Hướng dẫn chần đoán và điều trị sốt xuất huyết dengue người lớn

HƯỚNG DẪN CHẦN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN Ban hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 02 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y Tế CƠ SỞ THAY ĐỔI n Quan niệm mới hiện nay n Hạn chế của hướng dẫn chẩn đoán và điều trị cũ n Nhiều nghiên cứu đa quốc gia về SXH → cuối năm 2009, WHO đã đưa ra hướng dẫn mới cuối năm 2010, hội đồng chuyên môn-BYT họp và đưa ra hướng dẫn mới CƠ SỞ THAY ĐỔI CHẨN ĐOÁN 1 2 3 Ngày bệnh Nhiệt độ 40o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tái hấp thu quá tải Suy cơ quan Mất nướcBiểu hiện lâm sàng chính Xét nghiệm Virus và huyết thanh học DTHC Tiểu cầu Virus máu IgM / IgG Giai đoạn sốt GĐ nguy hiểm Giai đoạn hồi phục Sốc xuất huyết CÁC G IAI ĐO ẠN LÂM S ÀNG CÁC G IAI ĐO ẠN LÂM S ÀNG CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG -Xét nghiệm-Lâm sàng -Hết sốt, toàn trạng tốt lên -Huyết động ổn, tiểu nhiều -Nhịp chậm - Có thể phù phổi hay suy tim nếu có quá tải - Có thể có các biểu hiện : - sốc - xuất huyết nặng - suy tạng -Sốt cao đột ngột, liên tục -Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn -Da xung huyết, phát ban -Đau cơ, đau khớp, đau hố mắt -NFDT (+), tử ban điểm ở da, chảy máu răng, mũi - Hct BT hay ↓ - BC ­ trở lại BT - TC dần trở về BT GĐ hồi phục -Hct ­ cao; TC ↓ nặng -AST, ALT ­ -Rối loạn đông máu -TDMP, TDMB/ SA, Xq GĐ nguy hiểm -Hct bình thường -Tiểu cầu BT hay giảm nhẹ -Bạch cầu thường giảmGĐ sốt Sốc nặngSXH-D độ IV SốcSXH-D độ III Độ I + XHda niêmSXH-D độ II Sốt + NFDT (+)SXH-D độ I Không có thoát dịch Sốt Dengue + Xuất huyết nặng Suy tạng+ SXH-DNặng SXH-D có Dấu hiệu cảnh báo DẤU HIỆU CẢNH BÁO vật vã, li bì, lừ đừ đau bụng vùng gan gan to nôn nhiều chảy máu niêm mạc tiểu ít Hct­ cao, TC ↓ nhanh SXH-D CHẨN ĐOÁN CHẨN ĐOÁN n Chẩn đoán sơ bộ ca lâm sàng SXH-D: n Sống hoặc đến vùng dịch tễ, sốt 2-7N, kèm: n Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn n Da xung huyết, phát ban n Đau cơ. Đau khớp, nhức 2 hố mắt n Biểu hiện xuất huyết( NFDT(+), tử ban điểm, chảy máu răng, mũi n BC máu ↓ XN chẩn đoán Dengue ( quan trọng nếu không có hiện tượng Leakage) CHẨN ĐOÁN n Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo: n Bao gồm tr/ch lâm sàng của SXH-D, kèm theo các dấu hiệu cảnh báo sau: n Vật vã, li bì, lừ đừ n Đau bụng vùng gan, ấn đau vùng gan n Gan to > 2cm n Nôn ói nhiều n Xuất huyết niêm mạc n Tiểu ít n Hct ­ cao, TC ↓ nhanh chóng → đòi hỏi cần quan sát, và xử trí chặt chẽ ( strict observation and medical intervention) CHẨN ĐOÁN n Sốt xuất huyết dengue nặng: n Xác định bởi một hoặc nhiều yếu tố sau: n Thoát HT nặng dẫn đến sốc ↓ thể tích, ứ dịch khoang màng phổi, màng bụng nhiều, Hct ­ cao và diễn tiến nhanh n Sốc SXH-D n Sốc SXH-D nặng n Xuất huyết nặng: n Chảy máu cam nặng(cần nhét gạc vách mũi), rong kinh nặng, XH trong cơ phần mềm, XHTH và nội tạng n Suy cơ quan: n Suy gan cấp n Suy thận cấp n Rối loạn tri giác n Viêm cơ tim, suy tim, suy hô hấp CHẨN ĐOÁN CĂN NGUYÊN n Xét nghiệm huyết thanh n Test nhanh n Tìm KN NS1 n Tìm KT IgM, IgG n XN ELISA n HT chẩn đoán Dengue n Xét nghiệm PCR, phân lập virut CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Viêm não màng não,Bệnh có biểu hiện thần kinh Rota virut, nhiễm trùng đường ruột khác, Các bệnh có tiêu chảy Rubella, sởi, sốt phát ban siêu vi,Các bệnh có rash Cúm, sởi, viêm hô hấp,Hội chứng cúm Giai đoạn sốt CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Viêm ruột thừa, viêm ổ bụng, viêm túi mật, hôn mê tiểu đường, bệnh ban đỏ hệ thống, XH giảm tiểu cầu vô căn khác Leucemia cấp, hội chứng thực bào máuBệnh lý ác tính Sốt rét, leptospirosis, thương hàn, nhiễm trùng huyết, sốc nhiệm trùng, VGSV, Bệnh nhiễm trùng Giai đoạn nặng TIẾP CẬN XỬ TRÍ SXH-D n Bước I: n Hỏi bệnh sử: n Ngày khởi phát, lượng nước đã uống được hay dịch truyền được, dấu cảnh báo, tri giác, nước tiểu triệu chứng khác n Khám thực thể: n Tình trạng huyết động, tri giác, mất nước n Thở nhanh/toan hô hấp, TDMP, ascites, đau chướng bụng,, gan to n Rash và hiệng tượng chảy máu n XN thường quy và đặc hiệu n CTM n Chức năng gan thận, ion đồ, khí máu, lactate máu, TPTNT, men tim, ECG TIẾP CẬN XỬ TRÍ SXH-D n Bước II: n Chẩn đoán xác định giai đoạn bệnh n Chẩn đoán mức độ nặng n Bước III: n Xử trí tùy thuộc vào mức độ lâm sàng: n Điều trị tại nhà n Khuyến cáo nhập viện n Điều trị cấp cứu, tích cực ∆ SƠ BỘ CA LÂM SÀNG SXH-D Sống/ đi tới vùng dịch tể và có ít nhất 2 trong số các tiêu chuẩn: -Chán ăn, buồn nôn -Xung huyết da -Đau đầu, đau người -Có 1 trong các dấu cảnh báo -Nghiệm pháp dây thắt (+) -Giảm bách cầu CÁC DẤU HIỆU CẢNH BÁO -Vật vã, lừ đừ, li bì -Đau bụng vùng gan -Gan to>2 cm -Nôn nhiều -Xuất huyết niêm mạc -Tiểu ít -Xét ngiệm máu: Hct ­ cao TC ↓ nhanh Có bệnh lý nền Sống 1 mình, xa cơ sở y tế 1.Thoát HT nặng dẫn tới sốc, SHH 2.XH nặng: đánh giá bằng lâm sàng 3. Suy các tạng SXH DENGUE SXH DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO SXH DENGUE NẶNG ĐT ngoại trú Nhập viện ĐT Vào khoa HSTC KHÔNG CÓ KHÔNG CÓ KHÔNG CÓ ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ SXH-D n Điều trị triệu chứng n Bù dịch bằng đường uống n Theo dõi chặt chẽ, phát hiện sớm các dấu hiệu cảnh báo, nặng để xử trí kịp thời ĐIỀU TRỊ SXH-D CÓ DẤU CẢNH BÁO n KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI BN CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO: n Khuyến khích uống nước, chỉ truyền dịch khi nào bn không uống được, nôn nhiều, có dấu mất nước, Hct ­ cao. n Đánh giá lâm sàng n Theo dõi sát: triệu chứng, bilan nước xuất nhập, Hct. TC, BC n Xét nghiệm khác(chức năng gan thận) n Duy trì HA bằng lượng dịch truyền tối thiểu(24 – 48g) để đảm bảo lượn nước tiểu 0.5ml/kg/giờ → đòi hỏi cần quan sát và xử trí chặt chẽ (strict observation and medical intervention) ↓lượng dịch truyền TM 5ml/kg/g(1-2g) ↓lượng dịch truyền TM 3ml/kg/g(1-2g) Ngưng truyền khi M, HA ổn. Tiểu tốt (Thường không quá 24 – 48 g) Chỉ định truyền CPT 15 – 20ml/kg/g Truyền TM ban đầu LR hoặc NaCl 0,9% 6-7ml/kg/g(1-3g) CẢI THIỆN (Hct↓, M, HA ổn, tiểu nhiều) KHÔNG CẢI THIỆN (Hct ­, M nhanh, HA kẹp, Tiểu ít) CẢI THIỆN CẢI THIỆN SXH-D C ẢNH BÁO CÓ CHỈ Đ ỊNH TRUY ỀN D ỊCHSXH-D CẢNH BÁ O CÓ CHỈ Đ ỊNH TRUY ỀN D ỊCH ĐIỀU TRỊ SXH-DENGUE NẶNG ĐIỀU TRỊ SỐC SXH-D n Nguyên tắc: n Khám hỏi kỹ tiền sử của bệnh nhân n Chẩn đoán chính xác sốc do thất thoát huyết tương n Tìm và loại trừ nguyên nhân gây sốc khác ĐIỀU TRỊ SỐC SXH-D n Mục tiêu: n Thay thế dịch đã mất → cải thiện tuần hoàn trung ương va ngoại biên → giảm nhịp tim, cải thiện HA, tăng cường độ mạch, chi ấm và hồng lại, CRT<2”, nước tiểu đạt ³ 0,5 ml/kg/g n Duy trì dịch tiếp tục mất ĐIỀU TRỊ SỐC SXH-D Nặng thêm RLĐM Gelatin gây di ứng cao Gelatin ít gây RLĐM hơnColloids (gelatin, Dextran, starch-based) Không thích hợp cho chống sốc ban đầu vì nồng độ Na thấp Không dùng cho BN suy gan, hoặc đang dùng Metformin Thích hợp sau khi dùng NaCl 0,9% để đưa Cl máu về bình thường Ringer lactate Acidosis do ­ Clor máu→ kích thích, lơ mơ nếu sốc kéo dài Thích hợp khởi đầu chống sốc NaCl 0,9% Bất lợiLợi Chọn lựa dịch cấp cứu CAÛI THIEÄN LR 6 ml/kg giôø 3 vaø 4 (1)ø Cao phaân töû (CPT) 10ml/kg trong 1 giôø + CVP và Hct KHOÂNG CAÛI THIEÄN Sau CPT laàn 1 ± sau LR (1), (2) hoaëc (3) KHOÂNG CAÛI THIEÄN Cao phaân töû (CPT) 10ml/kg trong 1 giôø CAÛI THIEÄN LR 10ml/kg/ 1 giôø LR 3 ml/kg giô 5 – 12 (2)ø CAÛI THIEÄN CAÛI THIEÄN LR 1.5 ml/kg giô 13 – 24 (3)ø SOÁC L/R 15ml/kg trong 1 giôø NGÖNG TRUYEÀN HA, Maïch, Hct bình thöôøng Tieåu nhieàuø CVP cao Vaän maïch Duy trì toác ñoä tröôùc CPT laø RL (1), (2) hay (3) DTHC¯ ³35% truyeàn maùu DTHC ^; ­: LR theo CVP CVPthaáp (< 5) SÔ ĐỒ CHỐNG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN ĐIỀU TRỊ SỐC SXH-D n Theo dõi liên tục: n Hct ↓ ³ 35% + huyết động không ổn định ( mặc dầu chưa thấy XH trên lâm sàng)→ đăng ký xin máu, truyền sớm. n Các yếu tố khác: n cân bằng nước xuất nhập n Sinh hiệu(M, HA, nhịp tim, nhịp thở, tưới máu ngoại biên, nước tiểu) mỗi 15-30 ph cho đến khi ra khỏi sốc, tiếp tục theo dõi 1-2 giờ n Đặt HA ĐM sớm n TD ECG, SpO2, khí máu ĐM, lactate máu mỗi 30ph-1 giờ n Đường máu n XN chức năng gan, thận, đông máu ĐIỀU TRỊ SỐC SXH-D n NHỮNG ĐIỀU LƯU Ý: n Ngừng truyền dịch 24 giờ sau sốc nếu bệnh nhân cải thiện (nên lưu kim TM) n Bệnh nhân đã được chống sốc từ tuyến trước, vẫn còn còn sốc thoát dịch khi chuyển lên tuyến trên: n Chống sốc như một trường hợp tái sốc bằng cao phân tử. n Lưu ý số lượng dịch truyền ở tuyến trước. n Nên làm CVP cùng lúc chống sốc. CVP cao, HA thấp à vận mạch. ĐIỀU TRỊ SỐC SXH-D n NHỮNG ĐIỀU LƯU Ý n Chú ý quá tải giai đoạn hồi phục do tái hấp thu (sau ngày 7) à theo dõi sát tình trạng tim, phổi. Xem xét chỉ định lợi tiểu. n Phù nhiều nhưng không suy hô hấp: Lợi tiểu uống, 1 – 2 viên (20mg)/ ngày n Phù + suy hô hấp nặng hoặc OAP: Lợi tiểu TM (0.5 – 1mg/Kg CN/ 1 lần. ĐIỀU TRỊ SỐC SXH-D n NHỮNG ĐIỀU LƯU Ý n Số lượng cao phân tử không quá 1000 ml đối với người lớn. n Nếu HA kẹp hoặc thấp trở lại sau một thời gian ổn định cần phân biệt các nguyên nhân sau: n Tái sốc do không bù đắp lượng dịch tiếp tục thoát mạch n Xuất huyết nội n Quá tải dịch truyền n Hạ đường huyết. ĐIỀU TRỊ SỐC SXH-D n Cơ địa béo phì: n löôïng dòch choáng soác/ kg caân naëng lyù töôûng khoâng khaùc cô ñòa bình thöôøngà löôïng dòch choáng soác/ kg caân naëng thöïc teá thaáp hôn. n Caàn tính troïng löôïng lyù töôûng khi choáng soác. n Nữ: 45,5kg + 0,91(chiều cao – 152,4)cm n Nam : 50,0kg + 0,91(chiều cao – 152,4)cm ĐIỀU TRỊ SỐC SXH-D n NHỮNG ĐIỀU LƯU Ý n Cơ địa tim bẩm sinh, bệnh tim phổi mạn tính: n Đặt CVP sớm và chống sốc dựa theo CVP. Truyền dịch cho tất cả các trường hợp SXH-D có dấu cảnh báo Chỉ truyền dịch đối với Bn nôn nhiều, không uống được, hay Hct ­ cao nhanh 7 Xem Hct độc lập với tình trạng huyết động Lý giải mức Hct – lượng dịch đã truyền và tình trạng huyết động 6 Không đánh giáĐánh giá huyết động trước và sau mỗi y lệnh truyền dịch 5 Không làm HctLàm Hct trước và sau bù dịch, khi thay đổi y lệnh dịch truyền 4 Vẫn tiếp tục duy trìNgưng dịch truyền khi huyết động ổn định(sau 24-48g ra sốc) 3 Tốc độ dịch truyền cố định, không đánh giá tình trạng bệnh và làm Hct Theo dõi sát và điều chỉnh tốc độ dịch tương ứng với lâm sàng và Hct 2 Dịch truyền nhiều, và duy trì kéo dàiDịch truyền vừa đủ nhưng hiệu quả chống sốc và duy trì trong GĐ thoát dịch 1 SAIĐÚNG THỰC HÀNH LÂM SÀNG: ĐÚNG - SAI ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NẶNG/ SXH-D n Truyền máu: n Khi BN có sốc cần phải tiến hành xác định nhóm máu ngay n Truyền hồng cầu lắng hay máu toàn phần n Lưu ý sau khi đã bù đủ dịch, nhưng sốc không cải thiện, Hct ↓ nhanh ( mặc dầu Hct > 35%) n Xuất huyết nặng( chãy máu cam nặng cần nhét gạc vách mũi, rong kinh nặng, XH trong cơ và phần mềm, XHTH và nội tạng (→ Điều trị/ phòng ngừa XHTH: Ranitidine 2mg/kg * 3 lần/ N hoặc omeprazol 1mg/kg * 2 lần/N) ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NẶNG/ SXH-D n Chế phẩm máu: n Tiểu cầu n TC< 50.000/mm3 + XH nặng n TC< 5000/mm3 → tùy từng trường hợp cụ thể n Plasma tươi, Kết tủa lạnh n Xem xét truyền khi người bệnh có RLĐM dẫn đến XH nặng n Plasma tươi: 10 – 15 ml/kg n Kết tủa lạnh: 1 đv/6kg n Vitamine K1 1mg/kg//N( Max: 10mg) TMC r 3 N ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU/ SXH-D n Khi nào chỉ định XN chức năng đông máu toàn bộ trong SXH-D? n Xuất huyết nặng n Trước khi làm thủ thuật( chọc dò màng bụng, màng phổi) n Sốc nặng, kéo dài n Tổn thương cơ quan nặng ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU/ SXH-D n Trị số bất thường của RLĐM n Tiểu cầu ≤ 100.000/mm3 n PT/PT chứng ³1,2 hoặc a PTT/ a PTT chứng ³1,2 n Fibrinogen máu < 1g/l n Tiêu chí gợi ý chẩn đoán DIC n TC ≤ 100.000/mm3 n PT/PT chứng ³1,2 hoặc a PTT/ a PTT chứng ³1,2 n Fibrinogen ≤ 1,5D n D-dimer >2mcg/ml ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU/ SXH-D Hct 35%-40%-đang XH nặng/ kéo dài -sốc không cải thiện sau bù dịch 40-60ml/kg + Hct < 35% hay Hct ↓nhanh <20% so với trị số đầu (nên truyền HC lắng khi nghi ngờ co quá tải) Hồng cầu lắng, máu tươi TC > 30.000/mm3- XH nặng + TC< 50.000/mm3 - TC< 5000/mm3, chưa XH( tùy case) - Chuẩn bị làm thủ TTxâm lấn+ TC < 30.000/mm3 ( trừ case cấp cứu) Tiểu cầu Fibrinogen> 1g/lXH nặng + Fibrinogen< 1 g/lKết tủa lạnh PT/PTc 1.5) -RLĐM + chuẩn bị làm thủ thuật -Truyền máu TP/HCL khối lượng lớn Huyết tương tươi đông lạnh MỤC TIÊU CẦN ĐẠT CHỈ ĐỊNHMÁU,CHẾ PHẨM MÁU ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU/ SXH-D n Theo dõi: n Lâm sàng: sinh hiệu/30-60ph, nước tiểu, dấu XH mới, bilan nước xuất nhập, tổng lượng máu, chế phẩm máu đã truyền n Cận lâm sàng: Hct, TC, khí máu ĐM, ion đồ, đường huyết/ ngay sau kết thúc truyền máu n Chức năng đông máu: trước khi truyền, sau khi truyền xong/ 30-60ph, và mỗi 6-8 giờ trong vòng 24 giờ đầu tùy theo diễn tiến lâm sàng ĐIỀU TRỊ KHÁC n Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan: n Hạ Natri máu<120mmol/l + RLTG: bù NaCl 3% 6-10ml/kg TTM /1 giờ. Natri máu từ 120-125 mmol/l không hoặc kèm RLTG: bù NaCl 3% TTM/2-3 giờ n Hạ Kali máu: bù TTM hoặc uống tùy mức độ n Toan hoá máu: bù bicarbonate 1-2 mEq/kg ĐIỀU TRỊ KHÁC THỞOXY CANNULA 3 – 6 L/PH TÌM VÀ ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN TOAN CHUYỂN HÓA NẶNG TDMP/TDMB NHIỀU ARDS DẠNG NÃO DẤU HIỆU QUÁ TẢI (ho, TM cổ nổi, ran phổi, CVP cao) BÙ BICARBONAT CHỌC DỊCH NCPAP NKQ/ THỞ MÁY ĐT PHÙ NÃO NKQ/ THỞ MÁY NGƯNG D ỊCH NẰM ĐẦU CAO NCPAP +/- DOBUTAMIN LỢI TIỂU (+) (-) SUY HÔ HẤP ĐIỀU TRỊ KHÁC n SUY THẬN CẤP: → Chạy thận nhân tạo: n Tăng Kali máu nặng>7mEq/l n Rối loạn Natri máu nặng đang tiến triển >160 hay <115 mmol/l n Toan hóa máu nặng không cải thiện với bù Bicarbonate( pH<7,1) n Hội chứng ure huyết cao → Lọc máu liên tục: n suy đa tạng đi kèm suy thận cấp n suy thận cấp huyết động không ổn định ĐIỀU TRỊ KHÁC ĐT NỘI KHOA - Tăng Kali máu nặng>7mEq/l - Rối loạn Natri máu nặng đang tiến triển >160 hay <115 mmol/l - Toan hóa máu nặng không cải thiện với bù Bicarbonate( pH<7,1) - Hội chứng ure huyết cao SUY THẬN CẤP Không cải thiện CHẠY THẬN NHÂN TẠO LỌC MÁU LIÊN TỤC HĐ ỔN HĐ KHÔNG ỔN ĐIỀU TRỊ KHÁC n Tràn dịch màng bụng, màng phổi: n Lưu ý: n Chỉ định chọc dò phải cân nhắc kỹ( hổ trợ hô hấp bằng thở NCPAP, lợi tiểu nhẹ→ tình trạng suy hô hấp không cải thiện) n Trước khi làm thủ thuật nên đánh giá có RLĐM ?( nếu có, cần bù TC, HT tươi, trước khi làm) ĐIỀU TRỊ KHÁC n Chống phù não n Chống co giật n Hạ đường huyết n Kháng sinh khi có bằng chứng bội nhiễm n Không có bằng chứng hiệu quả của corticoides TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN n Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo n M,HA bình thường n Số lượng TC >50.000/mm3