Hôn mê (kỳ 2)

HÔN MÊ (Kỳ 2) 4. Khám thần kinh: - Rối loạn tâm thần (mê sảng) nếu xảy ra trước hôn mê thường gặp trong sốt rét ác tính thể não, hôn mê gan, ... - Hội chứng màng não: viêm màng não, xuất huyết màng não. - Vận động: . Cơ lực: phát hiện liệt nửa người, liệt các dây sọ (III, VII ...) bàn chân bên liệt đổ ra ngoài, nghiệm pháp Pierre - Marie - Foix (liệt dây VII), tìm dấu Babinski, hoặc mất cân đối về phản xạ phân xương, phản xạ da bụng, da bìu hai bên. Liệt gặp trong viêm não, u não, áp xe não, tai biến mạch máu não... . Trương lực cơ: giảm toàn thân trong hôn mê nhiễm độc, rối loạn chuyển hóa và lúc hôn mê sâu. Tăng trương lực kiểu ngoại tháp trong ngộ độc CO, thuốc an thần kinh. . Co cứng mất vỏ 2 tay gấp, 2 chân duỗi; mất não thì tứ chi duỗi, lưng ưỡn ra trước, hàm nghiến chặt khi tổn thương thân não từ nhân đỏ xuống. - Các vận động bất thường: . Tay bắt chuồn chuồn trong hôn mê do sốt rét ác tính. . Cơn co giật xảy ra trước hôn mê có thể đó là động kinh, hạ đường máu, sản giật, phù não và một số viêm não màng não. - Về vận nhãn (nói rộng hơn đó là khám mắt): . Nếu mắt không nhắm được ngoài liệt dây VII ngoại biên còn gặp trong hôn mê sâu. . Tìm dấu hiệu chớp mắt: nếu trong hôn mê còn chợp mắt tự nhiên có nghĩa là vùng nền não thất, ở vùng não giữa và não trung gian còn nguyên vẹn. Hoặc bằng cách kích thích tìm phản xạ mũi mi (gõ vào sống mũi) còn trong hôn mê nông, từ độ II trở đi phản xạ này mất. Phản xạ tai - mi đáp ứng với tiếng động, phản xạ ánh sáng - mi mắt bằng cách chiếu một luồng ánh sáng mạnh qua mi bình thường nhíu mắt, phản xạ giác mạc mất trong hôn mê sâu hoặc tổn thương cầu não. - Ðồng tử: . Giãn đồng tử một bên và mất phản xạ ánh sáng là do tổn thương dây III thường do tụt kẹt thùy thái dương hay tổn thương nhân dây III. . Mất phản xạ ánh sáng 2 bên kèm giãn đồng tử là do tổn thương cuống não. . Ðồng tử co nhỏ (hình chấm) là do tổn thương cầu não, còn đồng tử co nhỏ nhưng còn đáp ứng với ánh sáng gặp trong bệnh não chuyển hóa hoặc do chèn ép gian não trong tăng áp lực nội sọ. - Vận động nhãn cầu: . Ðược thực hiện dưới sự chỉ huy của vỏ não và chịu ảnh hưởng của các phản xạ. So sánh vị trí hai nhãn cầu có ý nghĩa xác định mức độ hôn mê. . Hai nhãn cầu đưa ra ngoài gặp trong hôn mê sâu vì trương lực cơ giạng mạnh hơn cơ khép. . Hai nhãn cầu cố định hướng theo trục là hôn mê rất sâu. . Nhãn cầu quả lắc, nhãn cầu thơ thẩn (đưa đi đưa lại không nhịp nhàng) là tổn thương thân não. . Nhãn cầu cúi chào (ocular bobing) đưa mạnh xuống dưới rồi đưa lên từ từ do tổn thương cầu não. . Nhãn cầu quay về bên tổn thương nói lên tổn thương bán cầu, còn lệch về bên đối diện là tổn thương thân não (định luật Landousy - Prevost). . Phản xạ mắt - đầu (hiện tượng mắt búp bê) ở người hôn mê tùy mức độ mà hiện tượng này còn hoặc mất. Không nên làm khi có tăng áp lực nội sọ hay khi có tổn thương đốt sống cổ. . Giật nhãn cầu dọc trong tổn thương cuống tiểu não trên, giật ngang tổn thương cuống tiểu não giữa, giật vòng là tổn thương cuống tiểu não dưới, còn mắt giật khắp mọi phía là do tổn thương não thất III. 5. Soi đáy mắt: Tìm tổn thương võng mạc và đáy mắt. 6. Xét nghiệm máu, chất thải và chẩn đoán hình ảnh: - Công thức máu, ký sinh trùng sốt rét, cấy máu. - Glucose máu, ure máu, ion đồ, dự trữ kiềm, nếu tốt thì đo khí máu (PaCO2, PaO2), protid máu, pH máu, ceton niệu, NH3... - Tìm chất độc... - Chọc dịch não tủy khi nghi viêm màng não hay xuất huyết màng não. - Ðiện não đồ, điện tim, chụp phổi. - Chụp phim sọ. - Chụp não cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ sọ não. 7. Ðánh giá mức độ hôn mê Trong thực tế lâm sàng nay thường sử dụng thang điểm Glasgow để đánh giá mức độ rối loạn ý thức như sau: Bảng: Mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow Bộ phận khám Mức độ Ðiểm Mắt Mở mắt tự nhiên Mở mắt khi ra lệnh Mở mắt khi gây đau Không mở 4 3 2 1 Lời nói Nói trả lời đúng Trả lời hạn chế Trả lời lộn xộn 5 4 3 Không rõ nói gì Không nói 2 1 Vận động Ðáp ứng đúng khi ra lệnh Ðáp ứng đúng chỉ khi gây đau Co chi lại, cử động không tự chủ Co cứng mất vỏ Co cứng mất não Nằm yên không đáp ứng 6 5 4 3 2 1 Trên 10 điểm tình trạng tinh thần tốt, 3-4 điểm hôn mê quá sâu, 5-6 điểm hôn mê sâu, 7-8 điểm hôn mê nông. Ngoài ra còn có thang điểm của Liège, tác giả đưa thêm 5 phản xạ vùng thân não: Khi phản xạ mũi mi còn là 5 điểm, quay mắt đầu hay mắt - tai dọc còn là 4 điểm, phản xạ ánh sáng còn là 3 điểm, phản xạ mắt - tai ngang còn là 2 điểm, chỉ còn phản xạ mắt - tim là 1 điểm.