Hồi sức và gây mê

bằng cách thử cảm giác và sức mạnh của bàn chân và mắt cá Điều trị 1. Điều trị bảo tồn càng sớm càng tốt Để bệnh nhân nằm ngửa, kéo xƣơng hông bị cong trong khi ngƣời khác giữ xƣơng chậu xuống để tạo lực kéo ngƣợc (Hình 18.47); thƣờng phải sử dụng thuốc giãn cơ Nếu không có ngƣời trợ giúp thì dùng phƣơng pháp thay thế khác khi bệnh nhân nằm sấp; Kéo về phía dƣới, chân cong qua mép bàn Nhẹ nhàng quay hông trong khi ấn đầu xƣơng đùi tại vùng mông(Hình 18.48) NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Chẩn đoán từ bệnh sử và kết quả khám lâm sàng; chụp X-quang để xác định các chỗ gẫy có liên quan Để tránh biến chứng hoại tử có mạch và mất vận động khớp, cần giảm trật khớp càng sớm càng tốt Điều trị bảo tồn thƣờng hiệu quả nếu đƣợc thực hiện nhanh 508 2. Thực hiện kéo qua da sau điều trị bảo tồn, sau vài ngày thì bắt đầu đi lại không mang trọng lực bằng nạng. Cho phép chịu lực sau 12 tuần. Nếu bị gẫy xƣơng vành xƣơng sau rộng thì điều trị bằng cách kéo trong 8-12 tuần trong khi xƣơng kết lại. 18.4. CHẤN THƢƠNG CHI DƢỚI GẪY THÂN XƢƠNG ĐÙI Đánh giá Thăm khám lâm sàng cho thấy các dấu hiệu sau: Sốc ( hay gặp). Biến dạng chi( quai lồi ra ngoài/gẫy 1/3 trên, quai lồi ra sau/gãy1/3D). Ấn đau chói cố định. Lạo xạo xƣơng( khó tìm). Cử động bất thƣờng( không nên tìm). Thay đổi trục chi. Chiều dài tƣơng đối và tuyệt đối xƣơng đùi thay đổi( ngắn hơn bên chi lành). Chu vi chi lớn hơn bên lành Điều trị 1. Sơ cứu: Phòng chống choáng bằng cách cố định tạm thời. hoặc dùng nƣớc lạnh hoặc nƣớc đá chƣờm lên chi tổn thƣơng.Có thể dùng Morphin ống 0,1g, 1-2 ống Promedon ống 0,02g ,1-2ống hoặc giảm đau tại chỗ bằng Novo/lidocain 0,25% , 20-40ml phóng bế góc chi; ủ ấm cho bệnh nhân(nếu lạnh), tiến hành bù dịch qua đƣờng miệng hoặc truyền; cầm máu: nếu có vết thƣơng/gảy hở; cố định.chỗ gẫy NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Gẫy thân xƣơng đùi là do chấn thƣơng mạnh và thƣờng liên quan đến các tổn thƣơng khác Mở ổ và rửa vết gẫy hở trong điều kiện tiệt trùng càng sớm càng tốt Điều trị bằng cách kéo và điều khiển vị trí gẫy có hoặc không có chụp X-quang Gẫy cổ xƣơng đùi là loại thƣơng tổn xƣơng thƣờng gặp nhất và thƣờng bị bỏ qua. 509 2. Điều trị thực thụ: Điều trị bảo tồn: Bó bột ngay nếu gẫy rạn dƣới cốt mặc hoặc cành xan(đối với trẻ em) hoặc gẫy di lệnh không đáng kể (đối với ngƣời lớn). Nên dùng phƣơng pháp bó bột ngực-chậu-bàn chân trong thời gian từ 6-8 tuần đối với trẻ em và 12-16 tuần đối với ngƣời lớn. Nếu gẫy có di lệch ở trẻ em hoặc gẫy không có điều kiện kết xƣơng ở ngƣời lớn thì nắn chỉnh sau đó bó bột hoặc nắn chỉnh và kéo liên tục (thƣờng dùng cho trẻ em) Nếu điều trị bảo tồn không mang lại kết quả nhƣ mong đợi thì phải điều trị bằng phẫu thuật GẪY XƢƠNG ĐÙI NGOẠI BIÊN Gẫy trên lồi củ xuất hiện ngay trên khớp gồi. Mảnh vỡ ngoại biên tạo thành góc phía sau do lực kéo của cơ bụng chân tại điểm gắn của nó với mặt sau của xƣơng đùi ngoại biên (Hình 18.49) Gẫy liên lồi cầu xuất hiện vừa nhƣ một loại gẫy lồi củ đùi đơn (Hình 18.50) vừa nhƣ gẫy trên lồi củ mở rộng sang khớp (Hình 18.51) NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Gẫy xƣơng đùi ngoại biên có nguyên nhân giống nhƣ gẫy trên lồi củ hoặc mở rộng sang khớp đầu gối nhƣ gẫy liên lồi củ. Điều trị gẫy không di lệch bằng bó bột Điều trị gẫy di lệch bằng kéo 510 Đánh giá Cần xem xét bệnh sử chấn thƣơng mạnh, có dấu hiệu sƣng và biến dạng ngay trên đầu gối. Cần chụp X-quang để chẩn đoán xác định và đánh giá tổn thƣơng bề mặt khớp. Kiểm tra cảm giác, lực vận động và tình trạng mạch cuiả chân và bàn chân Điều trị Gẫy không di lệch Điều trị gẫy không di lệch bằng cách bó bột hết chiều dài của chân không mang trọng lƣợng Gẫy di lệch 1. Điều trị gẫy di lệch bằng cách kéo qua xƣơng đóng đinh xƣơng chày. Co đầu gối sẽ giúp giảm biến dạng góc của đùi ngoại biên. Điều này đƣợc thực hiện bằng cách đặt gối dƣới đầu gối, treo cân bằng hoặc dùng phƣơng pháp kéo Perkin 2. Căn chỉnh các bề mặt khớp trong vòng vài milimet bằng cách kéo, bảo tồn hoặc phẫu thuật 3. Bắt đầu làm mạnh cơ tứ đầu bằng kéo liên tục khi bớt đau 4. Khi chỗ gẫy đã kết lại (4-6 tuần), chuyển sang bó bột hết chiều dài của chân 5. Bắt đầu mang trọng lực vào tháng thứ 3 khi chỗ gẫy đã kết chắc. Tổn thương động mạch kheo cần được điều chỉnh ngay lập tức bằng phẫu thuật nếu muốn cứu chi TỔN THƢƠNG XƢƠNG BÁNH CHÈ Gẫy xƣơng bánh chè sẽ di lệch nếu gân cơ tứ đầu bị rách và cơ tứ đầu kéo các mảnh vỡ tách ra. Trật khớp bánh chè ngang xảy ra sau lực trực tiếp vào mặt giữa của xƣơng hoặc do tổn thƣơng xoắn ở xƣơng bánh chè phát triển không ổn định.. Để giảm trật khớp, để đầu gối duỗi và đẩy ngang xƣơng bánh chè NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT Gẫy xƣơng bánh chè do chấn thƣơng trực tiếp vào đầu gối trƣớc Gẫy di lệch thƣờng liên quan đến vỡ phức hợp gân cơ tứ đầu và phải phẫu thuật để sửa chữa nhằm bảo tồn chức năng duỗi của đầu gối 511 Đánh giá Cần nghi ngờ gẫy xƣơng bánh chè khi có bệnh sử chấn thƣơng, sƣng và đau chói qua đầu gối trƣớc. Nếu gẫy di lệch, bệnh nhân sẽ không thể duỗi đầu gối và có thể sờ thấy khoảng trống giữa các mảnh vỡ di lệch. Vỡ gân tứ đầu hoặc bong gân khớp gồi cũng có dấu hiệu lâm sàng tƣơng tự. Cần chụp X- quang để chẩn đoán phân biệt. Điều trị Gẫy không di lệch Điều trị gẫy không di lệch bằng nẹp bột hoặc bó bột ống đùi-cổ chân trong 4-6 tuần. Cho phép mang trọng lực hoàn toàn khi bó bột Gẫy di lệch Điều trị gẫy di lệch bằng phẫu thụât hoặc bằng cách khâu gân cơ tứ đầu (Hình 18.52).Loại bỏ các mảnh vỡ nhỏ và nếu cần, loại bỏ một phần xƣơng bánh chè. Dùng nẹp bột hoặc bó bột nhƣ đối với gẫy không di lệch GẪY MÂM CHÀY NHỮNG ĐIỂM MÂU CHỐT: Gẫy mâm chày là tổn thƣơng trong khớp tại phần chịu lực của khớp gối Điều trị gẫy không di lệch bằng nẹp bột hoặc bó bột Điều trị gẫy di lệch và không ổn định bằng cách kéo hoặc ổn định bằng phẫu thuật Đánh giá tổn thƣơng các mạch vùng kheo 512 Gẫy mâm chày là do lực dọc hoặc lực ngang từ lồi củ xƣơng đùi vào trong bề mặt khớp xƣơng chày của đầu gối Gẫy không ổn định nhất bao gồm cả thân xƣơng chày ngang và bằng (Hình 18.53) Đánh giá Đầu gối bị sƣng, đau và biến dạng tại vị trí tổn thƣơng. Chụp X-quang để xác định vị trí gẫy và chỉ định điều trị. Thực hiện thăm khám chức năng thần kinh và mạch tại bàn chân và mắt cá. Tổn thƣơng động mạch kheo cần đƣợc điều trị ngay nếu muốn bảo tồn chân. Điều trị Gẫy không di lệch Điều trị gẫy không di lệch và gẫy có lõm bề mặt khớp dƣới 5mm ban đầu bằng nẹp bột. Sau 1-2 tuần, bắt đầu cử động ngoài nẹp. Bệnh nhân không mang trọng lực trong 6 tuần và mang trọng lực bán phần với nạng hoặc gậy trong 6 tuần nữa. Gẫy di lệch Điều trị bảo tồn gẫy di lệch hoặc gẫy không ổn định, sau đó bó bột, kéo xƣơng gót hoặc điều trị bằng phẫu thuật 513 GẪY THÂN XƢƠNG CHÀY Gẫy ở vùng này thƣờng là gẫy hở. Các kiểu gẫy bao gồm: (Hình 18.54) Gẫy xoắn ốc do tổn thƣơng bởi lực nhẹ (A) Gẫy xiên ngắn (B) Gẫy ngang (C) Lƣợng mô mềm (da, cơ, thần kinh, động mạch) bị hƣ hại có ảnh hƣởng đến tốc độ hồi phục và nguy cơ nhiễm trùng sau đó. Đánh giá Thám sát da thật kĩ để xem có vết thƣơng nào không. Các vết gẫy toàn bộ độ dầy của da thƣờng cho thấy gẫy hở và nên chuẩn bị mở ổ và rửa chỗ gẫy Trong khí khám ban đầu cần kiểm tra chức năng mạch và thần kinh của bàn chân. Dấu hiệu của hội chứng khoang đang phát triển bao gồm: Đau tăng dần Bàn chân và ngón chân lạnh và xanh xao NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Tốc độ liền vết thƣơng và biến chứng liên quan đến tổn thƣơng mô mềm lan rộng. Gẫy hở thƣờng gặp và đòi hỏi phải mở ổ ngay lập tức Bảo tồn và bó bột là phƣơng pháp phù hợp với hầu hết các loại gẫy Cố định ngoài rất hữu ích đối với gẫy liên quan đến vết thƣơng hở hoặc gẫy giập nát và không ổn đinh Biến chứng bao gồm hội chứng khoang, xƣơng không kết và nhiễm trùng 514 Đau khi co, duỗi thụ động các ngón chân và mắt cá Cảm giác khó cử động tăng dần ở vùng khoang bắp chân Điều trị bằng phẫu thuật để làm giảm các khoang bốn chân càng sớm càng tốt Điều trị 1. Mở ổ chỗ gẫy hở ngay lập tức 2. Bảo tồn gẫy xƣơng chày bằng cách treo chân lên cuối bàn thăm khám và kéo dọc chân 3. Đặt chân vào nẹp bột chân dài 3 đƣờng, đầu gối gấp 10-20 độ 4. Sau 2-3 tuần, tháo nẹp và bó bột dài hết chân. 5. Kiểm tra lại bệnh nhân 3 tuần một lần. Chụp X-quang để kiểm tra vị trí chỗ gẫy và tiến độ phục hồi 6. Khi vị trí gẫy cảm thấy ổn định,thực hiện bó bột mang gân xƣơng bánh chè và bắt đầu cử động đầu gối và mang trọng lực. Thời gian liền các vết gẫy xƣơng bánh chè không bị biến chứng là khoảng 6 tháng. Chỗ gẫy hở cần đƣợc thay băng hoặc ghép da và các chỗ gẫy giập nát không ổn định sẽ hồi phục nhanh nếu sử dụng khung cố định ngoài. Có thể dùng khung một bên hoặc khung hai bên. Khi da đã đƣợc đóng và chỗ gẫy đã ổn định thì tháo khung và bó bột trong khoảng thời gian còn lại của quá trình điều trị. GẪY XƢƠNG MẮT CÁ Gẫy xƣơng mác xa tách biệt thƣờng do lực quay lộn ra ngoài qua mắt cá. Vì chỉ có một bộ phận thuộc vòng khớp bị ảnh hƣởng nên chỗ gẫy thƣờng ổn định (Hình 18.55) NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Gẫy xƣơng mắt cá thƣờng do lực quay ngƣợc, quay lộn ra ngoài và lực dọc Các bộ phận liên quan bao gồm xƣơng chày, xƣơng mác, xƣơng sên và ba bộ dây chằng Gẫy xƣơng mác tách biệt thƣờng ổn định. Phần lớn các tổn thƣơng khác bao gồm 2 hoặc hơn các bộ phận ở phía trên và cần đƣợc điều trị bằng phẫu thuật.Có thể sử dụng cố định ngoài cho các chỗ gẫy dọc 515 Một tổn thƣơng tƣơng tự kết hợp với gẫy mắt cá giữa hoặc rách dây chằng cơ Delta(hình 18.56) thì không ổn định và gây ra trật khớp mắt cá nhẹ. Tổn thƣơng ngƣợc gây ra trật khớp nhẹ giữa khớp và gẫy cả hai mắt cá (Hình 18.57). Lực dọc làm cho bề mặt khớp xƣơng chày xa bị gẫy (Hình 18.58) gây ra tổn thƣơng nén cho xƣơng xốp và tổn hại rõ nét cho sụn khớp mắt cá chân. Đánh giá Gẫy xƣơng mắt cá do tổn thƣơng bởi lực nhẹ nhƣ ngã bậc cầu thang thấp. Để chẩn đoán cần xem xét các biến dạng và sờ nắn các vùng bị mềm. Chụp X- quang để xác định tình trạng khớp xƣơng mắt cá sau khi điều trị bảo tồn. Nếu phim chụp X-quang cho thấy khoảng sụn rõ có độ dầy đồng nhất ở cả ba mặt khớp và có mối tƣơng quan bình thƣờng giữa bề mặt xƣơng chày xa với xƣơng sên thì có nghĩa là điều trị bảo tồn đã mang lại kết quả tốt. Điều trị Điều trị gẫy xƣơng mác tách biệt bằng nẹp bột 3 đƣờng, sau 7-10 ngày thì bó bột chân ngắn mang trọng lực. 516 Gẫy không ổn định Điều trị bảo tồn chỗ gẫy không ổn định bằng kéo dọc nhẹ nhàng, sau đó thao tác ở hƣớng đối diện của chỗ bị biến dạng: Đặt chỗ gẫy xoay lộn ra ngoài với gót chân xoay ngƣợc, bàn chân quay vào trong và mắt cá gấp 90 độ; duy trì vị trí này bằng cách giữ ngón chân cái để hỗ trợ trọng lực của chân trong khi ngƣời khác tiến hành nẹp bột Đặt chỗ gẫy loại ngƣợc với gót chân lộn ra một chút, bàn chân ở vị trí trung tính và mắt cá gấp 90 độ. Gẫy do lực dọc (Hình 18.58) thƣờng khó điều trị bảo tồn. Nếu kéo nhẹ và thao tác các mảnh vỡ không mang lại kết quả tốt thì cần kéo xƣơng gót hoặc dùng khung cố định ngoài. TỔN THƢƠNG BÀN CHÂN Gẫy xƣơng sên Gẫy cổ xƣơng sên thƣờng do lực quanh trục tác động vào bàn chân làm gập mu bàn chân. Cổ xƣơng sên bị đẩy lại xƣơng chày trƣớc và bị gẫy (Hình 18.59). Nếu vẫn tiếp tục bị lực này tác động thì sẽ bị trật khớp dƣới xƣơng sên. Đánh giá Chẩn đoán dựa vào bệnh sử gập mu bàn chân, sƣng, đau ở gần mắt cá và bàn chân sau. Chụp X-quang mắt cá và bàn chân để xác định vị trí và quy mô vết gẫy. Điều trị Điều trị gẫy di lệch ít bằng nẹp bột, sau đó bó bột chân ngắn không mang trọng lực từ 6-8 tuần. NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Khám lâm sàng có thể chẩn đoán đƣợc nhƣng cần chụp X-quang để chẩn đoán xác định và chỉ dẫn điều trị Điều trị bảo tồn và bất động Gẫy trật có thể phải điều trị bằng phẫu thuật 517 Điều trị bảo tồn gẫy di lệch bằng kéo dọc nhẹ nhàng, kéo gót về phía trƣớc và gập mu bàn chân. Tiếp theo, lật ngửa bàn chân và gập gan bàn chân để căn chỉnh các mảnh vỡ chính. Bó bột chân ngắn. Nếu xƣơng sên bị di lệch, ấn trực tiếp vào mảnh vỡ bị đẩy ra trong khi điều trị bảo tồn. Gẫy xƣơng gót Gẫy xƣơng gót thƣờng do lực dọc từ xƣơng sên vào khớp dƣới xƣơng sên và thân của xƣơng gót (Hình 18.60). Gẫy bật lồi củ xƣơng gót xảy ra do gân Asin bị co lại(Hình 18.61). Những chỗ gẫy này thƣờng không vào khớp dƣới xƣơng sên. Đánh giá Khám lâm sàng thấy sƣng, mềm ở bàn chân sau. Chụp X-quang để chẩn đoán xác định. Hỏi xem bệnh nhân có bị đau giữa lƣng không và sờ nắn cột sống để đánh giá gẫy đốt sống Điều trị Điều trị gẫy xƣơng gót bằng băng nén, nẹp chân ngắn và nâng. Không để chân bị tổn thƣơng phải chịu lực. Khuyến khích cử động ngón chân và đầu gối trong khi nâng chân. Bắt đầu chịu lực một phần ở tuần thứ 6-8 sau NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Gẫy xƣơng gót thƣờng nằm ở thân xƣơng gót vào trong khớp dƣới xƣơng sên hoặc nhƣ gẫy bật phần sau lồi củ. Cơ chế tổn thƣơng là do đá gót trúng vào vật cứng Điều trị bằng ép, nâng, nẹp và bắt đầu chịu lực dần dần 518 khi bị tổn thƣơng và chịu lực toàn phần, nếu bệnh nhân chịu đựng đƣợc, ở tháng thứ 3. Gẫy trật khớp xƣơng cổ-bàn chân (Gẫy Lisfranc) Tổn thƣơng gây ra trật khớp cổ-bàn chân, gẫy xƣơng bàn chân và xƣơng cổ chân (Hình 18.62). Đánh giá Biến dạng thƣờng không rõ vì bị sƣng nhiều. Trong phim chụp X-quang, các mép giữa của xƣơng bàn thứ hai và thứ tƣ xếp thẳng hàng tƣơng ứng với các mép giữa của xƣơng hình nêm và xƣơng hộp. Điều trị Điều trị bảo tồn để quay bàn chân giữa về vị trí giải phẫu. Nẹp bột chân ngắn và yêu cầu bệnh nhân giữ chân nhấc lên. Nếu không thực hiện hoặc duy trì đƣợc điều trị bảo tồn thì cẩn ổn định bằng đinh hay vít. NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Tổn thƣơng do gấp bàn chân trƣớc vì lực Chẩn đoán bằng chụp X-quang cho thấy chỗ gẫy ở gốc xƣơng bàn chân kèm trật khớp nhẹ hoặc trật khớp cổ-bàn chân Điều trị bảo tồn và bất động Cố định bằng đinh có thể cần thiết Thƣờng đau chân giữa trong thời gian dài. 519 Gẫy xƣơng bàn chân và xƣơng ngón chân Đánh giá Khám lâm sàng thấy mềm và sƣng. Biến dạng không rõ. Chụp X-quang để chẩn đoán xác định Gẫy do lực xuất hiện ở các xƣơng bàn chân. Bệnh nhân bị đau, chỗ tổn thƣơng mềm nhƣng không có bệnh sử của chấn thƣơng cấp Điều trị Điều trị trật khớp và gẫy có góc bằng điều trị bảo tồn. Bất động gẫy xƣơng bàn chân bằng giầy chật hoặc bó bột chân ngắn. Điều trị gẫy và trật khớp xƣơng ngón chân bằng cách quấn ngón bị thƣơng cùng với ngón lành bên cạnh(Hình 18.63) Điều trị gẫy do lực bằng cách hạn chế thời gian bệnh nhân sử dụng chân. Nếu cần thì sử dụng giầy chật hoặc bó bột cho đến khi hết đau 18.5. TỔN THƢƠNG CỘT SỐNG NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Gẫy xƣơng bàn chân và xƣơng ngón chân là các tổn thƣơng thƣờng gặp do chấn thƣơng nhẹ. Điều trị gẫy và trật khớp ở vùng này bằng điều trị bảo tồn và bất động. NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Đánh giá cột sống dựa trên bệnh sử tổn thƣơng, khám lâm sàng, khám thần kinh tổng thể và kết quả chụp X-quang Tổn thƣơng cột sống có thể là ổn định hoặc không ổn định, dựa trên tổn hại về xƣơng và dây chằng Chức năng thần kinh có thể bình thƣờng những vẫn có thể có chấn thƣơng không hoàn chỉnh hoặc tổn hại tuỷ sống Điều trị trên cơ sở quy mô tổn thƣơng 520 Gẫy ổn định nếu không có biến dạng sau đó. Gẫy không ổn định nếu có thể có sự thay đổi trong vị trí gẫy. Trong một thƣơng tổn tủy sống hoàn toàn, tủy sống bị thƣơng tổn không hồi phục đƣợc, và không có chức năng về vận động và cảm giác hay điện dƣới mức thƣơng tổn. Trong thƣơng tổn không hoàn toàn, vài chức năng đƣợc bảo toàn.Sự phân biệt giữa thƣơng tổn hoàn toàn và không hoàn toàn là điều cốt yếu: tiên lƣợng đối với những thƣơng tổn hoàn toàn là xấu, trong khi đối với những bệnh nhân với thƣơng tổn không hoàn toàn có thể hy vọng có ít nhất một vài mức độ cải thiện nào đó Đánh giá 1. Hỏi xem bệnh nhân có bị đau cổ hoặc đau lƣng hay mất cảm giác ở tay hoặc chân không. Đối với bệnh nhân bị bất tỉnh thì phải chờ đến khi họ đủ tỉnh táo để trả lời câu hỏi. Cần đợi đến khi kết quả chụp X-quang cho thấy cột sống hoàn toàn bình thƣờng 2. Thám sát toàn bộ cột sống khi bệnh nhân nằm nghiêng, ngƣời cuộn lại. Kiểm tra xem có bị sƣng và thâm tím không. Nắn cột sống để xem các phần bị mềm và kiểm tra xen có giãn cách hay thay đổi trong vị trí các mỏm gai không. 3. Khám thần kinh tổng thể và cẩn thận nhƣ đƣợc chỉ dẫn trong bảng 18.1 và ghi lại các kết quả. Nếu có sự thiếu hụt thì xác định mức độ từ khám vận động và cảm giác. Tổn thƣơng hoàn toàn nếu không có chức năng thần kinh dƣới mức dây cột sống. Trong các tổn thƣơng không hoàn toàn, rễ thần kinh xƣơng cùng thƣờng vẫn còn chức năng. Trong giai đoạn sốc tuỷ sống (thƣờng trong 48 giờ đầu sau chấn thƣơng) có thể không có chức năng tuỷ sống. Khi hết sốc, có thể có một số hồi phục về thần kinh với các tổn thƣơng không hoàn toàn. Trong vòng vài ngày đầu không thể có đƣợc chẩn đoán xác định Khám thần kinh ở bệnh nhân bị tổn thương cột sống Cảm giác Kiểm tra cảm giác đối với việc châm kim vào chi và thân Kiểm tra cảm giác quanh hậu môn để đánh giá rễ thần kinh xƣơng cùng. Chức năng vận động Đánh giá vận động và sức mạnh của các nhóm cơ chính Xác định xem trƣơng lực cơ thắt trực tràng có bình thƣờng không Phản xạ Phản xạ gân sâu ở chi trên và chi dƣới Phản xạ hành hang: véo đầu dƣơng vật, nếu cơ hành hang co lại thì kết quả là dƣơng tính 521 Phản xạ hậu môn: gãi da gần hậu môn, nếu hậu môn co lại thì kết quả là dƣơng tính Phản xạ babinski: đánh vào dƣới chân, các ngón co lại bình thƣờng và duỗi với tổn thƣơng thần kinh vận động trên Kiểm tra bằng X-quang Nên chụp X quang tƣ thế bên cột sống. Để đọc kết quả trên phim chụp thì quy tắc đầu tiên là đếm tất cả 7 đốt sống cổ và đảm bảo rằng phần trên của T1 có thể thấy đƣợc trên phim. Sau đó, theo phƣơng pháp ABCS. A = Alignment (sự thẳng hàng). Kiểm tra một đƣờng thông suốt ở mặt trƣớc và mặt sau của các thân đốt sống và đƣờng gai-mảnh .Từ C1 đến T1. 4 đƣờng đƣợc đánh giá là : các thân đốt sống trƣớc, các thân đốt sống sau, đƣờng gai- mảnh và các đỉnh của các mỏm gai B = Bones (đánh giá tìm gãy xƣơng). Xƣơng cột sống về mặt giải phẫu đƣợc chia thành 3 cột (Hình 18.64) Cẩn thận kiểm tra mỗi thân đốt sống để đảm bảo rằng các chiều cao trƣớc và sau tƣơng tự nhau (sự chênh lệch trên 3mm gợi ý gãy xƣơng) ; lần theo các đốt sống ra ngoài, đến các mảnh cung đốt sống và các mỏm gai. Đặc biệt chú ý đến các đoạn cột sống cổ trên và dƣới, nơi đây nhiều gãy xƣơng đã bị bỏ sót. Kiểm tra cung của C2, có thể cho thấy một gãy xƣơng xuyên qua phần trên của thân đốt sống C2 C = Cartilage (sụn). Kiểm tra khoảng gian đốt sống và các diện khớp. Bởi vì sụn không cản quang trên các phim cột sống cổ, khoảng gian đốt sống nơi sụn hiện diện cần đƣợc đánh giá. Sự hẹp hay giận rộng của khoảng gian đốt sống có thể chỉ rõ vỡ sụn. S = Soft tissue (các mô mềm) : tìm kiếm dấu hiệu sƣng phù của khoảng trƣớc cột sống , đặt biệt là ở mức C2 C3 (>5mm), và kiểm tra khoảng trƣớc răng, bình thƣờng dƣới 3 mm ở ngƣời trƣởng thành và dƣới 5 mm ở trẻ em. Khoảng trƣớc cột sống ở C2 hoặc C3 không đƣợc lớn hơn ½ bề rộng của thân đốt sống kề cận. Sự sƣng phù bất thƣờng của khoảng trƣớc cột sống có thể là do máu hay phù nề. 522 Điều trị Cột sống cổ C1: Đốt sống cổ thứ nhất có một khoản rộng dành cho tuỷ sống và tổn thƣơng thần kinh thƣờng ít xảy ra: o Ban đầu, dùng dụng cụ kéo sọ để ổn định vị trí gẫy. o Khi đã ổn định, chuyển sang bó bột Minerva hoặc nẹp cổ cứng. Chỗ gẫy thƣờng liền sau 3 tháng C2: gẫy hình răng tại điểm nối của thân cột sống thƣờng không ổn định (hình 18.65): o Để bảo tồn gẫy, dùng dụng cụ kéo sọ với đầu duỗi quá mức o Vào tuần thứ 4-6, chuyển sang bó bột Minerva hoặc halo vest C2: Thân đốt sống: o Bảo tồn chỗ gẫy bằng cách đặt cổ ở vị trí trung tính và bó bột Minerva hay nẹp cổ cứng o Tránh kéo vì sẽ làm ảnh hƣởng đến chỗ gẫy C3-7: Điều trị chỗ gẫy, trật và gẫy trật (hình 18.66) bằng dụng cụ kéo sọ, sau 4-6 tuần thì thay bằng bó bột Miverva hoặc halo vest. Thời gian liền là 3-4 tháng. Sai diện khớp hoặc trật khớp nhẹ Tăng dần tạ kéo(từ 5kg/giờ đến 20kg) trong khi giám sát các dấu hiệu thần kinh và chụp X-quang thƣờng xuyên. Khi các diện khớp đƣợc mở ra thì thử bảo tồn trật khớp bằng quay nhẹ và duỗi cổ. Nếu không có kết quả thì để nó bị trật nhƣ thế và điều trị giống nhƣ trên. Tổn thương thần kinh Tổn thƣơng tuỷ sống trên C5 gây ra liệt các cơ hô hấp và bệnh nhân thƣờng chết trƣớc khi đƣợc chăm sóc y tế. Khi chƣa đến mức này hoặc tại mức 523 này, điều trị tƣơng tự nhƣ đối với bệnh nhân không bị ảnh hƣởng về thần kinh. Tuy nhiên, bắt đầu chăm sóc da, ruột và bàng quang ngay lập tức. Cột sống ngực-thắt lƣng 1. Đặt bệnh nhân lên giƣờng có đệm mềm và cử động chỉ bằng cách cuộn ngƣời lại. Tắc ruột liệt thƣờng xảy ra tiếp sau gẫy thắt lƣng. Không cho bệnh nhân ăn gì qua đƣờng miệng cho đến khi có nhu động ruột trở lại. Giám sát và ghi chép thƣờng xuyên tình trạng thần kinh 2. Nếu không bị tổn thƣơng thần kinh, bắt đầu đi lại khi thuận tiện, dùng bột thân hay dây đeo (Hình 18.67). Chụp X-quang ở tƣ thê ngồi sẽ xác nhận tính ổn định của chỗ gẫy. Bệnh nhân không nên đứng lên, cúi xuống trong ít nhất 3 tháng. Đối với tổn thƣơng thần kinh không hoàn toàn thì điều trị nhƣ trên nhƣng giám sát tình trạng thần kinh sát sao cho đến khi hồi phục ổn định. Nếu bị tổn thƣơng thần kinh hoàn toàn thì bắt đầu chƣơng trình phục hồi chức năng ngay để tránh các biến chứng tiềm ẩn. 18.6. GẪY XƢƠNG Ở TRẺ EM Sự phát triển chiều dài xuất hiện qua các tấm sụn đầu xƣơng và phát triển chiều ngang qua màng xƣơng. Màng xƣơng là một lớp dạng sợi dầy bao quanh xƣơng và cung cấp sự ổn định cho vòng xuyến(Hình 18.68) và gẫy xƣơng cành tƣơi(Hình 18.69) NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT: Các đĩa đệm mở và màng xƣơng cứng làm cho vết gẫy ở trẻ em khác với ngƣời lớn. Điều trị gẫy bằng điều trị bảo tồn; gẫy đầu xƣơng di lệch có thể cần phải phẫu thuật Sự phát triển trong tƣơng lai sẽ tổ chức lại một số biến dạng hiện có về độ dài, sự tạo góc và di lệch nhƣng không làm thay đổi sự xoay. 524 Gẫy đĩa đệm đƣợc phân loại theo vị trí và đƣờng gẫy ngang đĩa đệm (Hình 18.70) Nếu sự phát triên tiềm ẩn của sụn đầu xƣơng bị hƣ hại thì mô hình phát triển sẽ thay đổi và thƣờng xảy ra biến dạng chi. Đánh giá Xác định gẫy bằng cách tìm các dấu hiệu sƣng,mềm, thâm tím và biến dạng. Chụp X-quang nếu có điều kiện. Nếu không thể xác định đƣợc chỗ gẫy thì đó có thể là nhiễm trùng. Sự không ổn định của khớp ở trẻ em xuất hiện do rách dây chằng và gẫy đầu xƣơng. Chụp X-quang trong khi kéo ngang khớp để bộc lộ vị trí không ổn định. Điều trị Điều trị gẫy đầu xƣơng bằng các phƣơng pháp bảo tồn nhẹ. Chỉ nên thử 1 hoặc 2 lần vì các thao tác lặp lại có thể làm ảnh hƣởng đến sự phát triên sau này. 525 Biến dạng nhỏ hiện tại của các chỗ gẫy loại 1và loại 2 sẽ thay đổi. Gẫy loại 3 và 4 bao gồm sụn khớp và đĩa đệm. Nếu di lệch hơn vài milimet duy trì ở những cấu trúc này sau điều trị bảo tồn thì cần điều trị bằng phẫu thuật. Nhìn chung, gẫy không bao gồm đĩa đệm sẽ liền tại vị trí chấp nhận đƣợc đến khi nào sự sắp xếp chung của chi đƣợc duy trì. Khả năng tổ chức lại suy giảm theo tuổi và trẻ em có khả năng điều chỉnh các biến dạng nhiều hơn. Điều chỉnh dự đoán sau khi gẫy xƣơng dài ở trẻ em Chiều dài Sự tạo góc Xoay Di lệch 1,5-2cm 30 độ Không 100% Các loại gẫy đặc thù Gẫy trên lồi củ xƣơng cánh tay Tuổi Cơ chế Đánh giá X-quang Thƣờng gặp nhất từ 18 tháng đến 5 năm Ngã khi tay duỗi Đau, sƣng, biến dạng ngay trên khuỷu. Khám chức năng thần kinh và mạch tại cẳng tay và bàn tay Hữu ích nhƣng không nhất thiết. Không trì hoãn điều trị khi không có kết quả X-quang (Hình 18.71) Điều trị 1. Để bệnh nhân nằm ngửa mặt lên, kéo cẳng tay, khuỷu tay gần nhƣ duỗi thẳng 2. Trong khi duy trì kéo, cầm mấu xa của xƣơng cánh tay và điều chỉnh di lệch giữa, ngang và xoay (Hình 18.72) 526 3. Tiếp theo, gập khuỷu tay chầm chậm trong khi đẩy mấu xa về phía trƣớc vào trong vị trí bảo tồn (hình 18.73) 4. Kiểm tra mạch xƣơng quay trƣớc và sau khi bảo tồn. Nếu bị giảm khi khuỷu tay gập lại thì duỗi cẳng tay cho đến khi mạch quay trở lại. Bất động cánh tay bằng nẹp bột sau gấp 120 độ hoặc tại vị trí mạch còn nguyên vẹn. 5. Nếu tuần hoàn có vấn đề hoặc nếu không thể bảo tồn tốt thì điều trị bằng kéo mỏm khuỷu hay kéo Dunlap. Gẫy 3 lớp xƣơng chày xa (Hình 18.74) Tuổi Cơ chế Đánh giá X-quang 12-15, vào thời điểm đóng đấu xƣơng chày xa Giạng, lực xoay ngoài tác động vào khớp mắt cá Mắt cá sƣng, đau có hoặc không có cá biến dạng k