Khám chấn thương sọ não

KHÁM CHẤN THƯƠNG SỌ NÃOTS. Kiều Đình HùngĐẠI CƯƠNG CTSN chia 2 loại 1. CTSNK cần chẩn đoán và xử trí kịp thời khối máu tụ chèn ép não để giảm tỷ lệ tử vong và di chứng. Máu tụ bao gồm NMC,DMC& TN.2.VTSNH là VT làm rách da đầu, vỡ xương sọ và rách màng cứng làm khoang dưới nhện thông với môi trường bên ngoài nên nguy cơ nhiễm khuẩn cao.MỤC ĐÍCHSau khi khám xong cần trả lời được các câu hỏi sau1. Có máu tụ hay không dựa vào đâu.2. Máu tụ ở vị trí nào, cần mổ không.3. Có VTSNH không4. Nếu không mổ cần theo dõi như thế nào và đến bao giờHỎI BỆNHHỏi bệnh nhân hoặc người cùng đi1. Nguyên nhân ,thời gian và hoàn cảnh xẩy ra tai nạn.2. Sau tai nạn có mất tri giác không.3. Đầu di động hay cố định.4. Có đau đầu không.5. Tình trạng tri giác sau tai nạn.6 Tình trạng cử động chân tay sau tai nạn.7. Uống rượu không, liên quan đến bữa ăn.8. Có tiền sử động kinh không.9. Có tiền sử cao huyết áp không.MỤC ĐÍCH HỎI BỆNH ĐỂ PHÁT HIỆN1.Khoảng tỉnh là khoảng thời gian BN tỉnh từ sau tai nạn cho đến khi mê đi.Ý nghĩa : - có khoảng tỉnh là có máu tụ trong sọ - khoảng tỉnh càng dài tiên lượng càng tốt và ngược lại2. Tri giác tốt dần lên hay xấu dần dựa vào thang điểm hôn mê GlasgowKHÁM BỆNH 1. Bệnh nhân tỉnh ( 14-15 điểm):Theo dõi tri giác để phát hiện khoảng tỉnh.Rối loạn về vận động Dấu hiệu Babinsky.Dấu hiệu màng não.Các dây thần kinh sọ chủ yếu là dây I,II,III,VII,VIII. KHÁM BỆNH2. Bệnh nhân mê:Mức độ rối loạn tri giác (theo thang điểm Glasgow).Các dấu hiệu thần kinh khu trú.Các rối loạn thần kinh thực vật.THANG ĐIỂM HÔN MÊ GLASGOWDấu hiệuĐánh giáĐiểmMắt (M) Tự nhiênGọi mởCấu mởKhông mở 4321Vận động (V) Bảo làm đúng Cấu gạt đúng Quờ quạngGấp cứng chi trênDuỗi cứng tứ chiKhông cựa 654321Trả lời (L)Đúng, nhanhChậm lẫnKhông chính xácKêu rênKhông54321KHÁM TỔN THƯƠNG DA ĐẦUMáu tụ da đầu, xây xát daVết thương da đầu cần xem có tổ chức não, nước não tuỷ chảy ra không nếu có là VTSNHVỡ nền sọ tầng trước biểu hiện tụ máu hố mắt kiểu đeo kính râm,chảy máu mũi hoặc nước não tuỷ qua mũiVỡ nền sọ tầng giữa có các dấu hiệu :tụ máu xương chũm, chảy máu tai hoặc nước não tuỷ qua taiVỡ xoang hơi trán sẽ có chảy máu mũiDẤU HIỆU THẦN KINH KHU TRÚ1. Liệt nửa người Tiến triển tăng dần, Liệt kiểu vỏ não( không hoàn toàn, không đồng đều, không thuần nhất), Liệt đối diện với bên tổn thươngMáu tụ gần vùng vận động liệt xuất hiện sớm, xa vùng vận động xuất hiện muộn hoặc không liệt như :vùng trán trước, vùng chẩmDẤU HIỆU THẦN KINH KHU TRÚ2. Giãn đồng tử Một bên từ từ và tăng dầnMất hoặc giảm phản xạ ánh sángDãn đồng tử cùng bên với tổn thươngTổn thương vùng thái dương giản đồng tử sớm, càng xa vùng này càng muộnCơ chế do hồi hải mã tụt vào khe BICHATDẤU HIỆU THẦN KINH THỰC VẬTKhối máu tụ tiến triển dẫn tới Mạch chậm dần Huyết áp tăng dần Nhiệt độ tăng dần Rối loạn nhịp thởTÓM LẠI 3 DẤU HIỆU QUAN TRỌNGCó khoảng tỉnh hoặc tri giác xấu dần là có máu tụ trong sọDấu hiệu thần kinh khu trú cho biết máu tụ bên nàoDấu hiệu thần kinh thực vật có ý nghĩa tiên lượng hơn là chẩn đoánKHÁM TOÀN THÂNHÀM MẶTRất hay gặp đặc biệt ở những BN bị vỡ nền sọ tầng trướcVỡ cung zigomaVỡ xương gò máVỡ xương hàm trênVỡ xương hàm dướiĐặc biệt chú ý về hô hấpKHÁM TOÀN THÂNHÀM MẶTVỡ cung zigomaVỡ xương gò máGãy xương hàm trênGãy xương hàm dướiChú ý tình trạng hô hấpKHÁM TOÀN THÂN2. CỘT SỐNG CHÚ Ý ĐẶC BIỆT ĐỐT SỐNG CỔBN tỉnh dựa vào dấu hiệu đau, rối loạn vận động và cảm giác để chẩn đoán.BN mê coi như có chấn thương cột sống cổ kèm theo, chỉ loại trừ khi xác định bằng cận lâm sàng.KHÁM TOÀN THÂN3. LỒNG NGỰCGãy xương sườn.Tràn máu, tràn khí màng phổi.Cần giải phóng khoang màng phổi trước khi can thiệp sọ não vì suy hô hấp sẽ làm phù não nặng lên, phù não sẽ gây suy hô hấp thành vòng xoắn.KHÁM TOÀN THÂN4. BỤNG Vỡ tạng rỗng, dễ bị bỏ sót đặc biệt là bệnh nhân mê. Vỡ tạng đặc dựa vào dấu hiệu mất máu. CTSN không có tụt huyết áp, vì vậy khi có huyết áp tụt cần tìm tổn thương phối hợp đặc biệt là chảy máu trongKHÁM TOÀN THÂN5. XƯƠNGXương chậu dễ chẩn đoán, cần chú ý tổn thương bàng quang, niệu đạo và sốc mất máuXương đùi chú ý sốc do đau và mất máu, tổn thương động mạch đùi.CẬN LÂM SÀNGXQUANG SỌ QUY ƯỚCCần chụp 4 tư thế: nghiêng phải, nghiêng trái, tư thế Worms – Breton.Mục đích: xem đường vỡ xương, lún xương, dị vật, đặc biệt chú ý đường vỡ xương qua thái dương dễ gây tổn thương động mạch màng não giữa gây máu tụ NMC.CẬN LÂM SÀNG2. CHỤP ĐỘNG MẠCH NÃONgày nay ít sử dụng vì có chụp CLVT tiện lợi hơn, chính xác hơn.Chỉ định nơi không có chụp CLVT hoặc những trường hợp nghi ngờ tai biến mạch máu não.Chẩn đoán dựa vào sự di lệch của động mạch não trước và não giữa.CẬN LÂM SÀNG3. CHỤP CLVT: Do Ambrose và Hounsfield tìm ra và ứng dụng từ 1973.Máu tụ NMCVùng tăng tỷ trọng.Sát xương sọ.Hình thấu kính 2 mặt lồi.Hình ảnh góc nước não tuỷ.Dấu hiệu đè đẩy não thất bên và đường giữa sang bên đối diện.CẬN LÂM SÀNG4. CHỤP CLVT: Do Ambrose và Hounsfield tìm ra và ứng dụng từ 1973. Máu tụ DMC gồm: Cấp, bán cấp và mãn tính.Vùng tăng tỷ trọng, giảm dần theo thời gian, đến đồng tỷ trọng và giảm tỷ trọng là máu tụ mãn tính.Sát xương sọ.Hình thấu kính 1 mặt lồi,1 mặt lõm.Thường kèm theo dập não.Dấu hiệu đè đẩy não thất bên và đường giữa sang bên đối diện.CẬN LÂM SÀNG5. CHỤP CLVT: Do Ambrose và Hounsfield tìm ra và ứng dụng từ 1973. Máu tụ trong não:Là một vùng tăng và giảm tỷ trọng hỗn hợp.Hình đa giác.Nằm trong tổ chức não.Có phù não xung quanh biểu hiện bằng giảm tỷ trọng.Dấu hiêụ đè đẩy não thất và đường giữa.Ảnh CT chấn thương sọ nãoẢnh CT chấn thương sọ nãoẢnh CT chấn thương sọ nãoẢnh CT chấn thương sọ nãoẢnh CT chấn thương sọ nãoẢnh CT chấn thương sọ nãoẢnh CT chấn thương sọ nãoẢnh CT chấn thương sọ nãoKẾT LUẬNTrong chấn thương sọ não tri giác là quan trọng nhất. Khám tri giác phải khám nhiều lần, lần sau so sánh với lần trước để đánh giá tình trạng tiến triển của bệnh.Chụp CLVT là phương tiện tốt nhất để chẩn đoán. CLVT là hình ảnh tĩnh nhưng tổn thương là tiến triển, vì vậy chụp càng xa sau chấn thương càng có giá trị. Nếu tri giác thay đổi theo chiều hướng xấu đi cần phải chụp lại phim để kiểm tra.Xin cảm ơn!