Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường

ch tụ dịch trong các tế bào võng mạc (phù trong tế bào) và có thể khu trú hoặc toả lan. Hình thành xuất tiết cục bông và xuất huyết hình ngọn lửa do tắc tiểu động mạch, không tắc mao mạch, thường xảy ra ở lớp sợi thần kinh của võng mạc. Phù hoàng điểm có thể được đánh giá bằng khám mắt với hình ảnh 3 chiều hoặc ánh sáng hồng ngoại khi có xuất tiết nội võng mạc. Các tổn thương đĩa thị Phù đĩa thị đôi khi xảy ra ở những bệnh nhân ĐTĐ (diabetic papillopathy - bệnh thị thần kinh ĐTĐ). Với bệnh thị thần kinh ĐTĐ, thị lực thường không bị tổn hại đáng kể. Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO. Bảng phụ lục 2: Các tổn thương do bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh Tổn thương Mô tả Những điều cần lưu ý khi đánh giá Tân mạch đĩa thị Tân mạch đĩa thị thường phát sinh từ các tĩnh mạch trên đĩa thị hoặc cách đĩa thị ≤ 1 đường kính đĩa thị. Để phân biệt tân mạch đĩa thị với các mạch máu nhỏ bình thường, cần nhớ là mạch máu bình thường luôn nhỏ dần và không quay ngược về phía đĩa thị trong khi tân mạch luôn quay vòng ngược về phía đĩa thị, có thể tạo nên một đám rối trong vòng mạch với đỉnh vòng mạch rộng hơn phần nền. Tân mạch ngoài đĩa thị Những tân mạch này thường phát sinh ở ranh giới giữa võng mạc lành và vùng võng mạc có tắc mao mạch. Cần phân biệt với các bất thường vi mạch nội võng mạc, xảy ra ở trong vùng võng mạc có tắc mao mạch. Các vị trí tân mạch khác Tân mạch mống mắt (proliferative - iridopathy bệnh mống mắt tăng sinh) ít gặp nhưng thường do thiếu máu nặng nề hơn. Sự hình thành tân mạch trên màng hyaloid trước ít gặp sau cắt dịch kính nếu điều trị la- de võng mạc chu biên chưa đầy đủ. Soi góc tiền phòng trong những trường hợp này sẽ giúp phát hiện tân mạch góc tiền phòng với nguy cơ glô-côm tân mạch. Tăng sinh xơ Trong bệnh võng mạc tăng sinh xơ, các tân mạch phát triển trên nền các tế bào thần kinh đệm. Theo “British The Royal College of Ophthalmologists Diabetic Retinopathy Guidelines December 2012”. Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO. Bảng phụ lục 3: Các thiết bị khám, đánh giá bệnh võng mạc đái tháo đường sẵn có hiện nay và ưu, nhược điểm K ỹ t h u ậ t Ưu điểm Nhược điểm K h u y ế n n g h ị Soi đáy mắt trực tiếp# • Cơ động • Không đắt • Cần giãn đồng tử • Trường quan sát hẹp • Độ nhạy thấp: thậm chí với cán bộ đã được tập huấn và ánh sáng hồng ngoại, cũng khó phát hiện các bất thường vi mạch nhỏ. • Hiệu quả thấp hơn khám đèn khe với giãn đồng tử. • Không có bằng chứng hồi cứu • Là một lựa chọn cho khám tầm soát • Phải làm giãn đồng tử Soi đáy mắt gián tiếp# • Cơ động • Trường quan sát rộng • Tương đối không đắt • Cần làm giãn đồng tử • Độ nhạy thấp: thậm chí với cán bộ đã được tập huấn và ánh sáng hồng ngoại, cũng khó phát hiện các bất thường vi mạch nhỏ. • Hiệu quả thấp hơn khám đèn khe với giãn đồng tử. • Không có bằng chứng hồi cứu • Là một lựa chọn cho khám tầm soát • Phải làm giãn đồng tử Sử dụng đèn khe • Trường quan sát rộng • Cần làm giã đồng tử • Không cơ động • Cần thấu kính đặc dụng • Không có bằng chứng hồi cứu • Cần có trong khám lâm sàng Chụp ảnh đáy mắt không giãn đồng tử • Trường quan sát rộng • Người được tập huấn không phải là cán bộ y tế cũng có thể sử dụng được • Không cần giãn đồng tử trong 80- 90% các trường hợp • Có loại cơ động, có thể mang đến khám tại cộng đồng • Có thể kết nối với máy vi tính và lưu trữ hình ảnh lâu dài • Cho phép so sánh khách quan kết quả của từng bệnh nhân, giữa các nhóm bệnh nhân ở thời gian khác nhau, do các cán bộ khác nhau thực hiện • Có thể được sử dụng làm công cụ tư vấn trực tiếp cho từng bệnh nhân • Luôn sẵn có để truy cứu khi cần đánh giá năng lực của người khám tầm soát và kiểm nghiệm kết quả • Tương đối đắt • Cần có phòng tối để làm giãn đồng tử hoàn toàn • Có bằng chứng hồi cứu • Khuyến nghị sử dụng cho khám tầm soát Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO. Bảng phụ lục 3: Các thiết bị khám, đánh giá bệnh võng mạc đái tháo đường sẵn có hiện nay và ưu, nhược điểm (tiếp) Kỹ thuật Ưu điểm Nhược điểm Khuyến nghị Sử dụng máy chụp ảnh đáy mắt không giãn đồng tử cho mắt có đồng tử giãn • Như trên, với một sự khác biệt là ảnh chụp có chất lượng tốt hơn • Như trên • Cần làm giãn đồng tử • Là một lựa chọn cho khám tầm soát Chụp ảnh đáy mắt có giãn đồng tử (chụp ảnh đáy mắt thường quy) • Trường quan sát rộng • Cần làm giãn đồng tử • Đắt tiền • Đèn chụp ảnh gây co đồng tử trong thời gian dài • Nên được trang bị ở các trung tâm Chụp mạch huỳnh quang • Là cách duy nhất để đánh giá vi tuần hoàn • Là một can thiệp xâm nhậ và cần đánh giá tình trạng sức khoẻ toàn thân • Đắt tiền • Cần làm giãn đồng tử và phải do cán bộ y tế chuyên sâu thực hiện • Nên được trang bị ở các trung tâm OCT • One of the best ways to assess macular edema (retinal thickening and intraretinal edema) • Đắt tiền • Cần làm giãn đồng tử và phải do cán bộ y tế chuyên sâu thực hiện • Nên được trang bị ở các trung tâm Phát huỳng quang đáy mắt tự động • Là một chẩn đoán hình ảnh, cho các thông tin về trao đổi chất của biểu mô sắc tố võng mạc. • Vai trò chưa được xác định rõ ràng. • Là một lựa chọn cho những cơ sở có điều kiện nguồn lực tốt. Trang thiết bị Thiết yếu cho khám tầm soát, khám mắt lần đầu và theo dõi:  Chụp ảnh đáy mắt không giãn đồng tử (khuyến nghị cho khám tầm soát).  Soi đáy mắt gián tiếp (tuỳ chọn đối với khám tầm soát, trường quan sát rộng, độ phóng đại thấp). Phải làm giãn đồng tử.  Các thấu kính hôi tụ soi đáy mắt gián tiếp sử dụng với đèn khe (90 D cho khám tầm soát, 78 D để khám đánh giá lâm sàng).  Soi đáy mắt trực tiếp (tuỳ chọn đối với khám tầm soát). Phải làm giãn đồng tử.  Thấu kính tiếp xúc 3 mặt gương sử dụng với đèn khe để có hình ảnh rõ nét, 3 chiều của vùng hoàng điểm (đánh giá phù hoàng điểm). Phải làm giãn đồng tử.  Đèn khe.  Thiết bị la-de: hiện nay, những la-de được sử dụng nhiều nhất là (1) La-de xanh (green lasers): a.- 532 nm, khám tần suất đúp Nd:YAG. b.- La-de argon 514 nm. (2) La-de hồng ngoại 810 nm, hoặc la-de diode; làm quang đông sâu hơn, tỷ lệ bệnh nhân cảm thấy khó chịu cao hơn nhưng rẻ hơn, hiệu quả và bảo trì đơn giản hơn. Nên trang bị cho các trung tâm:  OCT  Chụp mạch huỳnh quang  Chụp ảnh đáy mắt có giãn đồng tử (chụp ảnh đáy mắt thường quy với trường quan sát rộng)  La-de xanh (green lasers) được sử dụng nhiều nhất nhưng la-de vàng (yellow laser) 577 nm với kỹ thuật quang đông phân tầng, đa điểm định trước cũng có thể được sử dụng trong một số trường hợp. Danh mục trang thiết bị chuẩn của Tổ chức PCML quốc tế (IAPB) Phiên bản trực tuyến “Danh mục trang thiết bị chuẩn của Tổ chức PCML quốc tế” cung cấp thông tin cho các cán bộ y tế về một loạt các công nghệ chăm sóc mắt, vật tư tiêu hao, cơ sở đào tạo, . đã được đánh giá kỹ lưỡng để sử dụng ở những nơi còn có khó khăn về nguồn lực. Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO. Hình 1: Hướng dẫn khám tầm soát BVMĐTĐ Tiền sử ĐTĐ; Tiền sử sử dụng thuốc; Điều trị hiện tại; Các thông số hoá sinh Thị lực không chỉnh kính, thị lực với kính hiện có Soi đáy mắt hoặc chụp ảnh đáy mắt VA > 5/10 VA > 5/10 Bệnh võng mạc ĐTĐ* (BVMĐTĐ) Không có BVMĐTĐKTS nhẹ hoặc vừa BVMĐTĐKTS nặng, PHĐ ĐTĐ hoặc hoặc BVMĐTĐTS Tái khám thường quy Chuyển tuyến không cấp cứu khám khúc xạ và khám chuyên sâu Chuyển tuyến khẩn cấp *Cần điều trị nội khoa tối ưu, kiểm soát đường huyết, huyết áp và mỡ máu. PHĐ#: Phù hoàng điểm ĐTĐ Hình 2: Sơ đồ hướng dẫn quyết định điều trị phù hoàng điểm ĐTĐ dựa trên thị lực và tổn thương hoàng điểm PHĐ Đánh giá : Lâm sàng và OCT Không Tổn thương hoàng điểm? Có VA ≤ 5/10 Không PHĐ ? Có Điều trị la-de khu trú Điều trị thất bại Điều trị Anti-VEGF Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO. Hình 3: Sơ đồ hướng dẫn quyết định điều trị dựa trên nghiên cứu “RESTORE” Điều trị PHĐ ĐTĐ bằng anti -VEGF Điều trị ban đầu: tiêm hàng tháng, 3 lần Có Thị lực tăng, ổn định* Không Ngừng tiêm; theo dõi hàng tháng Tiếp tục tiêm 1 lần / 1 tháng PHĐ diễn biến xấu** Tái lập tiêm hàng tháng *Thị lực được coi là ổn định nếu không tiếp tục tăng trong 2 lần khám liên tục, với chỉnh kính tốt nhất hoặc nhìn thấy 1 ký tự ở hàng 10/10 trong 2 lần khám liên tục. **Giảm thị lực với chỉnh kính tốt nhất, ghi nhận bằng OCT và / hoặc các đánh giá lâm sàng, giải phẫu khác. VEGF = yếu tố tăng sinh nội mô mạch máu PHĐ ĐTĐ = phù hoàng điểm đái tháo đường Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO. Hình 4: Sơ đồ hướng dẫn quyết định điều trị PHĐ và theo dõi bệnh nhân dựa trên nghiên cứu DRCR Điều trị PHĐ bằng Anti-VEGF Đánh giá 1 tháng‡ sau tiêm lần đầu§ Có Diễn biến tốt¶ Không Không tiêmb, tái khám sau 1 tháng Tiêm lần nữa, tái khám sau 1 tháng Có Diễn biến xấu hoặc tái phát Không Tái khám 2 tháng 1 lần / 4 thángc ‡ Trong nghiên cứu DRCR.net study, 4-week, not 1-month, intervals were used. §The DRCR.net study required 4 injections ‡: Trong nghiên cứu DRCR.net, đơn vị thời gian 4 tuần, không phải là 1 tháng được sử dụng. §: Nghiên cứu DRCR.net yêu cầu 4 lần tiêm ranibizumab nội nhãn, ban đầu 4 tuần 1 lần; hiệu quả của việc sử dụng các khám tần suất tiêm khác còn chưa được xác định. DRCR.net cũng yêu cầu 2 lần tiêm bổ sung vào tháng thứ 5 và 6 nếu không giảm phù thành công, kể cả khi không có dấu hiệu cải thiện. ¶: Các kết quả từ nghiên cứu DRCR.net: 1) DRCR.net “cải thiện” trên OCT Zeiss Stratus giảm chiều dày võng mạc trung tâm >10%; 2) Kể cả khi không còn cải thiện trên OCT, tiếp tục tiêm nếu có thị lực cải thiện; 3) “thị lực cải thiện” là thấy được thêm ≥ 5 ký tự trên bảng thị lực điện tử ETDRS. a: Trong nghiên cứu DRCR.net, nếu la-de khu trú hoặc dạng lưới được sử dụng ban đầu khác nhau, điều trị này được bổ sung sau 24 tuần hoặc muộn hơn nếu vẫn còn phù và không có cải thiện thị lực hoặc trên kết quả OCT. b: Trong nghiên cứu DRCR.net, tất cả bệnh nhân được tiêm ít nhất 4 lần, cách nhau 4 tuần. Quyết định tiêm thêm tuỳ thuộc vào suy xét của nghiên cứu viên, bắt đầu từ 16 tuần để xác định “thành công”, khi thị lực > 10/10 hoặc võng mạc trung tâm trên OCT < 250 μm. Từ 24 tuần, quyết định tiêm thêm tuỳ thuộc vào suy xét của nghiên cứu viên nếu không có cải thiện thị lực hoặc trên OCT. c: Nghiên cứu DRCR.net tiếp tục theo dõi 4 tuần 1 lần trong thời gian 52 tuần và không theo dõi > 52 tuần. Nếu ngừng tiêm do không thành công hoặc không có cải thiện sau 3 lần khám liên tục sau tuần thứ 52, lịch tái khám được mở rộng đến 8 tuần 1 lần và 16 tuần nếu không có thay đổi. Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO. Ảnh minh họa BVMĐTĐKTS nhẹ: vi phình mạch BVMĐTĐKTS vừa, với xuất huyết (hemorrhages), xuất tiết cứng (hard exudates) và vi phình mạch (micro-aneurysms - Ma), không có phù hoàng điểm a b BVMĐTĐKTS vừa. Phù hoàng điểm xuất tiết cứng gần hoàng điểm trước (a) và sau (b) điều trị la-de khu trú Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO. BVMĐTĐKTS vừa. Phù hoàng điểm vừa (chụp mạch huỳnh quang cho thấy dò dịch) BVMĐTĐKTS nặng với phù hoàng điểm nặng Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO. BVMĐTĐKTS vừa, không có phù hoàng điểm BVMĐTĐKTS vừa, với phù hoàng điểm nặng Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO. BVMĐTĐKTS nặng, với phù hoàng điểm BVMĐTĐKTS nặng (mũi tên: vòng tĩnh mạch) Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO. BVMĐTĐKTS nặng. Tĩnh mạch phình, ngoằn ngoèo (mũi tên) BVMĐTĐTS. Tân mạch ngoài đĩa thị (mũi tên) Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO. BVMĐTĐKTS nặng. Bất thường mạch máu nội võng mạc IRMA (mũi tên đen) và tĩnh mạch đúp (mũi tên trắng) BVMĐTĐTS nguy cơ cao. Tân mạch đĩa thị Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO. BVMĐTĐTS nguy cơ cao. Xuất huyết trước võng mạc, sẹo võng mạc sau quang đông la-de Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO. BVMĐTĐTS. Tân mạch đĩa thị và ngoài đĩa thị (dò dịch trên chụp mạch huỳnh quang) BVMĐTĐ nguy cơ cao. Xuất huyết trước võng mạc lan toả. a b BVMĐTĐ giai đoạn muộn: tăng sinh xơ-mạch, trước (1) và sau (b) cắt dịch kính qua pars plana Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý Copyright © ICO Tháng 1, 2014. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO. Bệnh đĩa thị đái tháo đường Quang đông toà võng mạc (Panretinal photocoagulation - PRP). Phần 1: võ n g m ạ c p h í a d ư ớ i v ớ i c á c s ẹ o s a u q u a n g đ ô n g la - d e . Phầ n 2 : võ ng m ạ c phí a t r ê n v ớ i c á c đ i ể m q ua ng đ ô ng la - d e m ớ i . Phần 3 là những phần võng mạc cần quang đông la-de để hoàn thành PRP. Trụ sở chính của HĐNKQT: Bruce E. Spivey, MD, Chủ tịch 945 Green Street #10 San Francisco, California 94133 United States Fax: +1 (415) 409-8411 Email: info@icoph.org Web: www.icoph.org Văn phòng tổ chức thi của HĐNKQT: David Taylor, FRCOphth, Giám đốc 11-43 Bath Street London EC1V 9EL England Fax: +44 (0) 20 7608 6947 Email: assess@icoph.org Web: www.icoexams.org/contact Văn phòng Học bổng Quốc tế của HĐNKQT: Veit-Peter Gabel, MD, Director for Fellowships Kuechelstraße 14 81375 Munich Germany Fax: +49 3212-3200120 Email: fellowship@icoph.org Web: www.icoph.org/fello