéo dài trước khi vt hồi phục và phát triển lại, tức là thời gian mà nồng độ KS không còn cao nhưng vẫn ức chế được vi trùng. CƠ SỞ CHỌN LỰA KS 1. PHỔ KHÁNG KHUẨN (SPECTRUM) Phổ các tác nhân nhiễm trùng mà KS lựạ chọn có thể tác động lên được ( một cách tự nhiên) 2. KHẢ NĂNG XÂM NHẬP CỦA KS VÀO MÔ BỊ VIÊM KS có tác động tốt trên vt nhưng khg vào được mô bị viêm ! Sự xâm nhập của KS vào nơi bị viêm tùy thuộc vào: - đặc tính của KS: kích thuớc ph tử/ độ hòa tan trong lipid - mô bị viêm: có máu tưới tốt/ có hiện tượng viêm/ ở sâu trong cơ thể - các vật thể lạ trong cơ thể: các van nhân tạo, khớp, shunt, đường catheter cần phải được lấy ra • Vd Macrolides xuyên thấu vào nhu mô phổi, phế quản tốt  được chọn cho các loại nhiễm trùng này. • VMN đòi hỏi KS qua được hàng rào máu màng não dễ dàng như Chloramphenicol hay nhóm Cephalosporin thế hệ III. • KS khuếch tán đến nơi rất khó khăn : tuyền liệt tuyết, tuỷ xương, đường dẫn mật bị tắc nghẻn, một ổ ap xe có mủ… • 3.TÌNH TRẠNG KHÁNG THUỐC Kháng thuốc tự nhiên Kháng thuốc mắc phải : tăng MIC - Mức độ kháng thuốc: dễ kháng/ khó kháng (vd virus kháng thuốc do tình trạng đột biến) - Tỷ lệ kháng thuốc khác nhau theo địa phương,theo thời gian • 4.MỨC ĐỘ AN TOÀN CHO BN Nên chọn KS ít tác dụng phụ, ít tai biến nhất CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KS • 1. Xác định chỉ định sử dụng KS: • Không phải tất cả trường hợp Sốt là phải dùng KS. (Sốt có thể do bệnh ác tính, tự miễn, phản ứng dị ứng. • Mở rộng chỉ định KS ơ ûcác cơ địa đặc biệt: người già, trẻ em nhỏ (dễ trở nặng khi bị nhiễm trùng) • KS được chỉ định khi: - Nhiễm trùng rõ ràng (do vi trùng/virus) có tính cách khu trú / lan tỏa - Nhiễm trùng nặng, diễn tiến nhanh ảnh hưởng đến tính mạng bn như NTH, VMN mủ, VNTM… - Nghi ngờ nhiễm vi trùng (tiền sử, dịch tễ): có xúc với người mang mầm bệnh, có đi đến vùng dịch bệnh.… 2. Chỉ dùng KS sau khi lấy bệnh phẩm nuôi cấy: như cấy máu, cấy nước tiểu, cấy DNT, phết mủ da, mủ tai, phết họng…tuỳ theo định hướng lâm sàng; Lưu ý tìm vt thường, vt yếm khí, lao hoặc nấm: cần môi trường cấy đặc hiệu tương ứng. 3. Chọn KS tùy theo khả năng tác nhân gây bệnh: - Cần phải dùng KS khẩn trương/ không thể đợi chờ kết quả vt học  chọn KS tùy theo bệnh cảnh lâm sàng gợi ý và tuỳ theo kinh nghiệm của bs - Tình trạng kháng thuốc của vt khác nhau tuỳ theo thời gian, tuỳ theo từng vùng địa phương. • 4.Tìm hiểu về cơ địa bệnh nhân: yếu tố rất quan trọng (liên quan đến chuyển hóa, liên quan đến các tai biến do KS hoặc ảnh hưởng đến hiệu quả khi lựa chọn KS. 4.1 Cơ địa suy giảm miễn dịch tự nhiên hay mắc phải :có thể bị nhiễm nhiều tác nhân cùng lúc/ vi khuẩn nặng  cần KS mạnh, có tính cách diệt khuẩn. 4.2 Cơ địa suy giảm khả năng chuyển hóa KS: • Chuyển hóa thuốc bị trì hoản, ảnh hưởng đến nồng độ thuốc trong huyết tương. - Suy thận: giảm độ lọc cầu thận, tăng nồng độ thuốc thải bằng đường thận (VD Aminosides) - Suy gan: -Đặc biệt ở trẻ sơ sinh : chức năng gan thận chưa trưởng thành, chuyển hóa thuốc bị chậm trễ  số lần dùng thuốc trong ngày thường ít • 4.3 Cơ địa bệnh lý di truyền: Cơ địa thiếu men G6PD : một số thuốc KS có tính cách oxyd hoá có thể gây tán huyết cấp, tiểu huyết sắc tố như Sulfonamides, Chloramphenicol. • 4.4 Cơ địa phụ nữ có thai, cho con bú: • Thay đổi sinh lý của thai kỳ (tăng số lượng nước toàn phần, tăng thể tích phân phối..) làm nồng độ KS trong huyết thanh giảm Một số KS khuếch tán qua nhau thai gây độc cho bào thai : a/ KS sử dụng an toàn lúc mang thai: PNC, Céphalos, Macrolides (trừ Erythro estolate) b/ KS không dùng trong thai kỳ: Chloram, Fluoroquinolone, Erythromycine estolate, Metronidazole, Sulfonamides… • 4.5 Cơ địa trẻ em: Dược động của KS gắn liền với mức độ trưởng thành của gan, thận, • Ở trẻ sơ sinh, nhất là sơ sinh thiếu tháng, có hiện tụ tích tụ thuốc, thời gian bán hủy kéo dài. • Còn một số KS gây ảnh hưởng không tốt cho trẻ em : Chloramphenicol gây hội chứng xám ở trẻ nhủ nhi, Tétracycline ảnh hưởng lên men răng ở trẻ dưới 5-6 tuổi. • Hệ thống miễn dịch chưa hoàn chỉnh nên tình trạng nhiễm trùng dễ lan tỏa từ một ổ nhiễm trùng khu trú. • 4.6 Cơ địa người nhiều tuổi: • Thuốc được hấp thu kém qua ống tiêu hóa, đào thải chậm qua thận, khuếch tán vào mô chậm, giảm gắn kết với albumine và phản ứng dị ứng cao. • Người già dễ bị nhiễm trùng, diễn tiến nặng hơn, chậm hồi phục. Nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện gấp 3 lần người trẻ, tỷ lệ tử vong cao hơn CÁCH SỬ DỤNG KS 1.Liều lượng: tính theo cân nặng của bệnh nhân, - khác nhau tùy mức độ nặng nhẹ của ttrạng nhiễm trùng. Liều cao: trong các nhiễm trùng nặng như nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc, viêm màng não, viêm tủy xương.. • Tổng liều/ngày: chia cho số lần dùng: • số lần dùng tùy thuộc thời gian bán hủy , tùy theo P.A.E (hiệu ứng hậu KS), tùy theo cơ địa suy thận, suy gan … • 2. Đường đưa thuốc vào cơ thể : uống, TB, TM, TTM • Nh trùng nặng: TM, TTM • Nh trùng khu trú: uống 3. Thời gian sử dụng thuốc: • Phải đảm bảo thời gian tối thiểu cho KS phát huy tác dụng, Không nên thay đổi KS trước thời hạn quy định và nên tuân thủ thời gian dùng KS cho mỗi loại bệnh ly (dù bn hết sốt) • Có thể kéo dài ở bn có miễn dịch kém (TĐ, bệnh gan do rượu, giảm BC..)hoặ nh trùng mãn tính (VNTM, Viêm tủy xg) 4 .Chọn KS có độ xuyên thấu cao vào vùng nhiễm trùng. Nhóm Macrolides xuyên thấu vào nhu mô phổi, phế quản tốt  được chọn cho các loại nhiễm trùng này. Bệnh VMN : KS qua hàng rào máu màng não dễ dàng (C III) Một số nhu mô mà KS khuếch tán rất khó khăn : tuyền liệt tuyết, tuỷ xương, đường dẫn mật bị tắc nghẻn, một ổ ap xe có mủ… 6.Vấn đề phối hợp KS: khuynh hướng thường dùng đơn trị liệu trong hầu hết các nh trùng: giảm chi phí, ít tương tác thuốc Các tình huống cho phép phối hợp KSø: • Nhiễm trùng nặng, đe dọa tính mạng: sốc nhiễm trùng/ nh trùng huyết: dùïng KS phổ rộng/ KS phối hợp có tính hiệp đồng • Cơ địa suy giảm miễn dịch: BC máu giảm, neutro giảm số lượng hay kém về chức năng • Do nhiều loại vi khuẩn gây bệnh cùng lúc : apxe ở bụng có thể do cả gram âm và kỵ khí, apxe ở gan có thể do vitrg/ do amip • Ngăn ngừa sự tạo thành các dòng vt kháng thuốc: điều trị lao, điều trị HIV Khi phối hợp KS, chỉ phối hợp khi các loại KS có tác dụng hiệp đồng với nhau: C3 + Aminoside; β lactam + ức chế β lactamase Carbenicillin+ Aminoside 7. Các biện pháp hổ trợ trong khi sử dụng KS: • Can thiệp ngoại khoa: dẫn lưu túi mủ, ổ ápxe, dịch màng phổi…vì mủ áp xe sẽ cản trở sự sự khuếch tán của KS vào mô • Sử dụng huyết thanh kháng độc tố hay giải độc tố (các tác nhân gây bệnh bằng độc tố, hoặc γ globulin miễn dịch đối với SGMD • Tăng cường dinh dưỡng, nâng sức đề kháng bn 8. KS phòng ngừa: 8.1 Phịng ngừa tiên phát: Chiến lược KS phòng ngừa dùng ở ngoại khoa : phòng các nhiễm trùng hậu phẩu đối với các ca mổ sạch. KS phòng ngừa là KS có phổ kháng khuẩn rộng, tác dụng nhanh, tiêm ngay trước khi phẫu thuật (trong thời gian gây mê) và sau khi mổ thì không nhất thiết phải dùng KS nữa. (Cefotaxime 1g tiêm mạch trước khi mổ.) 8.2 Phịng ngừa tái phát - Phịng ngừa tái phát nh trùng dịch báng ở người xơ gan - Phịng ngừa nhiễm thứ phát do tiếp xúc với mầm bệnh: Não mơ cầu, Bạch hầu… hoặc tiếp xúc lao ở ng SGMD 9.Đánh giá hiệu quả của KS: dựa vào : • Lâm sàng: lành bệnh, cải thiện: hết sốt, hết dấu nhiễm trùng, hết các triệu chứng bệnh hoặc thất bại (tiếp tục sốt, còn các triệu chứng bệnh dù đã dùng đủ ngày KS cần thiết). • Có thể dựa vào CLS hổ trợ như: BC máu, CRP, procalcitonin… • Xét nghiệm: • Cấy vi trùng trong các bệnh phẩm âm tính, • Giảm tải lượng virus trong máu. • Kháng sinh đồ cho biết độ nhạy cảm hay độ kháng thuốc. KS đồ được làm bằng đĩa KS hay bằng E test. E test TAI BIẾN- TÁC DỤNG PHỤ • Phản ứng phụ xảy ra ở nhiều hình thức khác nhau 1.Tai biến do độc tính của thuốc: • Hiện tượng không chịu thuốc tại chỗ: TB gây đau, viêm cơ, TM gây viêm tĩnh mach, huyết khối, thuốc uống kích thích dạ dày. • KS ảnh hưởng lên các cơ quan khác nhau như : - Tổn thương thần kinh (SM gây điếc, rối loạn tiền đình, INH gây viêm dây thần kinh); - Tai biến về máu : Cephalosporin gây giảm dòng BC hạt - Chloramphenicol gây suy tủy (ức chế cả 3 dòng); - Tetracycline gây thoái hoá mỡ ở phụ nữ có thai, - INH, PZA gây viêm gan - Aminoside gây suy thận… • 2. Phản ứng dị ứng: Thuốc phối hợp với protein huyết tương và trở thành kháng nguyên  phản ứng dị ứng quá mẫn: có thể xảy ra chậm sau một thời gian dùng thuốc và cũng có thể nặng, cấp tính, biểu hiện ngay sau mũi thuốc chích: - Biểu hiện sốt: thường xảy ra với nhóm  lactam - Phát ban, nỗi mề đay, ngứa, nỗi hạch, đau khớp (bệnh huyết thanh) - Hội chứng Stevens Johnson: viêm da quanh các lỗ tự nhiên hoặc nặng hơn: hội chứng Lyell - Xuất huyết dưới da, xuất huyết nội tạng, - Nặng hơn như phù Quinke hay sốc phản vệ. • Tất cả bn sử dụng PNC hay Cephalosporin nên được hỏi qua về tiền sử dị ứng. • 3. Loạn khuẩn đường ruột: • KS đường uống, vào hệ tiêu hóa: – kiềm hảm các vt sống cộng tồn (normal flora), gây rối loạn hấp thu, biểu hiện bằng tiêu chảy ( Amoxicilline, Cefaclor) Clindamycine hay gây tiêu chảy có màng. – Hủy hại các vi trùng cộng tồn ảnh hưởng đến sự phát triển của các vt gây bệnh có sẳn trong lòng ruột (ví dụ phát triển của vi trùng gr âm: E.coli, Proteus hoặc nấm) KẾT LUẬN • Chọn lựa KS cho bn là một việc hết sức quan trọng, làm sao để có hiệu quả cao mà vẫn an toàn cho bệnh nhân. • Những kiến thức về KS của người thầy thuốc cần phải được chính xác và nên được cập nhật thường xuyên vì ngày càng nhiều KS ra đời và sự kháng thuốc của vi trùng cũng biến thiên theo thời gian.