Kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp bằng phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn tại bệnh viện 198

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 70 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ QUA RỐN TẠI BỆNH VIỆN 198 Phan Sỹ Thanh Hà*, Trần Minh Đạo* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn điều trị viêm ruột thừa là một phương pháp mới. Mục tiêu: Đề tài nhằm đánh giá tính an toàn, hiệu quả và kết quả của phẫu thuật nội soi một vết cắt ruột thừa. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả trên 33 BN viêm ruột thừa được phẫu thuật nội soi một vết mổ tại Bệnh viện 198 từ 10 tháng 6 năm 2011 đến 31 tháng 12 năm 2013. Kết quả: Có 90,9% ruột thừa nằm ở vị trí bình thường, viêm ruột thừa mủ chiếm ưu thế 81,8%. Một bệnh nhân viêm phúc mạc toàn thể chiếm tỷ lệ 3%. Tỷ lệ đặt thêm cổng: có 2 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 6%. Không có trường hợp nào phải chuyển qua mổ nội soi truyền thống. Thời gian phẫu thuật trung bình 45,7 phút. Nhiễm trùng vết mổ chiếm tỷ lệ 3%. Thời gian điều trị trung bình 4,8 ngày. Kết quả điều trị tốt: 97%. Kết luận: Phẫu thuật nội soi một vết mổ cắt ruột thừa là an toàn, hiệu quả mang tính thẩm mỹ cao, có thể áp dụng tốt cho viêm ruột thừa có chưa có biến chứng. Với kết quả tốt 97%. Từ khóa: Phẫu thuật nội soi một vết mổ qua rốn điều trị viêm ruột thừa. ABSTRACT SINGLE INCISON LAPAROSCOPIC SURGERY TREATMENT OF APPENDICITIS AT 198 HOPITAL Phan Sy Thanh Ha, Tran Minh Dao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 70 - 74 Background: Single incison laparoscopic surgery (SILS) treatment of appendicitis is a new method. Objectives: Subject evaluate the safety, efficiency and the results of a SILS appendicitis. Methods: prospective study. 33 patients with appendicitis is SILS at 19.8 hospital 10 June 2011 to 30 December 2013. Results: There were 90.9% located in the appendix normal, appendicitis pus dominant 81.8%. One patient with perionitis overall occupancy rate of 3%. Patient put two port account for 6%. The average surgical time 45.7 minutes. Wound infection rate accounted for 3%. The average duration of treatment 4.8 days. Good treatments resuls 97%. Conclusions: SILS treatments appendicitis is safe, effective high aesthetic. There may well apply for appendicitis without complication. With 97% good results. Keywords: Single incison laparoscopic surgery (SILS) treatment of appendicitis. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất, chiếm 60-70% trong cấp cứu bụng và xảy ra ở mọi lứa tuổi(5,4). Dựa trên nguyên lý cơ bản của phẫu thuật nội soi truyền thống, các phẫu thuật viên và các nhà sản xuất đã không ngừng nghiên cứu cải tiến, đưa ra sáng kiến, đưa phẫu thuật nội soi từ quan điểm thâm * Khoa ngoại tổng hợp - Bệnh viện 198, Bộ Công an - Hà Nội. Tác giả liên lạc: ThS.Bs. Phan Sỹ Thanh Hà ĐT: 0982882033 Email: drha198@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 71 nhập tối thiểu ngày càng trở nên ít thâm nhập hơn nữa với việc sử dụng các dụng cụ phẫu thuật có kích thước nhỏ hơn (mini- laparoscopy)(4,1) sử dụng ít cổng thao tác hơn và lựa chọn đường mổ theo lỗ tự nhiên của cơ thể với mục đích không để lại sẹo và giảm thiểu biến chứng do phẫu thuật gây nên. Năm 1992, Pelosi là người đầu tiên cắt ruột thừa viêm một cổng duy nhất bằng single - port tự chế(4,1,6). Ngày 18/6/2009 hội nghị phẫu thuật nội soi châu Âu lần thứ 17 tổ chức tại Thụy Sỹ đã công nhận kỹ thuật mổ không sẹo này(7). Cho đến nay cắt ruột thừa viêm bằng phẫu thuật nội soi qua một vết mổ đã được triển khai trên thế giới và ở Việt Nam nhưng nó được tiến hành với nhiều kỹ thuật và dụng cụ khác nhau(2,3). Vấn đề trang bị dụng cụ chuyên dụng như Multripor và các dụng cụ phẫu thuật có khớp xoay cho phương pháp phẫu thuật này còn khó khăn. Chúng tôi bước đầu tiến hành cắt ruột thừa viêm qua một vết mổ ở rốn bằng dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường nhằm tìm hiểu chỉ định, đánh giá kết quả của kỹ thuật này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 33 BN được chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp có hoặc không có biến chứng được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm qua một vết mổ tại Khoa Ngoại Tổng hợp - Bệnh Viện 198. Từ 10 tháng 6 năm 2011 đến 31 tháng 12 năm 2012. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu. Phương pháp phẫu thuật Dụng cụ: sử dụng dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường, optic 300 qua trocar 10mm. Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản. Vị trí của kíp phẫu thuật và tư thế BN và dàn máy mổ nội soi giống như phẫu thuật nội soi thông thường. Các bước tiến hành kỹ thuật: chúng tôi rạch da theo vòng tròn của rốn 2,5-3cm vào một trocar 10mm ở giữa và 2 trocar 5mm hai bên. Mạc treo ruột thừa được đốt bằng dao điện đơn cực, gốc ruột thừa được thắt bằng nơ chỉ Roeder đưa từ ngoài vào. Bệnh phẩm đươc lấy qua bao cao su có buộc sợi dây chỉ dài vào vành bao cao su qua trocar 10mm và kéo sợi chỉ rút bao ra (bệnh phẩm) ra dưới hướng dẫn của camera. Khâu vết mổ. Các chỉ tiêu nghiên cứu - Đặc điểm chung: giới, tuổi. - Tìm hiểu về chỉ định. - Đặc điểm phẫu thuật: chỉ định phẫu thuật, tai biến chứng trong và sau mổ, thời gian phẫu thuật, đau sau mổ, thời gian trung tiện, thời gian nằm viện. Đánh giá kết quả sớm sau mổ(5). - Tốt: Diễn biến trong và sau mổ tốt, không sốt, đau vết mổ ít, trung tiện sớm, hồi phục nhanh, vết mổ khô và không có các biến chứng sau mổ. - Trung bình: Diễn biến trong và sau mổ tốt, có sốt sau mổ kéo dài 2 - 3 ngày, đau vết mổ nhiều, vết mổ tụ máu, ứ dịch hay nhiễm trùng và điều trị nội khoa đáp ứng không mổ lại. - Xấu: Gồm những trường hợp bị tai biến trong mổ như thương tổn mạch máu lớn, thương tổn ruột và các biến chứng: bục mỏm ruột thừa, rò manh tràng, áp xe tồn dư, áp xe thành bụng, tắc ruột. KẾT QUẢ Đặc điểm chung Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi Tuổi Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ % ≤ 20 tuổi 3 9,1 21 – 40 tuổi 19 57,6 41 – 60 tuổi 11 33,3 > 60 tuổi 0 0 Tổng 33 100% Giới Nam 19 57,6 Nữ 14 42,4 Nhận xét: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 72 - Tuổi thấp nhất: 18, tuổi cao nhất: 56, tuổi trung bình: 29,5 tuổi - Tỷ lệ nam nhiều hơn nữ. Tỷ lệ Nam/Nữ =1,36. Đặc điểm trong và sau phẫu thuật - Vị trí ruột thừa: + Hố chậu phải: 30/33 chiếm tỷ lệ 90,9%. + Sau manh tràng: 3/33 chiếm tỷ lệ 9,1% - Tổn thương ruột thừa khi mổ: + Ruột thừa sung huyết: 4/33 chiếm tỷ lệ 12,1%. + Ruột thừa mủ: 27/33 chiếm tỷ lệ 81,8%. + Ruột thừa hoại tử 2/33 chiếm tỷ lệ 6,1%. - Có một bệnh nhân viêm phúc mạc toàn thể chiếm tỷ lệ 3% - Tỷ lệ đặt thêm cổng(trocar) ở vị trí khác: Có 2 BN (6%) phải đặt thêm trocar: 1 BN đặt trocar hạ vị do có u nang buồng trứng chiếm tỷ lệ và 1 BN viêm phúc mạc toàn thể đặt trocar hố chậu phải để lau rửa, đặt dẫn lưu ổ bụng. Không có trường hợp nào phải chuyển qua mổ nội soi truyền thống. - Thời gian phẫu thuật: nhanh nhất 28 phút, lâu nhất 90 phút, thời gian phẫu thuật trung bình 45,7 phút. - Tai biến và biến chứng: Nhiễm trùng vết mổ: 1/33 chiếm tỷ lệ 3%. Không có bệnh nhân nào tử vong. - Thời gian trung tiện sau mổ: sớm nhất 12 giờ, lâu nhất 48 giờ, trung bình 24,5 giờ. - Thời gian điều trị trung bình 4,7 ngày. Thời gian điều trị thấp nhất 3 ngày. Thời gian điều trị cao nhất 7 ngày. Đánh giá kết quả điều trị + Tốt: 97% (32/33BN). + Trung bình: 3% (1/33 BN). BÀN LUẬN Đặc điểm chung và chỉ định phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 19 nam và 14 nữ tuổi trung bình là 29,5 tuổi. Nam chiếm tỷ lệ 57,6%, nữ chiếm tỷ lệ 42,4%. Tỷ lệ Nam/Nữ =1,36. Phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa đã trở thành thường quy ở các bệnh viện có phẫu thuật nội soi. So với mổ mở thì phẫu thuật nội soi mang lại nhiều lợi điểm như: thời gian nằm viện ngắn, ít đau sau mổ và đặc biệt mang lại thẩm mỹ cao(5). Nội soi ổ bụng để cắt ruột thừa lần đầu tiên được thực hiện bởi bác sĩ Sản khoa người Đức Kurt Semm(4) thực hiện năm 1983. Đến năm 1992 lần đầu tiên Pelosi đã thực hiện thành công 25 trường hợp viêm ruột thừa qua một vết mổ bằng Sigle-port tự chế(3,1,6). Cho đến nay phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua một vết mổ hay phẫu thuật không sẹo đã được thực hiện bằng nhiều kỹ thuật khác nhau như sử dụng một trocar chuyên dụng, sử dụng multriport hoặc 2-3 trocar qua một vết mổ ổ rốn(2,3,1,6). Và nhiều tác giả đã thực hiện nội soi một vết mổ để cắt túi mật, cắt lách, cắt nang gan... nhưng do các báo cáo các tác giả dùng những dụng cụ phẫu thuật và phương pháp khác nhau nên chưa đi đến thống nhất về chỉ định của phương pháp phẫu thuật nội soi một vết mổ này. Theo Hong T.H chỉ định trong trường hợp viêm ruột thừa chưa có biến chứng viêm phúc mạc và BN không có bệnh lý tim phổi nặng kèm theo(4). Tương tự như vậy, Nguyễn Tấn Cường(2), Nguyễn Thanh Phong(3) cũng chỉ định cho viêm ruột thừa chưa có biến chứng. Ngược lại, Kim J.H, Lee S.Y(4), Kossi J(1) chỉ định cho ruột thừa viêm có biến chứng lẫn chưa có biến chứng, cho cả trẻ em lẫn người lớn. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1/33 BN viêm phúc mạc toàn thể, kết quả điều trị tốt. Nhưng chúng tôi mất nhiều thời gian (90 phút), gặp khó khăn trong việc lau rửa ổ bụng, chọn vị trí và đặt dẫn lưu. Những trường hợp viêm ruột thừa có biến chứng như viêm phúc mạc, theo chúng tôi nên chuyển sang mổ nội soi truyền thống hoặc mổ mở để rút ngắn thời gian phẫu thuật và đảm bảo an toàn cho BN. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 73 Vị trí, mức độ tổn thương ruột thừa, khó khăn, tỷ lệ đặt thêm trocar trong mổ. Có 90,9% ruột thừa nằm ở vị trí bình thường và 9,1% ruột thừa sau manh tràng. Viêm ruột thừa mủ chiếm ưu thế 81,8%. Bên cạnh những ưu điểm mà phẫu thuật nội soi truyền thống đã chứng minh được thì phẫu thuật nội soi một vết mổ còn có ưu điểm(2,3,1): một vết mổ 2,5-3cm ở rốn: rốn là nơi mỏng nhất để vào ổ bụng. Tránh tổn thương động mạch thượng vị dưới, bàng quang khi chọc trocar hạ vị, giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, khi cần thiết có thể mở rộng vết mổ để lấy bệnh phẩm, sẹo mổ nhỏ ở rốn nên tính thẩm mỹ tối đa, sự hài lòng của BN cao. Do điều kiện trang bị dụng cụ phẫu thuật nội soi chuyên dụng như các multriport, các dụng cụ có khớp xoay còn khó khăn chúng tôi đã tiến hành cắt ruột thừa nội soi qua một vết mổ với các trocar chọc qua cân thành bụng ở rốn. Chúng tôi gặp một số khó khăn: rò rỉ khí CO2 trong khi mổ, mất tam giác thao tác trong phẫu thuật nội soi truyền thống, các dụng cụ hay va chạm và xung khắc vào nhau. Ross SB(6) nhận xét về những hạ chế của phẫu thuật nội soi một vết mổ: - Vòng rốn nhỏ rạch da rộng gây biến dạng vòng tròn của rốn - Chỉ số BMI lớn, thành bụng dày ảnh hưởng đến việc sử dụng một số triport như SISL. - Các multriport không phải viện nào cũng sẵn có, giá thành cao. Dụng cụ không đủ dài để thao tác ở các vùng xa rốn ở trong ổ bụng, mất tam giác thao tác trong phẫu thuật nội soi truyền thống, rò rỉ CO2 trong lúc mổ. - Bụng có sẹo mổ cũ khó truy cập vào khoang phúc mạc do dính. Trong phẫu thuật nội soi một vết mổ dù có đủ 3 kênh, nhưng dù ít hay nhiều cũng ảnh hưởng tới thao tác của phẫu thuật viên, nhất là trong những trường hợp ruột thừa nằm sau manh tràng, viêm phúc mạc phải lau rửa nhiều. Những trường hợp như vậy chúng ta nên đặt một cổng (trocar) nữa là cần thiết nhưng không xem đó là thất bại của phẫu thuật. Phạm Anh vũ có 1/20 bệnh nhân cần đặt thêm 1 cổng(4). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2/33 BN đặt thêm một cổng khác: 1 BN ở hạ vị vì phẫu thuật bóc ung nang buồng trứng kết hợp và 1 BN viêm phúc mạc toàn thể đặt trocar hố chậu phải để lau rửa, đặt dẫn lưu ổ bụng. Không có trường hợp nào phải chuyển sang phẫu thuật nội soi truyền thống. Thời gian phẫu thuật, thời gian trung tiện, thời gian nằm viện. Thời gian phẫu thuật phụ thuộc nhiều yếu tố như: rò rỉ khí CO2 trong khi mổ, mất tam giác thao tác trong phẫu thuật nội soi truyền thống, các dụng cụ hay va chạm và xung khắc vào nhau và biến chứng của viêm ruột thừa. Chính những vấn đề này đã làm cho thời gian phẫu thuật của chúng tôi kéo dài, nhưng dần dần vấn đề kỹ thuật mổ cũng được làm quen và trở nên thành thạo. Thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi là 45,7 phút. Hong T.H có thời gian mổ trung bình là 40,8 phút, Phạm Anh Vũ khi mổ bằng cổng single-port của SILS 12mm Covidien có thời gian phẫu thuật trung bình 40 phút(4), Nguyễn Tấn Cường(2) khi cắt ruột thừa bằng trocar chuyên dụng có thời gian phẫu thuật trung bình là 27,6 phut. Nguyễn Thanh Phong(3) là 25 phút. Thời gian trung tiện trong nghiên cứu của chúng tôi là 24,5 giờ. Thời gian nằm viện trung bình của chúng tôi là 4,7 ngày trong đó bệnh nhân viêm phúc mạc có thời gian nằm viện dài nhất 7 ngày. Nguyễn Thanh Phong(3) 2 ngày, Nguyễn Tấn Cường(2) là 2,1 ngày. Thời gian nằm viện trung bình phụ thuộc vào tình trạng ruột thừa, tính chất cuộc mổ, tai biến, biến chứng sau mổ và do đây là bước đầu triển khai phẫu thuật mới. Tai biến, biến chứng và kết quả. Tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi một vết mổ cắt ruột thừa: chúng tôi có một trường hợp nhiễm trùng vết mổ chiếm tỷ lệ 3%. Còn Stallfil A.B ghi nhận có 14,6% biến chứng sau mổ, Hong T.H có 9% biến chứng sau mổ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 74 gồm 2 áp xe tồn dư và một áp xe vết mổ(4). Còn các tác giả(2,3,4) không có tai biến và biến chứng sau mổ. Những lợi ích mang lại cho BN là đáng kể, về thẩm mỹ cắt ruột thừa một đường mổ là tiến bộ lớn khi phương pháp này mang đến cho BN phẫu thuật không thấy sẹo. Kết quả điều trị tốt chiếm 97%, trung bình: 3%. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi một vết mổ cắt ruột thừa là an toàn, hiệu quả mang tính thẩm mỹ cao có thể áp dụng tốt cho viêm ruột thừa có chưa có biến chứng. Với kết quả tốt 97%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Kossi J and Luostarinen M (2010). “Initial Experience of the Feasibility of Single-Incision Laparocopic Appendictomy in Different Clinical Conditions”. Diagn Ther Endosn 2010: 240260. Doi: 10.1155/2010/240260. 2. Nguyễn Tấn Cường, Đỗ Hữu Liệt, Lê Trần Đứu Tín (2008) “Cắt ruột thừa nội soi với một trocar rốn”. Hội nghị Ngoại khoa và phẫu thuật nội soi toàn Quốc năm 2008. Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12* Phụ bản số 4. Tr 126-129. 3. Nguyễn Thanh Phong, Nguyễn Đăng Phấn (2011) “Cắt ruột thừa nội soi một đường mổ qua rốn với 2 trocar” Ngoại khoa số đặc biệt số 4,5,6 - Đại hội phẫu thuật nội soi Châu á - Thái Bình Dương(ELSA) lần thứ 10. Tr 96-102. 4. Phạm Anh Vũ, Phạm Như Hiệp, Phạm Minh Đức (2011) “Kết quả bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng”. Tạp chí y học thực hành số 5(765): Tr 142-144. 5. Phan Sỹ Thanh Hà, Trần Minh Đạo (2011), “Nhân xét 54 trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa được điều trị bằng phẫu thuật nội soi”. Tạp chí Y học quân sự. Số 267, Tháng 9-10. Tr 39-42. 6. Ross SB, Clark CW, Morton CA and Rosemurgy AS (2010). “Access for Laparoscopic single site surgery”. Diagnotics and Therapeutic Endoscopy. Volume 2010. Article ID 943091, 7 pages. Doi: 10.1155/2010/943091. 7. Triệu Triều Dương, Hồ Hữu An, Nguyễn Mạnh Chung (2011) “ứng dụng phương pháp mổ nội soi một lỗ qua rốn điều trị bệnh viêm túi mật tại Bệnh viện TWQĐ 108”. Tạp chí Y - Dược học quân sự số chuyên đề ngoại bụng. Tr 44-50. Ngày nhận bài báo: 03/10/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/12/2013 Ngày bài báo được đăng: 20/02/2014