Hôn mê do đái tháo đường (Kỳ 3)

Hôn mê do đái tháo đường (Kỳ 3) TS. Đỗ Thị Minh Thìn (Bệnh học nội khoa HVQY) 2.3. Cơ chế bệnh sinh. Thiếu insulin tương đối làm tăng đường huyết, đái nhiều thẩm thấu và suy thận chức năng do giảm thể tích máu càng làm cho đường huyết và áp lực thẩm thấu máu tăng cao. Mặt khác giảm thể tích máu do mất nước sẽ làm tăng tiết aldosterol, giảm bài tiết natri theo nước tiểu dẫn đến tăng natri máu, pH máu và dự trữ kiềm bình thường. Tất cả những yếu tố trên đều làm tăng thêm tình trạng mất nước và tăng áp lực thẩm thấu và đưa đến hôn mê. 2.4. Triệu chứng. * Lâm sàng: - Triệu chứng mất nước nặng do đái nhiều, khát nhiều, da khô nhăn nheo, mắt trũng. - ý thức u ám, rối loạn tri giác và đi dần vào hôn mê. - Vật vã hoặc co giật. - Mất cảm giác hoặc vận động, mất phản xạ gân xương. - Buồn nôn hoặc nôn, ỉa lỏng. - Sốt có thể do nhiễm trùng hoặc do rối loạn điều hoà thân nhiệt. - Nếu mất nước nặng sẽ dẫn đến máu cô và tắc mạch có thể xảy ra. * Cận lâm sàng: - áp lực thẩm thấu tăng > 320 mosm/l. - Đường máu tăng cao 25 - 30 mmol/l. - Tăng natri máu. - Kali máu giảm, có thể phospho máu giảm. - pH máu bình thường, dự trữ kiềm bình thường. - Ựre, creatinin máu tăng. 2.5. Điều trị: * Truyền dịch để bồi phụ đủ số lượng nước mất, dựa theo áp lực tĩnh mạch trung tâm, có thể cho > 10 lít/ngày. - NaCl nhược trương 4,5‰, có thể truyền Ringerlactat. - Có thể dùng glucose 5% để tránh nguy cơ hạ đường huyết (khi glucose máu giảm xuống 12 mmol/l). * Insulin nhanh truyền tĩnh mạch như phác đồ điều trị nhễm toan ceton. * Kali: cần truyền kali cùng với insulin với liều 10- 20 ml KCl 10% và NaCl 4,5% (dung dịch N- Ụ- K). Theo dõi lượng nước vào ra, đường máu, áp lực thẩm thấu để điều chỉnh liều insulin hàng giờ cho đến khi bệnh nhân ổn định (đường máu, áp lực thẩm thấu máu) trở về bình thường và bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn. * Điều trị suy tim nếu có, có thể cho Ặuabain hoặcDigoxin. * Cho kháng sinh chống bội nhiễm. Trong điều trị hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu, việc điều chỉnh rối loạn nước- điện giải rất quan trọng. Vì đường huyết có thể về bình thường khi bồi phụ đủ dịch và điện giải. * Điều trị nguyên nhân gây bệnh. 3. Hôn mê do nhễm toan axit lactic. 3.1. Định nghĩa: nhiễm toan axit lactic là một bệnh nhiễm toan chuyển hoá nặng do tăng axit lactic trong máu. Là một bệnh hiếm gặp, tỷ lệ tử vong cao, thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. 3.2. Nguyên nhân: - Do uống quá nhiều biguanid sẽ làm phân hủy qúa nhiều glycogen dẫn đến tăng axit lactic. - Do thiếu oxy tổ chức: suy tim, các bệnh phổi phế quản mạn tính tắc nghẽn gây suy hô hấp, thiếu máu, sốc, chảy máu, mất máu... 3.3. Cơ chế bệnh sinh. - Thiếu insulin sẽ làm giảm hoạt tính của men Piruvat hydrogenaza. Men này có tác dụng chuyển axit piruvic thành Acetyl CoA dẫn đến tăng tích lũy axit piruvic và chuyển thành axit lactic. - Khi điều trị đái tháo đường bằng biguamid. Thuốc này có tác dụng ức chế lên chức năng bài tiết của thận đối với ion H cho nên sẽ làm rối loạn cân bằng oxy hoá- khử các Cofartor, là những chất mang H+ (NADH: NAD+). Do đó sẽ làm rối loạn hiện tượng đi qua màng tế bào của axit piruvic, sẽ làm tăng chuyển hoá chúng thành axit lactic dẫn đến nhiễm toan chuyển hoá tăng axit lactic. 3.4. Triệu chứng. * Lâm sàng: khởi đầu thường có tính chất đột ngột, hôn mê xảy ra rất nhanh, sau một vài giờ. - Nôn nhiều, da nhợt nhạt, rối loạn ý thức, lơ mơ. - Thân nhiệt giảm, huyết áp giảm, trụy tim mạch. - Nhịp thở Kussmaul. - Đái ít hoặc vô niệu. * Cận lâm sàng: - Đường máu tăng vừa phải. - Tăng axit lactic (bình thường axit lactic 0,56 - 2,2 mmol/l). - Dự trữ kiềm giảm, pH máu giảm. - K+ tăng khi có suy thận. - Bạch cầu tăng. 3.5. Điều trị. - Điều trị nguyên nhân gây nhiễm toan axit lactic. - Thông khí tốt, phục hồi huyết áp và chống trụy tim mạch. * Chống toan hoá máu: Truyền Nabica với liều như sau: HC03 = (25 mỌq/l HC03 - HC03 đo được) x 0,5 (cân nặng tính bằng kg). * Insulin nhanh truyền giống như liều điều trị hôn mê do nhiễm toan ceton. * Điều trị suy tim bằng ouabain hoặc digoxin, nếu huyết áp tụt phải nâng huyết áp bằng các thuốc (dopamin, dobutrex). * Bồi phụ nước và điện giải bằng truyền dung dịch THM đẳng 9‰, ringerlactat hoặc glucose 5%. * Nếu có suy thận: lọc máu hoặc thẩm phân phúc mạc.