Kháng sinh dự phòng một mũi tiêm so với kháng sinh bao phủ phẫu thuật trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng

or! Reference source not found.), dựa trên nguyên tắc Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 310 sử dụng kháng sinh dự phòng và khuyến cáo của EAU/ICUD(4,5), chúng tôi lựa chọn sử dụng Amoxicillin + acid clavulanic với những lý do sau: Amoxicillin + acid clavulanic là kháng sinh nhóm Aminopenicillin/BLI, có phổ kháng khuẩn rộng, tác dụng kháng khuẩn mạnh đối với các vi khuẩn Gram (+) và cả Gram (-). Với đặc điểm dược động học của thuốc: nồng độ đỉnh trong huyết thanh sau khi tiêm khá cao 105,4mg/l, thời gian bán thải khá dài 90 phút. Amoxicillin đào thải chủ yếu ở dạng hoạt động qua bài tiết ống thận và lọc cầu thận. Chỉ có khỏang 15% liều hấp thu đào thải ngoài thận vào đường mật. Sau một liều uống, 50-65% lượng thuốc được tìm thấy trong nước tiểu dưới dạng không đổi trong 6 giờ đầu. Tỉ lệ phần trăm thuốc trong nước tiểu dưới dạng không đổi tằng lên đến 75%-78% khi dùng đường tiêm bắp và tiêm tĩnh mạch, theo thứ tự. Khoảng thời gian phẫu thuật cần dùng liều lặp lại là 8 giờ. Các tác giả khác dùng kháng sinh dự phòng ra sao? Knopf(6) trong 113 bệnh nhân tán sỏi nội soi chia ra hai nhóm ngẫu nhiên: 57 bệnh nhân uống 250mg Levofloxacin trước mổ 60 phút, 54 bệnh nhân không dùng kháng sinh. Kết quả: sau mổ nhóm không dùng kháng sinh có tỉ lệ khuẩn niệu không triệu chứng cao hơn nhóm có dùng kháng sinh (7 bệnh nhân so với 1 bệnh nhân, p=0.0260). Ông kết luận dùng kháng sinh dự phòng liều duy nhất 250 mg Levofloxacin đường uống là đơn giản, rẻ tiền, có lợi trong việc ngăn ngừa biến chứng nhiễm khuẩn niệu sau tán sỏi nội soi. Ramaswamy(7) hồi cứu hồ sơ bệnh nhân tán sỏi nội soi sỏi niệu quản được dùng kháng sinh dự phòng là cephalosporin thế hệ một hay fluoroquinolone tiêm tĩnh mạch một liều ngay trước mổ, chia thành 2 nhóm: nhóm một (48 bệnh nhân) được cho uống fluoroquinolone một tuần sau mổ, nhóm hai (49 bệnh nhân) được cho uống cephalosporin thế hệ một chỉ quanh lúc rút stent niệu quản (sau mổ 1 tuần). Kết quả: tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu có triệu chứng sau mổ là như nhau giữa hai nhóm; mỗi nhóm có 1 trường hợp (2%), trường hợp nhiễm khuẩn niệu ở nhóm 1 do E.coli và nhóm nhóm hai do Staphylococcus species, cả hai đều được điều trị bằng kháng sinh đường uống. Ông kết luận chỉ cần dùng kháng sinh uống quanh lúc rút stent niệu quản sau mổ để ngăn ngửa nhiễm khuẩn niệu có triệu chứng sau nội soi tán sỏi niệu quản. Christiano(1) nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên mù đôi xem hiệu quả của ciprofloxacin 500mg uống so với cefazolin 1g tiêm TM liều duy nhất trên 100 bệnh nhân trước các thủ thuật nội soi Niệu ngoại trú như đặt/thay stent niệu quản, soi niệu quản, sinh thiết bàng quang, chụp bể thận ngược chiều... Kết quả: sau thủ thuật 5 -10 ngày, tỉ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu là tương đương giữa hai nhóm: nhóm 1: 3/37 (8,1%) và nhóm 2: 4/40 (10%), (p=0,77). Ông kết luận dùng ciprofloxacin uống liều duy nhất trước khi làm thủ thuật có hiệu quả tương đương với cefazolin tiêm tĩnh mạch trước khi làm các thủ thuật Niệu nhưng có chi phí thấp hơn. Fourcade(3), trong một nghiên cứu mủ đôi đa trung tâm có giả dược làm nhóm chứng dùng cefotaxỉme 1g tiêm TM cho bệnh nhân nội soi tán sỏi niệu quản nhận thấy tỉ lệ sốt sau mổ không khác biệt giữa hai nhóm nhưng tỉ lệ khuẩn niệu giữa ngày đầu và ngày thứ ba sau mổ cao rõ rệt ở nhóm dùng giả dược (15/60, 25%) so với nhóm dùng cefotaxim (5/60, 8,5%). Ông kết luận cefotaxim làm giảm khuẩn niệu sau mổ. Diễn giải kết quả của loạt này. Về đặc điểm dân số học, giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ nam/nữ, tuổi trung bình, creatinin huyết thanh, tỉ lệ bệnh nhân có suy thận trước mổ. Về đặc điểm sỏi: giữa hai nhóm không có sự khác biệt về kích thước sỏi, bên phẫu thuật, vị trí sỏi, nhưng có sự khác biệt về mức độ ứ nước của thận, chức năng thận với nhóm dùng kháng sinh dự phòng có mức độ ứ nước thận nặng hơn và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 311 chức năng thận kém hơn. Về yếu tố phẫu thuật, giữa hai nhóm có sự khác biệt: nhóm dùng kháng sinh dự phòng có tỉ lệ không tán sỏi cao hơn nhóm dùng kháng sinh bao phủ nhưng nhóm này lại có thời gian mổ, thời gian lưu ống thông tiểu, thời gian nằm viện sau mổ dài hơn nhóm dùng kháng sinh bao phủ. Sự chênh lệch thời gian mổ tuy có ý nghĩa thống kê nhưng không thực sự có ý nghĩa lâm sàng. Thời gian lưu thông thông tiểu và thời gian nằm viện dài ngày hơn ở nhóm kháng sinh dự phòng là hậu quả trực tiếp của nhiễm khuẩn có triệu chứng sau mổ. Về tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu sau mổ, nhóm kháng sinh bao phủ có tỉ lệ khuẩn niệu không triệu chứng cao hơn nhóm dùng kháng sinh một mũi tiêm (36/44 so với 25/52, p=0,001) nhưng không có nhiễm khuẩn có triệu chứng sau mổ còn nhóm kháng sinh một mũi tiêm có tỉ lệ nhiễm khuẩn có triệu chứng khá quan trọng là 7/52 (13,46%). Trong 10 trường hợp cấy nước tiểu (+) trên cả hai nhóm có đến 8 trường hợp do Pseudomonas aeruginosa, điều này nói lên vai trò quan trọng của nhiễm khuẩn trong bệnh viện. Như vậy, tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu có triệu chứng cao hơn ở nhóm kháng sinh một mũi tiêm có thể là do: độ ứ nước thận nặng hơn, chức năng thận kém hơn và nhất là vai trò quan trọng của nhiễm khuẩn trong bệnh viện đòi hỏi kháng sinh bao phủ phẫu thuật. KẾT LUẬN Trong điều kiện của chúng tôi, có thể dùng kháng sinh Amoxicillin + acid clavulanic làm kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tán sỏi niệu quản qua nội soi ngược dòng với tỉ lệ thành công là 92,72%. Trong tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện còn quan trọng, dự phòng nhiễm khuẩn niệu sau mổ dưới dạng kháng sinh bao phủ phẫu thuật là an toàn hơn so với kháng sinh dự phòng một mũi tiêm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Christiano AP, Hollowell CM, Kim H, Kim J, Patel R, Bales GT (2000). Double-blind randomized comparison of single- dose ciprofloxacin versus intravenous cefazolin in patients undergoing outpatient endourologic surgery. Urology,.Feb;55(2): 182-185. 2. Dasgupta R, Grabe M (2009). Preoperative antibiotics before endourologic surgery: current recommendations. J Endourol, Oct;23(10): 1567-1570. 3. Fourcade RO (1990). Antibiotic prophylaxis with cefotaxime in endoscopic extraction of upper urinary tract stones: a randomized study. The Cefotaxime Cooperative Group. J Antimicrob Chemother, 26 Suppl A: 77–83. 4. Grabe M, Botto H, Cek M, Tenke P, Florian ME, Naber K.G., (2010). Preoperative assessment of the patient, risk factors identifcation and tentative classifcation of surgical field contamination in urologic surgery. Urogenital Infections, Copyright © 2010 European Association of Urology (EAU) – International Consultation on Urological Diseases (ICUD).pp.667-685. 5. Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Wullt B, Çek M, Naber KG, Pickard RS, Tenke P, Wagenlehner F (2012). Perioperative antibacterial prophylaxis in urology, EAU Guidelines on Urological Infections, pp.78-93 6. Knopf HJ, Graff HJ, Schulze H (2003). Perioperative antibiotic prophylaxis in ureteroscopic stone removal. Eur Urol Jul;44(1): 115-118. 7. Ramaswamy K, Shah O (2012). Antibiotic prophylaxis after uncomplicated ureteroscopic stone treatment: is there a difference ? J Endourol 2012, Feb;26(2): 122-125. 8. Schaeffer AJ, Schaeffer EM (2012). Infections of the Urinary Tract. Campbell Walsh’s Urology 10th Ed., pp.257-326. 9. Văn Tần và cs (2000). Vấn đề nghiên cứu nhằm giảm tỉ lệ sau mổ tại Bệnh viện Bình Dân. Đề tài NCKH cấp thành phố 2000. Ngày nhận bài báo: 31/10/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 11/12/2013 Ngày bài báo được đăng: 20/02/2014