Kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt trước thấp nối máy trong điều trị ung thư trực tràng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 62 KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRƯỚC THẤP NỐI MÁY TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG Trần Minh Đức*, Nguyễn Cao Cương* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt trước thấp điều trị ung thư trực tràng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu, theo dõi tất cả các bệnh nhân ung thư trực tràng được phẫu thuật cắt trước thấp nội soi hỗ trợ, tái lập lưu thông tiêu hóa bằng dụng cụ khâu nối máy tại bệnh viện Bình Dân từ 01/2011 đến tháng 3/2013. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ thành công của phương pháp phẫu thuật nội soi cắt trước nối máy điều trị ung thư trực tràng giữa và cao tại bệnh viện Bình Dân. Xác định tỉ lệ biến chứng sớm trong thời gian hậu phẫu 30 ngày. Kết quả: 100 bệnh nhân, tỉ lệ nam/nữ: 1,77. Tuổi trung bình 61,26 ± 13,04 tuổi (24-84). Triệu chứng chủ yếu là đi cầu ra máu: 90,1%. Kết quả nội soi: ung thư 1/3 giữa: 80%, 1/3 trên: 20%. Kết quả giải phẫu bệnh: 100% carcinoma tuyến. Giai đọan trước mổ: Dukes A/B/C/D lần lượt là 2/15/70/13. Thời gian mổ trung bình 180 ± 32 phút. Biến chứng sớm sau mổ: 8 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, 4 trường hợp xì miệng nối, 1 trường hợp chảy máu miệng nối. Thời gian nằm viện trung bình: 8,1 ngày. Kết luận: Phẫu thuật cắt trước thấp nội soi trong điều trị ung thư trực tràng là một phẫu thuật khả thi, tỉ lệ tai biến và biến chứng thấp. Khả năng cắt triệt để và nạo vét hạch tương đương với mổ mở nên kết quả về mặt ung thư học không khác biệt so với mổ mở. Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, cắt đại trực tràng, ung thư trực tràng. ABSTRACT TO ACCESS THE OUTCOMES OF LAPAROSCOPIC LOW ANTERIOR RESECTION FOR MANAGEMENT RECTAL CANCER Tran Minh Duc, Nguyen Cao Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 62 - 66 Introduction: Evaluate the outcomes of laparoscopic low anterior resection for rectal cancer Material and method: Observational study on rectal cancer patients who underwent laparoscopic low anterior resction and were performed end to end anatomosis by EEA from 01/2011 to 3/2013 at Binh Dan hospital. Methods: rospective descriptive study Purpose: Determine the successful rate of laparoscopic low anterior for management ractal cacner. Determine the rate of early complication Results: Total of 100 patients, mean age 61.26 years (range 24-84), male/female: 1.77. Coloscopic results: middle third rate: 80%, lower third rate: 20%. Biopsy results: 100% adenocarcinomas. Dukes classification A/B/C/D: 2/15/70/13. Mean operative times: 180 minutes. Postoperative complication: infection of incision 8 patients, fiistula anatomosis 4 patient, bleeding in anatomosis 1 patient. Mortality: 0%. Hospital stay 8.1 days. * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS.CKII. Trần Minh Đức ĐT: 091354190 Email: drtramidu@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 63 Conclusion: Laparoscopic low anterior resection is a feasible and safe proceduce, low perioperative complication. The ability of radical surgery and lymphadenectomy are likely open surgery so that oncology results are not different. Keywords: Laparoscopic surgery, low anterior resection, rectal cancer ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng là loại ung thư thường gặp của đường tiêu hoá sau ung thư đại tràng và là bệnh phổ biến trên thế giới. Ở Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 sau ung thư phế quản, dạ dày, gan và vú ở nữ. Tại trung tâm Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ ung thư trực tràng chiếm 14,8% trong tổng số các loại ung thư(7,19). Kể từ khi Jacobs tiến hành ca phẫu thuật cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng đầu tiên năm 1990, vai trò của phẫu thuật nội soi trong ung thư đại trực tràng đã từng bước được khẳng định và ngày càng phát triển. Lợi ích của phẫu thuật nội soi đã được khẳng định ngay sau mổ như người bệnh ít đau, nhu động sớm trở lại, phục hồi nhanh hơn, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ ít hơn và mang lại giá trị thẩm mỹ. Về khả năng vét hạch, cắt bỏ rộng rãi tổ chức ung thư, tỷ lệ tái phát, di căn lỗ trocart và đặc biệt là thời gian sống 5 năm sau mổ đang được tiến hành nghiên cứu và khẳng định. Tuy vậy, kết quả của một số nghiên cứu đã cho thấy phẫu thuật nội soi có khả năng cắt bỏ rộng và vét hạch ngang bằng với mổ mở. Thời gian sống 5 năm sau mổ giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở là tương đương(9,18). Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá một số kết quả sớm của phương pháp cắt trước thấp với nội soi hỗ trợ trong điều trị ung thư trực tràng 1/3 trên và giữa. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư trực tràng 1/3 trên và 1/3 giữa được phẫu thuật cắt trước thấp với nội soi hỗ trợ tại bệnh viện Bình Dân Tp Hồ Chí Minh từ 01/2011 đến tháng 3/2013. Tiêu chuẩn chọn mẫu Các bệnh nhân có ung thư trực tràng ở 1/3 trên và 1/3 giữa (khối u cách bờ hậu môn ≥ 7 cm). Bướu chưa xâm lấn vùng chậu, chưa có di căn đại thể ở gan và phúc mạc trên phim CT scan và khi thám sát nội soi. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ thành công của phương pháp phẫu thuật nội soi cắt trước nối máy điều trị ung thư trực tràng giữa và cao tại bệnh viện Bình Dân. Xác định tỉ lệ biến chứng sớm trong thời gian hậu phẫu 30 ngày. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Cỡ mẫu Chúng tôi chọn sử dụng tỉ lệ thành công là 95% (P = 0,95) để đưa vào tính cỡ mẫu cho nghiên cứu của chúng tôi. Theo công thức trên ta có n = 73. Chúng tôi thực hiện được trên 100 bệnh nhân. KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian từ 1/2012 – 01/2013 chúng tôi thực hiện được 100 trường hợp cắt trước thấp nối máy. Đa phần bệnh nhân nhập viện ở độ tuổi 50 – 79 tuổi chiếm tỉ lệ 73%. Bệnh nhân nhập viện với lí do đi cầu ra máu: 90,1%, tiếp theo là các triệu chứng: đau bụng: 35.6%. Các triệu chứng ít gặp hơn là rối lọan tiêu hóa: 31.6%, phân dẹt 10%, sụt cân: 5%. Khoảng tuổi 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Tổng Số BN 3 3 12 22 30 21 9 100 Tỉ lệ 3% 3% 12% 22% 30% 21% 9% 100% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 64 Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm Giá trị Tuổi 61,26 ± 13,04 tuổi (24- 84) Giới nam: nữ 1,77: 1 Vị trí sang thương 1/3 giữa:1/3 trên 80: 20 Giải phẫu bệnh 100% carcinoma tuyến CTScan trước mổ 90% trường hợp Giai đọan trước mổ Dukes A/B/C/D 2/15/70/13 Đặc điểm phẫu thuật Đặc điểm Giá trị Thời gian phẫu thuật 180 ± 32 phút Lương máu mất 96,7 ± 13,2 ml (20-500) Diện cắt dưới 2,3 ± 0,7 cm Thời gian trung tiện 2,09 ± 0,214 ngày (1– 6) Thời gian ăn lại sau phẫu thuật 3,23 ± 0,16 ngày (2–6) Thời gian nằm viện 8,1 ± 3,6 ngày Biến chứng Nhiễm trùng vết mổ 8% Xì miệng nối 4% Chảy máu miệng nối 1% BÀN LUẬN Ung thư trực tràng là một bệnh thường gặp trong ung thư đường tiêu hoá và chiếm một tỷ lệ đáng kể trong ung thư đại-trực tràng, thường gặp ở các bệnh nhân cao tuổi. Qua nghiên cứu 100 bệnh nhân ung thư trực tràng, chúng tôi thấy tuổi trung bình 61,26 ± 13,04 tuổi. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của Phạm Quốc Đạt(13) và thấp hơn so với nghiên cứu của Porter là 65 tuổi(15). Bên cạnh đó việc xuất hiện những bệnh nhân trẻ tuổi (không có yếu tố gia đình) phải chăng nó đang cảnh báo đến môi trường và thói quen ăn uống của người dân nước ta trong thời gian gần đây. Trong khảo sát của chúng tôi, các bệnh nhân có vị trí bướu (khoảng cách từ bờ dưới bướu đến bờ hậu môn) > 7cm. Kết quả này tương tự nghiên cứu của các tác giả Võ Tấn Long(2,2). Thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi là 180 ± 32 phút. Theo nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc, khi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng nội soi cho 58 bệnh nhân, thời gian mổ trung bình là 168 ± 34 phút(8) Theo Chung và cộng sự là 175 phút (105 – 305 phút)(3). Theo nghiên cứu của Scheidbach là 208 phút(17). Hewitt và cs(4), đã so sánh thời gian phẫu thuật của phẫu thuật nội soi với mổ mở, kết quả cho thấy thời gian mổ mở dài hơn so với phẫu thuật nội soi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Khi so sánh thời gian phẫu thuật trung bình, chúng tôi thấy thời gian phẫu thuật của chúng tôi cũng tương đương các tác giả trên. Theo tác giả Satoshi Ogiso(16) thời gian mổ còn bị ảnh hưởng bởi độ hẹp của khung chậu. Qua nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy ở bệnh nhân nam khung chậu hẹp và sâu hơn nữ nên gây khó khăn cho việc tiến sâu vào khung chậu để bóc tách trực tràng, điều này dẫn đến làm tăng thời gian phẫu thuật ở bệnh nhân nam hơn nữ, kết quả này có ý nghĩa thống kê. Bên cạnh đó khung chậu hẹp cũng làm khó khăn trong việc đưa dụng cụ Echelon flex 60 va cắt trực tràng sau khi đã phẫu tích xong. Một trong những tiêu chuẩn của phẫu thuật triệt căn là đường cắt phải dưới u phải ít nhất là 2cm. Nguyễn Xuân Hùng cho rằng: về phương diện ung thư học, một phẫu thuật được cho là triệt để thì diện cắt ruột, đặc biệt với ung thư trực tràng, phải nằm trên tổ chức lành (không có tế bào ung thư). Đối với ung thư trực tràng đó là diện cắt tính từ cực dưới của khối u. Giới hạn an toàn cho phép là 2cm(12). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp có độ dài bệnh phẩm dưới u < 2cm, đây là hai trường hợp có khối u nằm thấp, u khá to và khung chậu hẹp nên khi đưa Echelon 60 xuống cắt đầu dưới khá khó khăn và không đảm bảo được chiều dài bệnh phẩm dưới u, tuy nhiên không có một trường hợp nào diện mặt cắt u còn tế bào ung thư, đều này có thể do chúng tôi sử dụng máy nối vòng nên có một phần trực tràng bị cắt nằm trong máy nối nên độ dài bệnh phẩm dưới u trên 2cm. Theo nghiên cứu của Abrahm(1), trong 12 nghiên cứu ngẫu nhiên với 2512 trường hợp đã cho rằng tỷ lệ tử vong của mổ nội soi thấp hơn so với mổ mở. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào tử vong trong và sau phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng giống kết quả nghiên cứu của các tác giả Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 65 trong nước(8). Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, không có tai biến trong mổ. Có 13 bệnh nhân có biến chứng sau mổ chiếm 13%, trong đó có 4 bệnh nhân bị xì miệng nối, 1 bệnh nhân chảy máu miệng nối sau mổ, 8 trường hợp nhiễm trùng vết mổ. Trong 4 trường hợp xì miệng nối (4%) được mổ lại để rả miệng nối đưa ra làm hậu môn nhân tạo. Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc(8) và cộng sự là 1,8%, theo Triệu Triều Dương(20) và Nguyễn Minh Hải(11) tỷ lệ này là 0%. Một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cũng cho kết quả tương tự như Yamamoto tỷ lệ này là 2,8%(21), Lechaux là 2%(6). Qua đó, cho thấy cần chú ý trong quá trình bóc tách và giải phóng trực tràng, cầm máu tốt để tránh biến chứng sau mổ. Cũng như việc kiểm tra miệng nối để tránh rò miệng nối. Miệng nối phải đảm bảo kín, không căng và nuôi dưỡng tốt. Trong trường hợp cần thiết phải đưa hồi tràng ra ngoài làm mở thông hồi tràng toàn bộ ở hố chậu phải để bảo vệ miệng nối và đóng lại sau 8 tuần nếu miệng nối đại tràng-hậu môn liền tốt. Tác giả Arezzo(2) và cộng sự nghiên cứu điều trị xì miệng nối trực tràng không cần phẫu thuật, ông báo cáo 3 trường hợp được điều trị cho kết quả khá tốt. Tác giả sử dụng một hệ thống hút liên tục được cấu tạo bằng một ống trụ sponge xốp nối với ống hút, đặt vào miệng nối và hút liên tục để giữ khô và sạch miệng nối tạo thuận lợi cho sự lành miệng nối. Kết quả đạt được bước đầu đáng khích lệ khi cả 3 bệnh nhân đều không cần phải mổ lại. Nhiễm trùng vết mổ là một biến chứng tuy không ảnh hưởng nặng nề đến kết quả phẫu thuật nhưng lại làm kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị nên cần được quan tâm. Chúng tôi nhận thấy rằng việc che chắn vết mổ cẩn thận góp phần làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng đáng kể, trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng một dụng cụ che chắn vết mổ tự chế được làm từ ống hút và găng tay kết quả chỉ còn 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ so với 7 trường hợp trước đó khi chưa sử dụng dụng cụ này. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là 8%, cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc (1,8%)(8), nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Triệu Triều Dương (15,4%)(20). Theo Lechaux(6), tỷ lệ này là 8%, Polliand là 5,5%(14). Đặc biệt là thấp hơn đáng kể so với mổ mở: theo Nguyễn Hữu Ước tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là khá cao là 30,6%, có thể do tác giả nghiên cứu vào những năm 1990 nên điều kiện vô trùng không được tốt(10). Theo nghiên cứu của Hong và cộng sự, tỷ lệ nhiễm trùng giữa hai nhóm mổ nội soi và mổ mở lần lượt là 4% và 8,8%(5). Có một trường hợp chảy máu miệng nối sau mổ, chúng tôi truyền máu và theo dõi bệnh diễn tiến tốt đến bệnh nhân xuất viện mà không cần can thiệp ngọai khoa. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy phẫu thuật nội soi cắt trước thấp nối máy trong điều trị ung thư trực tràng giữa – cao là hiệu quả, khả thi và an toàn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abraham NS, Yong S, Solomon MJ (2004), "Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopic resection for colorectal cancer". Br J Surg, 91, 1111-1124. 2. Arezzo, A Miegge, A Garbarini (2010), "Endolumina vacuum therapy for anastomotic leaks after rectal surgery". Tech Coloproctocol, 14, 279 - 281. 3. Chung CC, Ha JPY, Tsang WWC (2001), "Laparoscopic- assisted total mesorectal excision and colonic J pouch reconstruction in the treatment of rectal cancer". Surg Endosc, 15, 1098-1101. 4. Hewitt PM, Ip SM, Kwok SPY et al (1998), "Laparoscopic- assisted vs open surgery for colorectal cancer". Dis Colon Rectum, 41, 901-909. 5. Hong D, Tabet J, Anvari M (2001), "Laparoscopic vs. open resection for colorectal edenocarcinoma". Dis Colon Rectum, 44(1), 10-19 6. Lechaux D (2005), "RÐsection rectal par laparoscopie avec exérèse totale du mésorectal. RÐsult¸t à long term d’une série de 179 patients". Ann de chir, 130, 224 - 234. 7. Nguyễn Bá Đức (1999), "Chương trình phát triển mạng lưới phòng chống ung thư tại Việt Nam 1999 - 2000 và 2000 - 2005". Tạp chí thông tin y dược, 11, 1 - 6. 8. Nguyễn Hoàng Bắc (2006), "Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng thấp". Tạp chí Y học Việt Nam, 319, 131-138. 9. Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, Lê Quang Anh Tuấn, Việt, U. V. (2003), "Phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng". Hội thảo Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 66 chuyên đề bệnh hậu môn trực tràng TP Hồ Chí Minh, 11, 160 - 165. 10. Nguyễn Hữu Ước (1990), "Kết quả điều trị bệnh ung thư trực tràng". Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện-Hà Nội, 1-47. 11. Nguyễn Minh Hải (2004), "Kết quả sớm của phẫu thuật cắt toàn bộ trực tràng qua ngả bụng và tầng sinh môn bằng nội soi ổ bụng trong ung thư trực tràng hậu môn". Tạp chí Y học Việt Nam, 319, 34-44. 12. Nguyễn Xuân Hùng (2003), "Cắt trực tràng bảo tồn-Đâu là giới hạn?". Tạp chí ngoại khoa, 3, 1-8. 13. Phạm Quốc Đạt (2002), "Đánh giá kết quả điều trị tia xạ kết hợp phẫu thuật trong ung thư biểu mô tuyến trực tràng". Luận văn tiến sĩ, Trường đại học Y Hà Nội. 14. Polliand C, Barrat C, Raselli R (2002), "Cancer colorectal: 74 patients traités par laparoscopie avec un recul moyen de 5 ansColorectal carcinoma". Ann Chir, 127, 690-696. 15. Porter GA, Soskolne CL, Yakimets WW et al (1998), "Surgeon- related factor 2nd outcome in rectal cancer". Ann Surg, 227(2), 158-167. 16. Satoshi Ogiso, Takashi Yamaguchi, Hiroaki Hata, Meiki Fukuda (2011), "Evaluation of factors affecting the difficulty of laparoscopic anterior resection for rectal cancer: 'narrow pelvis' si not a contradication". Sugr Endosc, 25, 1907 - 1912 17. Scheidbach H, Schneider C, Konradt J, Barlehner E, Kohler L, Wittekind C et al. (2002), "Laparoscopic abdominoperineal resection and anterior resection with curative intent for carcinoma of the rectum". Surg Endosc, 16(1), 7-13. 18. Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách (2003), "Phẫu thuật nội soi ổ bụng". Nhà xuất bản Y Học 1 - 104, 387 -406. 19. Trần Đức Dũng (2005), "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư đại trực tràng tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2003 - 2005 ". Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Trường Đại học y Hà Nội. 20. Triệu Triều Dương, Đặng Vĩnh Dũng, Đỗ Ngọc Thể (2006), "Kết quả của việc điều trị ung thư trực tràng thấp bằng phương pháp TME và bảo tồn thần kinh chủ động vùng chậu". Y học Việt nam, số đặc biệt, 93-98. 21. Yamamoto S (2002), "Prospective evaluation of laparoscopic surgery for rectosigmoidal and rectal carcinoma". Dis Colon Rectum, 45(12), 1648-1654. Ngày nhận bài báo: 04/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 1/12/2013 Ngày bài báo được đăng: 20/02/2014