Khám và chẩn đoán gan to

KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN GAN TO Giảng viên: NT Nguyễn Thái BìnhBộ môn Nội tổng hợp-Trường Đại học Y HànộiMục tiêu học tập1.Thực hành được 4 kỹ năng thăm khám gan: nhìn, sờ gõ nghe2.Nêu được thăm dò cần làm đối với bệnh nhân gan to3.Chẩn đoán phân biệt được gan to4.Chẩn đoán được một số nguyên nhân gan to CáCH KHáM GAN1.Các dấu hiệu để xác định gan to1.1.Gan to- Nằm dưới hạ sườn phải.- Di động theo nhịp thở của bệnh nhân- Diện đục liên tục với diện đục của gan1.2.Xác định kích thước gan- Xác định bờ trên gan: gõ- Xác định bờ dưới gan: sờ, gõ- Diện đục của gan lớn1.3.Xác định tính chất của gan: kích thước, bờ gan, bề mặt, mật độ, có đau hay khôngCáCH KHáM GAN2.Các thao tác khi thăm khám gan2.1.Nguyên tắc chung2.2.Cách khám-Bộc lộ vùng gan-Thực hiện đủ 4 thao tác: nhìn, sờ, gõ, ngheHình minh hoạ: Làm nghiệm pháp ấn kẽ sườnHình minh hoạ: Làm nghiệm pháp rung ganHình minh hoạ: Dùng ngón tay cào lên bề mặt thành bụng và sử dụng ống nghe để xác định sự khác nhau trong truyền âm qua mô đặcHình minh hoạ: BS dùng phương pháp móc ngón tay vào hạ sườn phảI dưới bờ diện đục của ganHình minh hoạ: Đầu ngón tay thầy thuốc ấn nhẹ nhàng sâu vào trong và lên trên hạ sườn phảI để cảm giác bờ dưới ganHình minh hoạ: Bờ ngoàI ngón trỏ của người thầy thuốc song song với bờ sườn phảiHình minh hoạ: Các ngón tay phải của người thầy thuốc hướng về phía đầu và dưới mức diện đục của ganHình minh hoạ: Khám gan bằng hai tayĐại cươngĐể phát hiện một bệnh nhân gan to cần xác định:- Bờ trên của gan: có 2 cách+ Gõ xác định bờ trên của gan: khoang LS VI bên phải đường giữa xương đòn; khoang LS V đường cạnh ức phải; khoang LS VII đường nách trước+ Chụp X-quang bụng để xác định.- Bờ dưới của gan: Kết hợp cả gõ và sờ nhưng chủ yếu là sờCó 5 cách xác định bờ dưới gan: + Tư thế năm ngửa + Tư thế năm ngửa, tay trái của thầy thuốc đặt ở hố thắt lưng nâng lên, tay phải khám: áp dụng khi gan đổ sau + Tư thế năm ngửa, thầy thuốc dùng tay trái, bốn ngón đặt dưới hố thắt lưng, ngón cái xoè ra ôm lấy sát bờ sườn phải phía trước + Phương pháp móc gan: áp dụng khi xác định bờ và mép gan khi gan to không nhiều (Thầy thuốc ngồi phía trên vùng gan) + Tư thế nằm nghiêng tráiMột số vị trí đặc biệt của gan- Gan nằm chếch theo dọc bờ sườn: có thể sờ thấy bờ dưới gan phải- Gan đổ sau: diện đục của gan nhỏ hơn bình thường- Gan đổ trước: diện đục của gan rộng hơn bình thườngDo đó không thể kết luận gan to hay không to mà chỉ dựa vào việc sờ bờ gan.Một số nghiệm pháp đặc biệt khi khám gan:- Nghiệm pháp rung gan- Nghiệm pháp ấn kẽ sườn- Phản hồi gan tĩnh mạch cổ- Nghiệm pháp MurphySờ gan cho biết:- Gan có to không?- Mật độ của gan- Bề mặt gan có nhẵn hay không?- Bờ gan sắc hay tù, đều hay không đều- Đau?Để xác định nguyên nhân gây gan to ngoài việc xác định tính chất của gan ra cần thăm khám một số cơ quan khác:A. Kiểm tra một số hội chứng của gan:Hội chứng ứ mật hoặc tắc mậtHội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửaHội chứng suy tế bào ganB. Kiểm tra những bộ phận có liên quan- Liên quan về giải phẫu:+ Túi mật: to hay không? cùng với gan to gặp trong tắc mật (u đầu tuỵ...)+ Phổi và màng phổi: tổn thương phối hợp ( áp xe gan, K gan)+ Tuỵ tạng: U đầu tuỵ gây ứ mật, gan to... - Liên quan về huyết động:+ Tim: Suy tim phải- toàn bộ, viêm màng ngoài tim gây gan to+ Lách và hệ thống tĩnh mạch cửa- Liên quan về cấu tạo tổ chức học (hệ thống liên võng nội mô)C. Thăm khám toàn thân:PhùNhiễm khuẩnSuy mònThiếu máuTình trạng suy timTiền sử bệnh nhân:Nghiện rượuVàng daLỵBệnh timCơn đau quặn ganCận lâm sàng- Xn thăm dò chức năng ganXn miễn dịch học chẩn đoán viêm ganChẩn đoán hình ảnh+ Xquang+ Chụp đường mật+ Chụp CT scanner gan+ Siêu âm gan+ Xạ hình ganXn tế bào họcNội soi ổ bụng, mổ thăm dòChẩn đoán phân biệt gan to:Sờ được gan nhưng không phảI gan to: Do cơ hoành phảI bị đảy xuống. Tổn thương vùng dưới cơ hoành. Thuỳ Riedels ( aberrant lobe of liver) Gan sa do dây chằng Người bình thường có thể sờ thấy Túi mật lớnU dạ dàyU đại tràng góc ganThận phảI toHạch mạc treoU hoặc viêm cơ thành bụng vùng HSPChẩn đoán nguyên nhân Gan to do rất nhiều nguyên nhân khác nhâu gây nên, dựa vào một số đặc điểm của gan và sự có mặt của một số dấu hiệu liên quan mà chia ra các nhóm nguyên nhân sau:Gan to đơn thuần1. áp xe gan a míp:Gan to thường không đềuMật độ mềm, mặt nhẵnĐau, rung gan và ấn kẽ sườn (+)Dấu hiệu nhiễm trùngCó thể có tiền sử kiết lỵ2. Gan to do suy timGan to đềuMật độ mềm, mặt nhẵnấn tức, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+)Biểu hiện của suy timGan to đơn thuần3. Ung thư gan nguyên phátGan to không đều, lổn nhổnMật độ cứng và lồi lõmKhông đauTiễn triển nhanh, toà trạng suy sụp nhanh4. Bệnh hiếm gặp hơnGan ứ nhễm: nhiễm mỡ, sắt, đồng, nhiễm bột..Lao gan: to không đều, mềm, có dấu hiệu nhiễm laoGiang mai gan: to không đều, cứng, lồi lõmU nang nước của gan (nang gan): to không đều, cứng, tiến triển chậmU lành tính của gan, HNF: to không đều, cứng, tiến triển chậmB. Gan to có vàng da1. Viêm gan do virusGan to ítMềm, mặt nhẵnKhông đau nhiều và có dấu hiệu nhiễm khuẩn nhẹ 2. Gan to do u đầu tuỵ - U bóng VaterTo đềuMềm, mặt nhẵnKhông đau, không sốtTúi mật toDấu hiệu tắc mật rõ, chung khung tá tràng thấy rộng ra3. Gan to do sỏi mật - áp xe đường mậtTo đều Mềm và nhẵnĐau nhiều khi khám và có tiền sử cơn đau quặn ganTình trạng nhiễm khuẩn nặng4. Gan to do sán lá gan- To ít và đều- Mềm và nhẵn- Tiền sử ăn gỏi cá...C. Gan to phối hợp với lách to1. Hội chứng Banti: Lách to và cường lách; H/C tăng áp lực TMCGan to ít và đềuChắc và nhẵnKhông đauXơ gan toTo đềuChắc hoặc rắnLách to, cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ2. Bệnh Hanot: Gan to, lách to, vàng da từng đợt ngày càng tăngGan to đềuChắc và không đau3. Gan to trong một số bệnh nhiễm khuẩn: thương hàn, sốt rét, nhiễm khuẩn huyết, Osler..RicketsiaD. Gan to phối hợp lách - hạch toThường liên quan đến hệ thống liên võng nội mô hoặc hệ thống cơ quan tạo máu: Leucemie cấp - kinh, Hodgkin, Lymphosarcome.Gan to ít và đềuMềm nhẵn và không đau