Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng di căn gan

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 58 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG DI CĂN GAN Võ Ngọc Bích*, Nguyễn Cao Cương*. TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ung thư đại trực tràng di căn gan là một bệnh ác tính có tiên lượng sống còn rất xấu. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng di căn gan. Phương pháp: Hồi cứu mô tả. Mục tiêu nghiên cứu: 1.Khảo sát đặc điểm lâm sàng, bệnh học của UTĐTT di căn gan. 2.Xác định tỉ lệ các biến chứng sớm, tử vong của phẫu thuật điều trị triệt để UTĐTT di căn gan. 3.Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật UTĐTT di căn gan. Kết quả: Có 93 trường hợp ung thư đại trực tràng di căn gan được điều trị phẫu thuật tại BV. Bình Dân từ 1/2010 đến 12/2012. Khoảng 11% bệnh nhân được phẫu thuật triệt để vừa cắt di căn gan và cắt ung thư đại trực tràng đồng thời với thời gian tái phát trung bình là 16 tháng, thời gian sống trung bình sau mổ là 35 tháng, tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ là 40% và không có trường hợp nào tử vong, nếu không cắt được di căn gan thời gian sống trung bình chỉ có 10 tháng. Kết luận: Ung thư đại trực tràng di căn gan được phẫu thuật triệt để cắt di căn gan làm tăng thời gian sống còn cho bệnh nhân, đối với trường hợp không cắt được di căn gan có thể kết hợp các phương pháp hủy u tại chỗ như RFA, tiêm cồn vào khối u. Từ khóa: ung thư đại trực tràng di căn gan. ABSTRACT THE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF COLORECTAL CANCER LIVER METASTASES Vo Ngoc Bich, Nguyen Cao Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 58 - 61 Background: Colorectal cancer liver metastasis is a malignant disease with very poor survival prognosis. We performed this study to evaluate the results of surgical treatment of colorectal cancer liver metastasis. Methods: Retrospective descriptive study. Purpose: 1.Survey of clinical features, pathogenesis of colorectal cancer liver metastases. 2. Determine the rate of early complications, mortality of intensive surgical treatment of colorectal cancer liver metastases. 3. Evaluate the results of surgical treatment of colorectal cancer liver metastases Results: 93 cases of colorectal cancer liver metastases were treated at Binh Dan Hospital from 1/2010 to 12/2012. There were 11 % patients who have had colorectal cancer resection and liver resection, have an average recurrence time was 16 months, the median survival time was 35 months, the rate of early postoperative complications was 40 % and no case of death; in inoperable cases the median survival time is about 10 months. Conclusions: Resection of liver metastases increased the survival time for patients who have colorectal cancer liver metastases. Otherwise local tumor ablation (Percutaneous ethanol injection, cryotherapy, Radiofrequency ablation) could be used for the unresectable liver metastases. * Khoa Gan mật, Bệnh viện Bình Dân TpHCM. Tác giả liên lạc: BS.CKII.Võ Ngọc Bích ĐT: 0908274361 Email: bichvongoc_bvbd@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 59 Keywords: Colorectal cancer liver metastases. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những căn bệnh ác tính phổ biến nhất trên toàn thế giới. Mỗi năm, ước tính có hơn 1.000.000 trường hợp mới mắc, khoảng 500.000 bệnh nhân tử vong toàn thế giới(4). Tần số mắc bệnh rất cao ở Bắc Mỹ, Tây Âu, tần số thấp ở châu Phi, châu Á và một số nước Nam Mỹ. Ngày nay bệnh càng có xu hướng tăng lên ở các nước đang phát triển. Riêng tại TpHCM, UTÐTT tại đứng hàng thứ ba ở nam, thứ tư ở nữ; là nguyên nhân gây chết người thứ hai sau bệnh tim mạch. Gan là nơi thường di căn nhất của ung thư đại trực tràng, gần 50% bệnh nhân chết vì di căn gan. Khoảng 25% di căn gan phát hiện đồng thời, và 30% di căn gan tái phát trong khoảng 2 năm sau cắt ung thư đại trực tràng(9). Trong một thời gian dài, từ năm 1980 trở về trước chưa có ghi nhận về vấn đề điều trị UTĐTT di căn gan, bệnh được coi là rất bi quan không thể điều trị được, dự hậu sống còn được tính bằng tháng, thời gian sống trung bình từ 11-19 tháng(6) và sự sống còn 5 năm gần như là con số không. Những phát triển gần đây trong tiếp cận bệnh UTĐTT di căn gan là thay đổi quan điểm điều trị, nhất là ở thời đại “điều trị đa mô thức”. Vai trò của phẫu thuật trong bối cảnh này ngày càng trở nên quan trọng ngay cả trong trường hợp bệnh đã tiến triển và di căn xa. Mặc dù còn thiếu nhiều những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, nhưng đã có nhiều nghiên cứu hồi cứu và so sánh đã cho thấy rằng cắt bỏ được di căn gan là một điều trị triệt để tối cần thiết cung cấp thêm sự sống còn lâu dài. Trước năm 1992, tỉ lệ sống còn 5 năm nếu cắt được di căn gan dao động từ 20-40%, gần đây có những báo cáo tăng lên gần 60%(2), trong trường hợp di căn một nốt đơn độc ở gan nếu cắt được thì tỉ lệ sống trên 5 năm có thể đạt đến 70%, trong khi đó tồn tại lâu dài với hóa trị liệu là rất hiếm(1). Vì vậy, Chúng tôi làm nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng di căn gan. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp hồi cứu mô tả, từ tháng 01/2010 đến tháng 12/2012 tại bệnh viện Bình Dân, Thành phố Hồ Chí Minh. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đại trực tràng di căn gan đồng thời và được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Bình Dân từ 01/01/2010 đến 31/12/2012. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân được phẫu thuật cắt di căn gan tái phát. - Các trường hợp UTĐTT di căn gan có biến chứng: tại u di căn gan hoặc tại u nguyên phát. - Các trường hợp mất dấu sẽ bị loại trong việc đánh giá kết quả theo dõi sống còn sau mổ. Chống chỉ định cắt gan theo NCCN(7) - Thể tích gan còn lại không đủ. - Bệnh gan mãn, xơ gan. - Vàng da (loại trừ vàng da do tắc mật ngoài gan). - Thuyên tắc, xâm lấn tĩnh mạch cửa. - Di căn ngoài gan (ngoại trừ có di căn phổi). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2012, chúng tôi ghi nhận được 93 TH UTĐTT di căn gan đồng thời được phẫu thuật tại BV. Bình Dân thỏa tiêu chuẩn chọn vào nhóm nghiên cứu với kết quả như sau: Đặc điểm lâm sàng và bệnh học Tuổi, giới tính Tuổi mắc bệnh nhỏ nhất là 29 tuổi, lớn nhất là 83. Trung bình là 58,77. Tuổi thường gặp nhất từ 50-59 tuổi chiếm 35%, trên 50 tuổi chiếm 81%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 60 Nam chiếm 61%, nữ 39%. Tỉ lệ nam/nữ là 1,58. Vị trí ung thư đại trực tràng Trong 93 trường hợp UTĐTT di căn gan trong nghiên cứu của chúng tôi, ung thư trực tràng chiếm tỉ lệ 55%, đại tràng 44%. Có một trường hợp ung thư cả hai nơi trên khung đại tràng chiếm tỉ lệ 1,1%. Lý do nhập viện Triệu chứng lâm sàng thường gặp là đi tiêu ra máu chiếm 50%. Triệu chứng đau bụng 33%, và khoảng 17% là do có rối loạn thói quen đi cầu. Thời gian khởi phát bệnh đến khi được điều trị và yếu tố sụt cân Thời gian từ khi triệu chứng bất thường đến khi được chẩn đoán nhiều nhất khoảng từ 4-12 tuần chiếm tỉ lệ 69%, tỉ lệ bệnh nhân để bệnh kéo dài mãn tính không điều trị chiếm 14% và có 17% được phát hiện bệnh rất sớm. Trong nghiên cứu có 65% bệnh nhân có biểu hiện sụt cân, điều này cũng khá phù hợp vì có 69% bệnh nhân được phát hiện bệnh từ 4-12 tuần, mối liên hệ có ý nghĩa về mặt thống kê (χ2 = 4,13 với p=0,042 < 0,05) Về bệnh lý nội khoa đi kèm và tổng trạng bệnh nhân trước mổ Với trên 90% bệnh nhân có tổng trạng từ trung bình trở lên, và mặc dù tỉ lệ mắc bệnh lý tim mạch đi kèm khá cao trong nghiên cứu của chúng tôi (đa phần là thiểu năng vành chiếm tỉ lệ 44%), nhưng tất cả các trường hợp đều không có chống chỉ định can thiệp phẫu thuật, cho dù có sự kết hợp của 2 hay nhiều bệnh lý nội khoa trên cùng một bệnh nhân. Số lượng u gan trước mổ, kích thước u, di căn ngoài gan, độ biệt hóa tế bào 10% không được phát hiện có di căn gan trước mổ (các trường hợp này không được làm CT) và trên CT cũng không phát hiện di căn gan có 3 trường hợp, 62% di căn gan hơn 2 thùy, 55% có hơn 2 u di căn gan, và 40% di căn gan có kích thước từ 2-5cm. Di căn ngoài gan chiếm 34%, trong đó chủ yếu là di căn hạch dọc động mạch chủ bụng 50%, di căn phổi chiếm 16%. Tổn thương đại thể khi nội soi đại tràng 77% có dạng chồi sùi, biệt hóa tế bào cao chỉ chiếm 39%, còn lại là biệt hóa trung bình và kém. Kết qủa phẫu thuật 11% bệnh nhân được phẫu thuật triệt để cắt di căn gan, 47% cắt u đại trực tràng không cắt được di căn gan, 3% cắt u đại trực tràng kèm chích cồn hỗ trợ hủy u, 39% chỉ phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo không cắt được u nguyên phát. Biến chứng của nhóm phẫu thuật triệt để là 40%, không có trường hợp nào biến chứng là do cắt u di căn gan, không có tử vong trong nhóm này. Tử vong chung cho toàn nhóm nghiên cứu là 1%. Kết quả theo dõi sống còn sau mổ Thời gian tái phát sau mổ của nhóm cắt được di căn gan Thời gian tái phát sau mổ trung bình là 16 tháng, tái phát sớm nhất là 6 tháng sau mổ, và lâu nhất là 24 tháng. Dùng kiểm định Log-rank, bước đầu Chúng tôi chỉ ghi nhận kích thước u di căn gan và độ biệt hóa tế bào là hai yếu tố có liên quan đến thời gian tái phát sau phẫu thuật. Thời gian sống còn sau mổ của nhóm phẫu thuật có cắt di căn gan Trung vị thời gian sống còn của nhóm phẫu thuật tích cực là 35 tháng. Kết thúc thời điểm nghiên cứu vẫn còn 5 bệnh nhân sống. Như chúng ta đã biết, thời gian tái phát sau lần cắt u nguyên phát và di căn gan đồng thời càng ngắn thì tiên lượng sống còn của bệnh càng rất xấu, thực hiện phép kiểm tương quan (Pearson Correlation test) chúng tôi có kết quả r = 0,539 với p = 0,212 (0,05-1), đều này chứng tỏ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2014 61 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của Chúng tôi cũng không ngoại lệ. Bảng 1: Thời gian theo dõi Tỉ lệ sống cộng dồn % 0-12 tháng 100 13-24 tháng 83,33 25-36 tháng 41,7 Trên 36 tháng 41,7 Bảng 2: Theo dõi thời gian sống còn của một số tác giả: Tác giả Số BN Tỉ lệ sống còn (%) sau Thời gian Sống TB 1 năm 3 năm 5 năm Fong (1999) (5) 1001 89 57 37 42 Choti (2002) (3) 226 93 57 40 46 Y.Wang(2010) (10) 293 58 26 11 Lau (2007) (6) 42 91 54 37 49 Chúng tôi 7 83 42 - 35 Như vậy, kết quả bước đầu của Chúng tôi cũng gần giống một số tác giả. Thời gian sống còn sau mổ của nhóm không cắt được di căn gan Trung vị thời gian sống còn toàn bộ là 10 tháng. Sớm nhất là 1 tháng và lâu nhất là 41 tháng. Kết thúc thời gian nghiên cứu 15 bệnh nhân còn sống và tỉ lệ sống cộng dồn sau 3 năm chỉ còn là 3,2%. Bảng 3: Khoảng thời gian theo dõi Tỉ lệ sống cộng dồn % 0-12 tháng 35,7 13-24 tháng 7,7 25-36 tháng 3,2 Trên 36 tháng 3,2 Theo nghiên cứu được thực hiện từ 1980– 1990(8) trên 484 bệnh nhân UTĐTT di căn gan không được điều trị, thời gian sống trung bình sau 1 năm, 2 năm, 3 năm, 4 năm tương ứng là 31%, 7,9%, 2,6% và 0,9%. KẾT LUẬN UTĐTT di căn gan là một bệnh đã tiến triển di căn xa, tiên lượng và dự hậu sống còn khá nghèo nàn. Ngày nay với những thay đổi quan niệm điều trị, sự phát triển của phương pháp phẫu thuật cũng như gây mê hồi sức thì cắt được di căn gan sẽ cải thiện thời gian sống còn tốt hơn cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Benoist S, Nordlinger B,(2009), “The role of preoperative chemotherapy in patients with resectable colorectal liver metastases”, Ann Surg Oncol, pp.2385–2390. 2. Berri RN, Abdalla EK,(2009), “Curable metastatic colorectal cancer: recommended paradigms”, Curr Oncol, pp.200–208. 3. Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF, et al.(2002), “Trends in long-term survival following liver resection for hepatic colorectal metastases”. Ann Surg, pp.235:759-766. 4. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM,(2001), “ Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide”, GLOBOCAN 2000, Version 1.0. IARC Cancer Base No. 5. Lyon: IARC 2001. 5. Fong Y, Fortner J, Sun RL, et al. (1999), “Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer, analysis of 1001 consecutive cases”. Ann Surg, 230, pp.309-321. 6. Lau WY, Lai ECH et al (2007), “Hepatic resection for colorectal liver metastases”, Singapore Med, 48(7), pp.635. 7. NCCN Guidelines v2.2013 Colon rectal cancer tại www.nccn.org 8. Nordlinger B, Jaeck D, Guiguet M, Vaillant JC, Balladur P, Schaal JC (1992). “Surgical resection of hepatic metastases. Multicentric retrospective study by the French Association of Surgery. In: Nordlinger B, Jaeck D. “Treatment of Hepatic Metastases of Colorectal Cancer”. Paris: Springer, pp.129–46. 9. Ruers T, Bleichrodt RP, (2002), “Treatment fo liver metastases, an update on the possibilities and results”, Eur J Cancer 2002, 38, pp.1023-1033. 10. Wang Y, Liu YF, Cheng Y, Yi DH, Li P, Song WQ, Fu DZ and Wang X (2010), “Prognosis of colorectal cancer with liver metastasis: value of a prognostic index”, Braz J Med Biol Res, 43(11), pp.1116-1122. Ngày nhận bài báo: 05/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/12/2013 Ngày bài báo được đăng: 20/02/2014