Kết quả hoá trị ung thư dạ dày giai đoạn tiến xa

iên  cứu  này  đều  là hồi  cứu và  có  sai  lầm khi  chọn  lựa  bệnh nhân. Có sự khác biệt trong các nhóm điều  trị về kích thước u, chỉ số hoạt động cơ thể, các  yếu  tố  tiên  lượng  khác,và  các  yếu  tố  này  thường tốt hơn trong nhóm cắt dạ dày so với nối  tắt hoặc không phẫu thuật được.  Như vậy, cắt dạ dày nên được chỉ định nếu  bệnh nhân không có các yêu tố nguy cơ. Đối với  cắt dạ dày, phẫu  thuật nên  lựa chọn  là cắt bán  phần. Theo nhiều tác giả, việc cắt bán phần (với  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 596 ý nghĩa  điều  trị  triệu  chứng giảm  tống  khối  tế  bào  ung thư) có  lợi hơn cắt toàn bộ, đồng thời giảm  được  các  biến  chứng  do  cắt  dạ  dày  toàn  bộ  mang  lại  như  biến  chứng  nguy  hiểm  xì  dò  miệng  nối  (8,11).  Theo  Ouchi  (17),  nếu  không  có  những biến  chứng bắt buộc như  tắc  ruột hoặc  chảy máu  tiêu hóa, cắt dạ dày  toàn phân cũng  như nối  tắt không nên  là  chọn  lựa  trên những  bệnh nhân có di căn phúc mạc. Trong khi đó, cắt  dạ dày bán phần lại có nhiều lợi ích hơn về chất  lượng  sống  hơn  (≥  85%  số  bệnh  nhân  có  thời  gian điều trị không nằm viện hơn 3 tháng). Tuy  nhiên,  theo Kotan(9),  khi  buộc  phải  cắt  dạ  dày  toàn bộ(u lớn, u ở tâm vị), cắt dạ dày cũng nên  được  chỉ  định,  với  biến  chứng  (33‐48%)  và  tử  vong 4% do xì rò miệng nối.  Điều trị hoá trị  Đánh giá đáp ứng  Theo y văn, hóa trị với phác đồ đơn chất có  tỷ lệ đáp ứng thấp. Hóa trị kết hợp thuốc cho tỷ  lệ đáp ứng cao nhưng có nhiều độc  tính và chi  phí  cao.  Cisplatin  được  sử  dụng  nhiều  nhất  trong các phối hợp  thuốc và cho  tỷ  lệ đáp ứng  cao. Tỷ lệ đáp ứng toàn bộ của 5‐FU trong điều  trị  ung  thư  dạ  dày  giai  đoạn  tiến  xa  là  20%,  trong khi đó các phác đồ hóa trị kết hợp thuốc tỷ  lệ  này  khoảng  10%  ‐  50%.  Theo  nghiên  cứu  REAL‐2 cho thấy,điều trị bằng sự kết hợp thuốc  Oxaliplatin + Epirubicin + capecitabine cho tỷ lệ  đáp ứng toàn bộ là 47,9%.  Nghiên cứu của chúng tôi, đánh giá đáp ứng  được thực hiện sau 4 chu kỳ hóa trị, tỷ  lệ bệnh  nhân đáp ứng hoàn toàn chỉ chiếm 6,4% trường  hợp, đáp ứng 1 phần cao nhất (46,8%), bệnh ổn  định 17% và gần 1/3 các trường hợp (29,8%) có  bệnh tiến triển. Như vậy tỷ lệ đáp ứng toàn bộ là  46,8% + 6,4% = 53,2%. Kết quả về tỷ lệ đáp ứng  toàn bộ  trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi  tương  đương nghiên cứu REAL‐2   Trung vị thời gian đến khi bệnh tiến triển  Theo nghiên cứu  JCOG khi phối hợp 2  loại  thuốc cisplatin và 5 FU,  trung vị  thời gian  đến  khi  bệnh  tiến  triển  là  7,3  tháng.  Nghiên  cứu  REAL‐2 khi két hợp 3  loại  thuốc cisplatin, 5FU  và Epirubicin,  trung vị  thời gian  đến khi bệnh  tiến triển là 6,2tháng.   Trong  nghiên  cứu  chúng  tôi,  trung  vị  thời  gian  tiến  triển bệnh  là 9  tháng, 43% bệnh nhân  không tiến triển bệnh sau 1 năm, và khoảng 25%  bệnh nhân sẽ không tiến triển bệnh sau 2 năm.  Kết quả của chúng tôi cao hơn so với nghiên  cứu JCOG và nghiên cứu REAL‐2, có thể do đối  tương bệnh nhân của chung tôi có ECOG ≤ 2, và  có sự khác biệt về chỉ số hoạt động cơ thể trong  các nhóm nghiên cứu.   Trung vị thời gian sống còn toàn bộ  Trong  2  nghiên  cứu  JCOG  và  REAL‐2  có  trung vị  thời gian sống còn  toàn bộ  lần  lượt  là  3,9 và  9,9  tháng. Trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  trung  vị  thời  gian  sống  còn  toàn  bộ  là  10  tháng. Bệnh nhân sống được sau 1 năm là 47%.  Ước vọng sống còn sau 2 năm là 26%.  Dung nạp của phác đồ hoá trị  Độc  tính huyết học  độ  3  đến  độ  4  trên kết  quả xét nghiệm Hb  (4,2%) và NEU  (8,5%). Độc  tính tiêu hóa độ 3 biểu hiện với nôn ói cao gấp 3  lần tiêu chảy (25,5% so với 8,5%). Độc  tính  tiêu  hóa độ 4 chỉ biểu hiện ở triệu chứng nôn ói với  tỷ lệ thấp 2,1%.  Độc  tính ngoài  tiêu  hóa  độ  3  biểu  hiện  ở  triệu chứng rụng tóc (14,9%), thần kinh (14,9%)  và hội chứng bàn tay bàn chân (6,4%). Độc tính  ngoài tiêu hóa độ 4 chỉ biểu hiện với rụng tóc  với tỷ lệ khá cao 23,4%. Như vậy độc tính độ 3  và  4  về huyết học,  về  tiêu  hóa,  về  thần  kinh  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  là  thấp,  và  bệnh nhân dung nạp được.  KẾT LUẬN  Qua  nghiên  cứu  47  bệnh  nhân  ung  thư  dạdày giai đoạn tiến xađược điều trị phẫu thuật  tạm thời kết hợp hóa trị tại Bệnh viện Đại Học Y  Dược TP.Hồ Chí Minh, chúng tôi ghi nhận:   Tỷ  lệ  đáp  ứng  chung  đối  với  hóa  trị  hoàn  toàn chỉ chiếm tỷ lệ thấp, đáp ứng 1 phần chiếm  tỷ lệ cao nhất.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Tiêu Hóa 597 Độc tính do thuốc độ 3 và 4 về huyết học, về  tiêu hóa, về  thần kinh ở mức độ  thấp, và bệnh  nhân  dung  nạp  được  thuốc,  không  có  trường  hợp tử vong do hóa trị.   Thời gian trung bình sống thêm là 10 tháng,  với tiên lượng sống thêm 1 năm là 47%, và ước  vọng sống sau 2 năm là 36%. Thời gian trung vị  đến  khi  bệnh  tiến  triện  bệnh  là  9  tháng.  bệnh  nhân không tiến triển bệnh sau 1 năm là 43%.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Boddie AW  Jr, McMurtrey MJ, Giacco GG,  et  al.”Palliative  total  gastrectomy  and  esophago‐gastrectomy.  A  reevaluation”, Cancer, pp.51‐1195  2. Bozzetti F, Bonfanti G, Audisio RA, et al. (1987),”Prognosis of  patients after palliative surgical procedures for carcinoma of  the stomach”, Surg Gynecol Obstet 164, pp. 151‐153.   3. Chau  I,  Andy  R.  Norman,  David  Cunningham,  Justin  S.Waters, Jacqui Oates, and Paul J. Ross (2004),”Multivariate  Prognostic  Factor  Analysis  in  Locally  Advanced  and  Metastalic Esophago‐Gastric Cancer – Pooled Analysis From  Three  Multicenter,  Randomized,  Controlled  Trials  Using  Individual  Patient Data”,  J Clinic Oncol No  12‐Vol  22,  pp.  2395‐2403.  4. Đặng Nguyên Khôi  (2000),”Ung  thư dạ dày:  chẩn  đoán và  điều trị”, luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y dược Thành phố  Hồ Chí Minh.  5. Dent  DM,  Werner  ID,  Novis  B  et  al.  (1979),”Prospective  randomized trial of combined oncological therapy for gastric  carcinoma”, Cancer 44, pp. 385‐391.  6. Diệp Bảo Tuấn, Bùi Chí Viết, Phạm Hùng Cường, Nguyễn Bá  Trung, Phó Đức Mẫn (2005),”Ung thư dạ dày: Chẩn đoán và  điều trị”, Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, Số đặc biệt chuyên  đề Ung bướu học, Phụ bản số 4, tập 9, tr. 341‐347.  7. Đỗ Đình Công (2003),”Nguyên nhân chẩn đoán muộn trong  ung  thư biểu mô  tuyến dạ dày”, Tạp chí Y học TP. Hồ Chí  Minh, số đặc biệt chuyên đề Ung bướu học, Phụ bản số 1, tập  7, tr. 6‐9.  8. Hartgrink HH,  Putter H, Klein KE,  Bonenkamp  JJ,  van  de  Velde  CJ.  (2002),”Value  of  palliative  resection  in  gastric  cancer”, Br J Surg 89:1438‐1443  9. Kim JG. et al (2007),”Prognostic factors for survival of patient  with  advanced  gastric  cancer  treated  with  cisplatin‐based  chemotherapy”, Cancer Chemo Pharmecol 63, pp. 111‐117.  10. Klaassen DJ, Maclntyre JM, Carton GE, Engstrom PF, Moertel  CG.  (1985),”Treatment  of  locally  unresectable  cancer  of  the  stomach  and  pancreas:  a  randomized  comparison  of  5‐ fluorouracil  alone  with  radiation  plus  concurrent  and  mintenance 5‐fluorouracil‐ an Eastern Cooperative Oncology  Group study”, J Clin Oncol 3, pp. 373‐378.   11. Kotan  C.,  Kisli  E.,  Sunmez  R.,  Cikman  O.,  Arslan  M.,  Arslanturk H.,  Soylemez O.,  Baser M.  (2005),”Noncurative  Total  Gastrectomy  and  Oesophago‐gastrectomy  in  the  treatment of advanced gastric  carcinoma  in a Country with  high incidence”, Acta Chir Belg 105, pp. 519‐522.   12. Lee  SS  et  al  (2007),”Combination  with  Capecitabine  and  Cisplatin as the first line treatment in advanced gastric cancer:  Experience of  223 patients with prognostic  factor  analysis”,  Jpn J Clin Oncol 37, pp. 30‐37.  13. Maguire A, Porta M, Sanz‐Anquela  JM, Ruano  I, Malats N,  Ponol  JL.  (1996),”Sex as prognostic  factor  in gastric  cancer”,  Eur J Cancer 32A, pp. 1303‐1309.  14. Meijer,  S,  DeBakker,  O,  Hoitsma,  H.  (1983),”Palliative  resection in gastric cancer”, J Surg Oncol, pp. 23‐77.  15. Nguyễn Văn Bằng và cộng sự (2005),”Nghiên cứu ung thư dạ  dày sau phẫu thuật cắt dạ dày tại bệnh viện Trung ương Huế  2002‐2005”. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Số đặc  biệt chuyên đề ung bướu học, Phụ bản số 4, tập 9, tr. 310‐314.  16. Ohtsu  A,  Yoshida  S,  Saijo  N  (2006),”Disparities  in  gastric  cancer  chemotherapy  between  the  East  and West”,  J  Clin  Oncol 24 (14): 2188‐2196.  17. Ouchi  K,  Sugawara  T,  Ono  H,  et  al.  (1998),”Therapeutic  significance  of  palliative  operations  for  gastric  cancer  for  survival and quality of life”, J Surg Oncol 69, pp. 41‐44.  18. Parkin DM, Bray F, Ferlay  J, Pisani P.  (2005),”Global cancer  statistics, 2002”, CA Cancer J Clin 55, pp. 74‐108  19. Phạm Hoàng Anh, Nguyễn  Bá  Đức, Nguyễn Mạnh Quốc,  Nguyễn  Chấn Hùng  (2001),”Một  số  đặc  điểm  dịch  tễ  học  bệnh ung thư dạ dày ở Việt Nam”, Hội thảo lần 2‐Trung tâm  Hợp tác Nghiên cứu của Tổ chức Y tế Thế giới về Ung thư dạ  dày, Hà Nội, tr. 1‐6  20. Verdecchia A, Mariotto A, Gatta G, Bustamante‐Teixeira MT,  Ajiki W. (2003),”Comparison of stomach cancer incidence and  survival in four continents”, Eur J Cancer 39, pp. 1603‐1609.  Ngày nhận bài báo:       16/10/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   30/10/2013  Ngày bài báo được đăng:     05/01/2014