Hội chứng tiền đình

HỘI CHỨNG TIỀN ĐÌNH PGS.TS CAO PHI PHONG2015Mục tiêu• Mô tả được các chức năng chính và giải phẫu hệ thống tiền đình.• Phân biệt được chóng mặt do tổn thương tiền đình trung ương và ngoại biên.• Nêu được các phương pháp thăm khám một bệnh nhân rối loạn tiền đình. • Nêu được các nguyên do thường gặp trong hội chứng tiền đình ngoại biên và trung ương. GIẢI PHẪU SINH LÝGIẢI PHẪU TAITai ngồiTai trongTai giữaHọat động của hệ thống tiền đìnhỞ phần xương đá (petrous) của xương thái dương: Mê đạo xương (bony labyrinth)Mê đạo màng(membranous labyrinth): là một đơn vị chức năng của bộ máy tiền đình bao gồm: - ống bán khuyên - hai cơ quan sỏi tai (otolith)Hệ thống tiền đình ngoại biênMê đạo(labyrinth): xương/màng - Mê đạo xương: tạo hang trong phần đá xương thái dương - Mê đạo màng: màng biểu bì lĩt trên mê đạo xươngNội dịch: đầy trong mê đạo màngChu dịch: giữa mê đạo xương và màngỐng bán khuyên- soan nang và cầu nangống bán khuyênbĩngTúi nội bạch huyếtcầu nangSoan nanghạch scapaDây VIIDây VIIIốc taiCơ quan sỏi tai(soan nang & cầu nang)- Vết (biểu bì cảm giác cĩ lơng): ở soan nang và cầu nangLơng rung (cố định): 1 sợi , dàiLơng lập thể (nổi): nhiều, nhỏSteriocilia duy trì hướng cả 2 bên của đầu - bẻ cong về hướng kinocilium : mở kênh cation, K+ đi vào: depolarization: mất phân cực (khử cực) - bẻ cong rời khỏi kinocilium: đĩng kênh được mở ra trong lúc nghỉ: hyperpolarization: tăng phân cực Cấu tạo của vết(macula)Đáy tiếp xúc sợi TK tiền đìnhĐỉnh gắn cĩ chất nền gelatin chứa CaCO3Gia tốc thẳng, màng sỏi tai ngã ra sau, ngã hướng lơng rung kích thích (phát xung thần kinh hướng tâm)chất nền gelaninsỏi taiBĩ lơngTb lơngsợi tktế bào nâng đở Nghiêng ra sauRa trướcTăng tốcgiảm tốcđầu ở vị trí đứng thẳngChuyển động thẳng tăng tốc Ống bán khuyên3 ống bán khuyên xếp thẳng gĩc thơng với soan nangBĩng phần phình to ở đáyMào cấu tạo bởi tế bào lơng nằm trong chất nền gelatin gọi là vịm(đài)(Soan nang)(Cầu nang)(Ốc tai)(ống bán khuyên ngang)(ống bán khuyên sau)(ống bán khuyên trước)Giai đoạn tăng tốc nội dịch di chuyển ngược lạiĐẩy phía lơng rung màng tế bào tăng tính thấm cations và khử cực, phĩng thích chất trung gian TKHướng ngược màng tăng cực, giảm xung TKCấu tạo của mào(crista)cristaVịm(đài)Chùm lơngtế bào lơngChuyển động trịn tăng tốcTiền đình trung ương & ngoại biênHệ thống tiền đình gồm nơron trung ương và ngoại biên.Thụ thể nơron tiền đình ngoại biên ở mê đạo, thân hạch Scarpa, sợi trục đến nhân tiền đình giữa cầu và hành.Tiền đình ngoại biênHạch scarpaTrướcbênsauVếtTiền đình trung ương & ngoại biênTiền đình trung ương từ nhân cho các sợi trục đến nhân vận nhãn, tủy sống, hệ lưới và củ não trên tạo phản xạ điều chỉnh tư thế và ổn định thị giác.Tiền đình trung ương Chức năng tiền đình1. Cung cấp cảm giác vận động khách quan trong khơng gian 3 chiều.2. Duy trì tư thế thẳng đứng cơ thể : điều chỉnh phản xạ cơ ở chi (px tiền đình sống, px sỏi tai tủy sống). 3. Tiền đình hoạt hĩa làm ổn định vị trí đầu trong khơng gian. Chức năng tiền đình4. Kiểm sốt cơ vận nhãn giúp mắt ổn định một điểm trong khơng gian khi đầu di chuyển (px tiền đình mắt).Phản xạ tiền đình mắt (vestibulo ocular reflex , VOR)Vào nhân tiền đình từ ống bán khuyênĐi ra từ nhân tiền đình đến nhân dây sọ III,IV ,VISợi trục đi theo bĩ dọc giữa (MLF) hướng lênNơron tiền đìnhNơron vân nhãn TRIỆU CHỨNG HỌCCảm giác về thăng bằngPhân loại chĩng mặtChĩng mặt tiền đình: chĩng mặt kiểu quay (Vertigo-dizziness) – tai và hệ thống tiền đình Chĩng mặt kiểu chống (tiền ngất) (Near-faint dizziness)– bệnh lý tim mạchChĩng mặt khơng đặc hiệu (tâm lý)(Psychophysiological dizziness) – tâm thần (psychiatric)Mất thăng bằng (Disequilibrium) – thần kinh ngoại biên, tuỷ sống, thị giác, thần kinh trung ương.Phân biệt chĩng mặt tiền đình & khơng tiền đìnhtiền đìnhkhơng tiền đìnhMơ tả chungquay trịnbập bềnhDiển tiếncơnthường xuyênYếu tố làm tăngđầu cử độngsang chấn, tăng thơng khí, loạn nhịpTriệu chứng phối hợpnơn, lảo đảo, ù taiđổ mồ hơi, nhợt, dị cảm Chĩng mặt tiền đình: - trung ương - ngoại biênngoại biêntrung ươngchĩng mặtngắt quảng, nặng nềnhẹ và thường xuyêngiật nhãn cầungang, xoaydọcgiảm thính lựccĩkhơngdấu thân nãokhơngcĩChĩng mặt Rung giật nhãn cầuGịât nhãn cầu 2 loại - giật đu đưa (pendular) - giật kiểu giật (jerk)• Gịât tự phát & theo tư thế• Nystagmus đặt tên cho pha nhanh N (P): pha nhanh (p),pha chậm (t)Khám nystagmusQuan sát cử động mắt trong phịng tối với kính FrenzelQuan sát vận động mắt vớ mở mắt và ức chế cố định mắtKhám nystagmus Nystagmus = rhythmic involuntary oscillation of eyes with fast and slow phases(dao động khơng tự chủ gồm một pha nhanh và chậm)2. Giật nhãn cầu đu đưa1. Giật nhãn cầu kiểu giậtBệnh nhân với chĩng mặt ngoại biên cĩ rung giật nhãn cầu theo chiều ngang (horizontal) hoặc ngang-xoay (horizonto-rotatory). Rung giật theo một chiều (unidirectional) và được quan sát ở cả hai nhãn cầu. Giật nhãn cầu rõ nhất lúc khởi đầu và giảm dần từ vài giờ đến vài ngày. Nhìn cố định (visual fixation) làm giảm hay mất rung giật nhãn cầu. Giật nhãn cầuRung giật nhãn cầu theo tư thế (positional nystagmus) gây nên bởi test Dix-Hallpike cho thấy cĩ thời gian tiềm tàng 1-2 giây và rung giật nhãn cầu tạm thời và cĩ thể biến mất, liên kết với nơn mửa và chĩng mặt.Giật nhãn cầuBệnh nhân với chĩng mặt trung ương cĩ thể cĩ rung giật nhãn cầu xảy ra với bất cứ hướng nào và cĩ thể cĩ thể chỉ ở một nhãn cầu thơi. Rung giật nhãn cầu thẳng đứng và một bên là điển hình của bệnh thân não. Rung giật nhãn cầu cĩ thể xảy ra liên tục và khơng bị hủy bỏ bởi nhìn cố định. Các thương tổn trung ương đơi khi cĩ thể gây nên rung giật nhãn cầu theo tư thế ; tuy nhiên rung giật nhãn cầu vẫn xảy ra chừng nào tư thế mới vẫn được duy trì, và những bệnh nhân này hiếm khi kêu chĩng mặt mặc dù cĩ rung giật.nhãn cầu ENG & VNGClinical Eye Movement VideosGhi điện và video giật nhãn cầuNghiệm pháp nhiệtChiều di chuyển dịng nội dịchĐánh giá chức năng thân não: phản xạ nhãn cầu bệnh nhân mất ý thức NP Nylen- Bárány (Dix-Hallpike)Đầu ngữa ra sau 45°Quay đầu 45°Nghiệm pháp Dix-HallpikeCác triệu chứng khácDấu RombergNghiệm pháp đi hình saoNP giơ thẳng hai tayCác khảo sát đặc biệt - Thính lực đồ - Điện rung giật nhãn cầu - Điện thế gợi dây thần kinh VIIITest chức năng tiền đình tuỷ sống giai đoạn cấp, dễ bù trừ, khơng nhạyTest RombergĐây là nghiệm pháp đơn giản, cho bệnh nhân đứng chụm hai chân sau đó nhắm mắt và quan sát sự thăng bằng của bệnh nhân, có thể làm thủ thuật Jendrassik cho nghiệm pháp nhạy thêm.Trong trường hợp mất thăng bằng bệnh nhân sẽ té về một hay hai bên.Người bình thường khi làm nghiệm pháp này cũng có thể lảo đảo nhất là người lớn tuổiRomberg testNghiệm pháp đi hình sao Babinski-WeillNghiệm pháp này cho bệnh nhân nhắm mắt đi tới và lui năm bước trong năm lần, người bình thường cĩ thể đi thẵng hoặc lệch khơng quá 30 độ,Trong trường hợp lệch nhiều hơn là cĩ tổn thương cơ quan thăng bằngCăn nguyênTrung ương Ngoại biên Hệ thống, nội, tâm thần*Ảnh hưởng trên hệ thống tiền đình: tiền ngất, hạ huyết áp tư thế, tim mạch* Tâm thần, cảm giác sâu, tiểu não*Tai giữa, mê đạo,dây VIII tiền đình*Nhân tiền đình, thân não, các đường nối trung tâmRối loạn tiền đìnhRối loạn tiền đình ngoại biên (>90%) - Chĩng mặt tư thế kịch phát lành tính - Chĩng mặt sau chấn thương đầu - Bệnh Méniere - Viêm mê đạo - Viêm thần kinh tiền đình - Bệnh lý nhiễm độc tiền đìnhRối loạn tiền đình trung ương(#10%) - Thiếu máu thân não thống qua - Đột quỵ hố sau - U não hố sau - Xơ cứng rải rác Dựa trên bệnh sử, lâm sàng xác định rối loạn trung ương, ngoại biên hay hệ thốngSo sánh triệu chứng lâm sàng với đặc điểm phân loại của bệnhMột số trường hợp vẫn cịn giới hạn chẩn đốn (9%-22%) CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT - 50% bệnh lý thần kinh ngoại biên, phổ biến CMTTKTLT - Rối loạn tâm thần từ 10%-25%, - Nguyên nhân trung ương ít hơn, thường ĐM thân nền (mạch máu 5%), xơ cứng rải rác, u não <1%. - Người già thường kết hợp nhiều nguyên doCHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT CẢM ƠN