Hướng dẫn về xử trí rung nhĩ

Hướng dẫn về xử trí rung nhĩ Cách đây 4 năm, Hội Tim mạch châu Âu đã phối hợp với Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim Hoa Kỳ đưa ra một hướng dẫn chung về xử trí bệnh nhân rung nhĩ 1. Hướng dẫn này đề cập một cách chi tiết đến định nghĩa, phân loại, dịch tễ học và dự hậu, các cơ chế sinh lý bệnh, các nguyên nhân, bệnh lý kết hợp, các biểu hiện lâm sàng, chất lượng sống, cách đánh giá lâm sàng và điều trị bệnh nhân rung nhĩ. Hướng dẫn chung này rất hữu ích đối với các bác sĩ thực hành ở cả 2 bờ Đại Tây Dương. Tuy nhiên trong các hội nghị khoa học thường niên gần đây của Hội tim mạch châu Âu, nhiều chuyên gia tim mạch ở châu lục này đã nêu ý kiến cần phải có một hướng dẫn riêng về xử trí rung nhĩ cho châu Âu. Ý kiến này xuất phát từ một thực tế là có 2 khác biệt lớn giữa châu Âu và Hoa Kỳ trong thực hành thường ngày. Khác biệt thứ nhất là việc cấp phép lưu hành thuốc ở Hoa Kỳ là do FDA (Food and Drug Administration) thực hiện, còn ở châu Âu là do EMA (European Medicines Agency) thực hiện. Danh mục và các chỉ định cụ thể của các thuốc được cấp phép bởi 2 cơ quan này không phải lúc nào cũng giống nhau. Khác biệt thứ hai là ở Hoa Kỳ số lượng bác sĩ chuyên khoa tim mạch và bác sĩ chuyên về điện sinh lý tim nhiều hơn so với ở châu Âu, do vậy châu Âu cần có một hướng dẫn không chỉ dành cho bác sĩ chuyên khoa mà còn phải nhắm đến các bác sĩ đa khoa 2. Tháng 10 vừa qua Hội Tim mạch châu Âu đã công bố hướng dẫn riêng đầu tiên của Hội về xử trí rung nhĩ 3. Theo GS John Camm (Đại học St George, London) là trưởng ban biên soạn, hướng dẫn 2010 của Hội Tim mạch châu Âu có một số điểm mới về mặt phân tầng nguy cơ và điều trị 2. Bài viết dưới đây tóm tắt một số điểm mới chính đã được GS John Camm đề cập. PHÂN TẦNG NGUY CƠ BỆNH NHÂN RUNG NHĨ Trong số các phương pháp phân tầng nguy cơ dành cho bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim, thang điểm CHADS2 (CHADS2 score) thường được dùng nhất vì có giá trị đã được kiểm chứng. Trong 5 chữ cái C, H, A, D và S, chữ C là viết tắt của Congestive heart failure (bệnh nhân có suy tim hoặc phân suất tống máu thất trái ≤ 40%), H là viết tắt của Hypertension (tăng huyết áp), A là viết tắt của Age (tuổi cao > 75), D là viết tắt của Diabetes (đái tháo đường) và S là viết tắt của Stroke (tiền sử đột quị hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua). Số 2 ở sau chữ S (S2) nhằm nhấn mạnh là yếu tố nguy cơ này có tầm quan trọng gấp đôi các yếu tố còn lại. Cách tính điểm dựa vào thang điểm CHADS2 như sau: ứng với từng thành phần C, H, A hoặc D là 1 điểm, còn ứng với S2 là 2 điểm. Phân tầng nguy cơ dựa vào thang điểm CHADS2 được lấy làm cơ sở cho chỉ định điều trị chống đông dài hạn: Nếu bệnh nhân có điểm là 0 thì không cần điều trị chống đông, còn nếu bệnh nhân có tổng số điểm ≥ 2 thì có chỉ định dùng thuốc chống đông dài hạn. Điểm bằng 1 là một "vùng xám": Trong trường hợp này các tác giả không thống nhất với nhau về hướng xử trí, một số đề nghị dùng thuốc chống đông, một số khác thì đề nghị dùng aspirin liều thấp. Hướng dẫn 2010 đưa ra một thang điểm mới là thang điểm CHA2DS2-VASc, theo đó việc phân tầng nguy cơ cũng như chỉ định điều trị chống đông cho những trường hợp trong "vùng xám" được nêu lên một cách chi tiết hơn. Trong thang điểm này có 2 yếu tố nguy cơ chính (major risk factor) là A2 và S2. A2 (Age ≥ 75) là tuổi ≥ 75 và S2 (Stroke / TIA / Systemic embolism) là tiền sử đột quị, cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc thuyên tắc mạch hệ thống. Ứng với mỗi yếu tố nguy cơ chính là 2 điểm. Có 6 yếu tố nguy cơ quan trọng về mặt lâm sàng (clinically relevant risk factor) là: C (Congestive heart failure / LV systolic dysfunction - suy tim hoặc phân suất tống máu thất trái ≤ 40%), H (Hypertension - tăng huyết áp), D (Diabetes - đái tháo đường), V (Vascular disease - bệnh mạch máu, gồm tiền sử nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch ngoại vi hoặc sự hiện diện mảng xơ vữa phức tạp trong động mạch chủ), A (Age - tuổi 65-74) và Sc (Sex category - giới nữ). Ứng với mỗi yếu tố nguy cơ quan trọng về mặt lâm sàng là 1 điểm. Trên bảng 1 là cách tính điểm theo thang điểm CHA2DS2-VASc và nguy cơ đột quị tùy theo tổng số điểm. Bảng 1: Cách tính điểm theo thang điểm CHA2DS2-VASc và nguy cơ đột quị tùy theo tổng số điểm. Yếu tố nguy cơ Điểm C: Suy tim / phân suất tống máu ≤ 40% 1 H: Tăng huyết áp 1 A2: Tuổi ≥ 75 2 D: Đái tháo đường 1 S2: Đột quị / cơn thiếu máu não thoáng qua / thuyên tắc 2 mạch hệ thống V: Bệnh mạch máu (tiền sử nhồi máu cơ tim / bệnh động mạch ngoại vi / mảng xơ vữa động mạch chủ) 1 A: Tuổi 65-74 1 Sc: Giới nữ 1 Điểm tối đa 9 ĐIỂM TẦN SUẤT ĐỘT QUỊ (%/NĂM) ĐIỂM TẦN SUẤT ĐỘT QUỊ (%/NĂM) 0 0 5 6,7 1 1,3 6 9,8 2 2,2 7 9,6 3 3,2 8 6,7 4 4,0 9 15,2 Phân tầng nguy cơ theo thang điểm CHA2DS2-VASc được lấy làm cơ sở cho việc chỉ định điều trị chống đông. Bảng 2 tóm tắt tiếp cận phòng ngừa huyết khối thuyên tắc cho bệnh nhân rung nhĩ dựa vào điểm CHA2DS2-VASc. Bảng 2: Phòng ngừa huyết khối thuyên tắc cho bệnh nhân rung nhĩ. Yếu tố nguy cơ Điểm CHA2DS2-VASc Điều trị được khuyến cáo Một yếu tố nguy cơ chính hoặc ≥ 2 yếu tố nguy cơ quan trọng về mặt lâm sàng ≥ 2 Thuốc chống đông uống* Một yếu tố nguy cơ quan trọng về mặt lâm sàng 1 Thuốc chống đông uống* hoặc aspirin 75-325 mg/ngày. Thuốc chống đông uống được ưa chuộng hơn aspirin. Không có yếu tố nguy cơ nào 0 Aspirin 75-325 mg/ngày hoặc không dùng thuốc gì cả. Không dùng thuốc gì cả được ưa chuộng hơn aspirin. *Thuốc chống đông uống: thuốc kháng vitamin K, dùng với liều đủ để đạt INR trong khoảng 2-3. Có thể dùng những thuốc chống đông uống mới đã được công nhận, ví dụ dabigatran. ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC Trong hướng dẫn 2010 có một thuốc chống loạn nhịp mới được đề cập là dronedarone. Dronedarone là một đồng dạng của amiodarone, có tác dụng giảm tần số đáp ứng thất (cả khi nghỉ lẫn khi gắng sức) và duy trì nhịp xoang sau chuyển nhịp. Dronedarone ít độc tính hơn amiodarone nhưng hiệu quả duy trì nhịp xoang cũng kém hơn so với amiodarone. Theo hướng dẫn 2010, dronedarone được khuyến cáo dùng với liều 400 mg x 2/ngày (ở người lớn), cho cả người không có hoặc có bệnh tim thực thể nhẹ lẫn cho người có bệnh tim thực thể đáng kể (tăng huyết áp kèm phì đại thất trái, bệnh mạch vành, suy tim NYHA I-II). Dronedarone chống chỉ định ở người suy tim NYHA III-IV. Hướng dẫn 2010 cũng cập nhật những thông tin mới về lợi ích của thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin và thuốc nhóm statin trong điều trị rung nhĩ. Các nhóm thuốc này được xếp chung trong liệu pháp "thượng nguồn" (upstream therapy) tức là liệu pháp hướng đến việc ngăn ngừa hoặc làm chậm quá trình tái cấu trúc cơ tim liên quan với tăng huyết áp, suy tim hoặc viêm (ví dụ sau phẫu thuật tim). Qua việc chống tái cấu trúc cơ tim, liệu pháp "thượng nguồn" có thể ngăn sự xuất hiện rung nhĩ (phòng ngừa tiên phát) hoặc một khi rung nhĩ đã xuất hiện, ngăn rung nhĩ tái phát hoặc tiến triển thành rung nhĩ thường trực (phòng ngừa thứ phát). Bảng 3 và 4 tóm tắt chỉ định của liệu pháp "thượng nguồn" trong phòng ngừa tiên phát và thứ phát rung nhĩ. Bảng 3: Phòng ngừa tiên phát rung nhĩ với liệu pháp "thượng nguồn". Khuyến cáo Loại Mức chứng cứ Nên xem xét dùng thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin nhằm phòng ngừa rung nhĩ mới xuất hiện ở bệnh nhân có suy tim và phân suất tống máu thấp. IIa A Nên xem xét dùng thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin nhằm phòng ngừa rung nhĩ mới xuất hiện ở bệnh nhân tăng huyết áp, nhất là nếu có phì đại thất trái. IIa B Nên xem xét dùng thuốc nhóm statin nhằm phòng ngừa rung nhĩ mới xuất hiện sau phẫu thuật IIa B bắc cầu nối động mạch vành (bắc cầu đơn thuần hoặc kết hợp với phẫu thuật van tim). Có thể xem xét dùng thuốc nhóm statin nhằm phòng ngừa rung nhĩ mới xuất hiện ở người có bệnh tim, nhất là nếu có suy tim. IIb B Liệu pháp "thượng nguồn" với thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin và statin không được khuyến cáo nhằm phòng ngừa tiên phát rung nhĩ cho người không có bệnh tim mạch. III C Bảng 4: Phòng ngừa thứ phát rung nhĩ với liệu pháp "thượng nguồn". Khuyến cáo Loại Mức chứng cứ Có thể xem xét việc điều trị trước với thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin cho bệnh nhân có rung nhĩ tái diễn và đang dùng thuốc chống loạn nhịp. IIb B Thuốc chẹn thụ thể angiotensin hoặc ức chế men chuyển có thể hữu ích trong phòng ngừa cơn rung nhĩ tái diễn hoặc đối với bệnh nhân có rung nhĩ dai dẳng được sốc điện chuyển nhịp và không có bệnh tim thực thể nặng, nếu các thuốc này được chỉ định vì những nguyên nhân khác (ví dụ tăng huyết áp). IIb B ĐIỀU TRỊ CHỐNG HUYẾT KHỐI SAU ĐẶT STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ Sau đặt stent động mạch vành, bệnh nhân cần được điều trị với phối hợp 2 thuốc chống tiểu cầu là aspirin và clopidogrel. Ở bệnh nhân rung nhĩ đang dùng thuốc kháng vitamin K, điều trị chống huyết khối sau đặt stent động mạch vành phải bao gồm 3 thuốc là kháng vitamin K, aspirin và clopidogrel. Nguy cơ chảy máu nặng khi dùng đồng thời 3 thuốc ở mức chấp nhận được nếu thời gian điều trị ngắn, tuy nhiên thời gian điều trị càng dài thì nguy cơ này càng lớn. Hướng dẫn 2010 đưa ra thang điểm HAS-BLED để đánh giá nguy cơ chảy máu. HAS-BLED là chữ viết tắt, trong đó H là Hypertension (tăng huyết áp, được định nghĩa là huyết áp tâm thu > 160 mm Hg), A là Abnormal renal/liver function (bất thường chức năng thận/gan, trong đó bất thường chức năng thận là thận nhân tạo định kỳ, ghép thận hoặc creatinin huyết thanh ≥ 200 mmol/l, bất thường chức năng gan là bệnh gan mạn như xơ gan hoặc bất thường sinh hóa rõ rệt, ví dụ bilirubin > 2 giới hạn trên kèm AST, ALT, alkaline phosphatase > 3 giới hạn trên), S là Stroke (tiền sử đột quị), B là Bleeding (chảy máu, gồm tiền sử chảy máu và/hoặc tạng chảy máu), L là Labile INRs (INR dao động, là INR không ổn định hoặc tỉ lệ thời gian INR trong khoảng trị liệu < 60%), E là Elderly (lớn tuổi, định nghĩa là tuổi > 65), và D là Drugs/alcohol (có dùng đồng thời thuốc tăng nguy cơ chảy máu như thuốc chống tiểu cầu hoặc kháng viêm không steroid hoặc nghiện rượu). Trên bảng 5 là cách tính điểm theo thang điểm HAS-BLED. Điểm HAS-BLED ≥ 3 tương ứng với nguy cơ chảy máu cao. Bảng 5: Cách tính điểm theo thang điểm HAS-BLED. Chữ cái Đặc điểm lâm sàng Điểm H Tăng huyết áp 1 A Bất thường chức năng thận/gan (1 điểm cho mỗi yếu tố) 1 hoặc 2 S Đột quị 1 B Chảy máu 1 L INR dao động 1 E Tuổi > 65 1 D Dùng đồng thời thuốc tăng nguy cơ chảy máu hoặc nghiện rượu (1 điểm cho mỗi yếu tố) 1 hoặc 2 Tối đa 9 điểm Tùy theo điểm HAS-BLED và bối cảnh lâm sàng, phác đồ điều trị chống huyết khối sau đặt stent động mạch vành có một số điểm khác nhau. Nói chung, stent phủ thuốc không được khuyến khích, nhất là ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao. Trong thời gian dùng thuốc chống đông uống phối hợp aspirin, nên xem xét dùng thêm một thuốc ức chế bơm proton hoặc kháng thụ thể H2 để ngừa xuất huyết tiêu hóa. Trên bảng 6 là phác đồ điều trị chống huyết khối sau đặt stent động mạch vành cho bệnh nhân rung nhĩ có chỉ định dùng thuốc chống đông uống dài hạn. Nhiều bệnh nhân rung nhĩ có bệnh mạch vành mạn ổn định (không có biến cố cấp, không có đặt stent trong 1 năm trước đó). Ở những người này, chỉ cần dùng thuốc chống đông uống là đủ. Nhiều nghiên cứu cho thấy ở người bệnh mạch vành mạn ổn định, thuốc chống đông uống có hiệu quả ngừa nhồi máu cơ tim/đột quị tương đương aspirin và phối hợp thuốc chống đông uống với aspirin không tăng hiệu quả này mà chỉ tăng nguy cơ chảy máu. Bảng 6: Phác đồ điều trị chống huyết khối sau đặt stent động mạch vành cho bệnh nhân rung nhĩ có chỉ định dùng thuốc chống đông uống. Nguy cơ chảy máu Bối cảnh lâm sàng Loại stent Chế độ điều trị Thấp hoặc trung gian (điểm HAS-BLED 0-2) Đặt stent chương trình Thường 1 tháng: KVK (INR 2,0- 2,5) + ASA ≤ 100 mg/ngày + clopidogrel 75 mg/ngày Cho đến tháng thứ 12: KVK (INR 2,0-2,5) + clopidogrel 75 mg/ngày (hoặc ASA 100 mg/ngày) Suốt đời: KVK đơn thuần (INR 2,0-3,0) Đặt stent chương trình Phủ thuốc 3 tháng (nhóm -olimus) đến 6 tháng (paclitaxel): KVK (INR 2,0-2,5) + ASA ≤ 100 mg/ngày + clopidogrel 75 mg/ngày Cho đến tháng thứ 12: KVK (INR 2,0-2,5) + clopidogrel 75 mg/ngày (hoặc ASA 100 mg/ngày) Suốt đời: KVK đơn thuần (INR 2,0-3,0) Hội chứng mạch Thường /phủ thuốc 6 tháng: KVK (INR 2,0- 2,5) + ASA ≤ 100 mg/ngày + vành cấp clopidogrel 75 mg/ngày Cho đến tháng thứ 12: KVK (INR 2,0-2,5) + clopidogrel 75 mg/ngày (hoặc ASA 100 mg/ngày) Suốt đời: KVK đơn thuần (INR 2,0-3,0) Đặt stent chương trình Thường 2-4 tuần: KVK (INR 2,0- 2,5) + ASA ≤ 100 mg/ngày + clopidogrel 75 mg/ngày Suốt đời: KVK đơn thuần (INR 2,0-3,0) Cao (điểm HAS- BLED ≥ 3) Hội chứng mạch vành cấp Thường 4 tuần: KVK (INR 2,0- 2,5) + ASA ≤ 100 mg/ngày + clopidogrel 75 mg/ngày Cho đến tháng thứ 12: KVK (INR 2,0-2,5) + clopidogrel 75 mg/ngày (hoặc ASA 100 mg/ngày) Suốt đời: KVK đơn thuần (INR 2,0-3,0) Ghi chú: KVK: thuốc kháng vitamin K; ASA: aspirin; Nhóm -olimus: gồm sirolimus, everolimus và tacrolimus. KIỂM SOÁT TẦN SỐ THẤT: CHẶT CHẼ HAY VỪA PHẢI ? Trong các hướng dẫn điều trị rung nhĩ trước đây, tần số thất được khuyến cáo giữ ở mức 60-80/phút lúc nghỉ và 90-115/phút khi gắng sức. Khuyến cáo này dựa vào chiến lược điều trị được áp dụng trong nghiên cứu AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) 4. Kết quả của nghiên cứu RACE II (Rate Control Efficacy in permanent atrial fibrillation: a comparison between lenient versus strict rate control II) được công bố mới đây đã làm thay đổi quan niệm này 5. Trong RACE II, 614 bệnh nhân rung nhĩ thường trực được phân ngẫu nhiên vào một trong 2 nhóm, nhóm kiểm soát tần số thất vừa phải (tần số thất lúc nghỉ < 110/phút) và nhóm kiểm soát tần số thất chặt chẽ (tần số thất lúc nghỉ < 80/phút). Tiêu chí đánh giá chính là phối hợp các biến cố chết do nguyên nhân tim mạch, nhập viện vì suy tim, đột quị, thuyên tắc mạch hệ thống, chảy máu và rối loạn nhịp nặng (gồm ngất, nhịp nhanh thất kéo dài, ngưng tim, tác dụng phụ gây nguy hiểm đến tính mạng của thuốc dùng để kiểm soát tần số thất và phải đặt máy tạo nhịp hoặc máy phá rung-chuyển nhịp). Kết quả RACE II cho thấy tần suất các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính của 2 nhóm không khác biệt 5. Xuất phát từ kết quả của RACE II, hướng dẫn 2010 không còn khuyến cáo kiểm soát tần số thất một cách chặt chẽ cho mọi bệnh nhân rung nhĩ. Việc kiểm soát tần số thất một cách chặt chẽ (lúc nghỉ < 80/phút và khi gắng sức nhẹ < 110/phút) chỉ được đề nghị cho những bệnh nhân vẫn còn triệu chứng trong khi đang được kiểm soát tần số thất một cách vừa phải. Sau khi đạt mục tiêu kiểm soát chặt chẽ tần số thất nên cho bệnh nhân làm Holter ECG 24 giờ để đánh giá sự an toàn của tiếp cận điều trị này (xem có nhịp chậm quá mức hay không). XỬ TRÍ RUNG NHĨ Ở VẬN ĐỘNG VIÊN Hướng dẫn 2010 dành một phần riêng viết về xử trí rung nhĩ ở vận động viên. Việc này có 2 lý do. Lý do thứ nhất là ở vận động viên, tần suất rung nhĩ cao gấp 2-10 lần so với trong dân số chung. Điều này có liên quan với những thay đổi cả về chức năng (tăng trương lực giao cảm, tăng tải thể tích khi gắng sức, tăng trương lực thần kinh X khi nghỉ) lẫn về cấu trúc (phì đại và dãn nhĩ). Lý do thứ hai là ở vận động viên kiểm soát tần số thất thường khó đạt mục tiêu hơn: Thuốc chẹn bêta được dung nạp kém (và thậm chí bị cấm dùng khi thi đấu một số môn thể thao), digoxin và các thuốc chẹn canxi không dihydropyridine thì có hiệu quả kém trong kiểm soát tần số thất khi gắng sức. Theo hướng dẫn 2010, nếu khi hoạt động thể lực ở mức tối đa mà tần số thất trong khi rung nhĩ ở mức chấp nhận được và không có dấu hiệu rối loạn huyết động (choáng váng, ngất, mệt đột ngột) thì người vận động viên có thể tham gia thi đấu. Trong điều trị rung nhĩ kịch phát có một cách tiếp cận được chấp nhận gần đây là tiếp cận "viên thuốc trong túi" ("pill-in-the-pocket" approach), tức là dùng các thuốc chống loạn nhịp nhóm I (propafenone, flecainide) uống ngoại trú để chuyển rung nhĩ về nhịp xoang. Cần lưu ý là dùng các thuốc này đơn độc có thể dẫn đến một biến cố nguy hiểm là cuồng nhĩ chậm với dẫn truyền nhĩ thất 1:1. Theo hướng dẫn 2010, vận động viên có những cơn rung nhĩ kịch phát có thể dùng propafenone hoặc flecainide theo kiểu "viên thuốc trong túi" để chuyển nhịp xoang, tuy nhiên người vận động viên phải ngưng tập luyện và thi đấu khi rung nhĩ vẫn còn và cho đến khi hết 1-2 bán thời gian loại thải của thuốc chống loạn nhịp (khuyến cáo loại IIa). Nên xem xét làm thủ thuật hủy vùng eo (isthmus ablation) cho những vận động viên được xác định có cuồng nhĩ, nhất là nếu định dùng các thuốc propafenone hoặc flecainide (khuyến cáo loại IIa). Có 2 tình huống mà người vận động viên không nên tiếp tục tập luyện-thi đấu là: (1) có một nguyên nhân đặc hiệu của rung nhĩ (ví dụ cường giáp) đã được xác định nhưng chưa được giải quyết; (2) có triệu chứng do rối loạn huyết động (ví dụ choáng váng). Điều trị chống đông có thể cần thiết tùy theo sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ (thang điểm CHA2DS2-VASc). Tuy nhiên không được điều trị chống đông cho người chơi các môn thể thao có khả năng va chạm cơ thể (gây chấn thương).