Mở đầu: Hội chứng thực bào máu là một bệnh cảnh nặng, có thể đưa đến tử vong. Mặc dù hiếm được ghi
nhận nhưng hội chứng này cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue. Hầu hết các thầy thuốc lâm
sàng ít có kinh nghiệm trong chẩn đoán và xử trí thể bệnh đặc biệt này.
Đối tượng và phương pháp: Mô tả lần lượt 3 bệnh nhân người lớn mắc sốt xuất huyết Dengue nhập và
điều trị tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP HCM từ tháng 1/2011 đến tháng 7/2013 hội đủ các tiêu chuẩn chẩn
đoán hội chứng thực bào máu.
6 trang |
Chia sẻ: tieuaka001 | Lượt xem: 491 | Lượt tải: 0
Nội dung tài liệu Hội chứng thực bào máu liên quan với sốt xuất huyết dengue người lớn, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học
Nhiễm 335
HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU LIÊN QUAN
VỚI SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN
Lê Bửu Châu*, Nguyễn Trần Chính**, Nguyễn Văn Vĩnh Châu*,**
TÓM TẮT
Mở đầu: Hội chứng thực bào máu là một bệnh cảnh nặng, có thể đưa đến tử vong. Mặc dù hiếm được ghi
nhận nhưng hội chứng này cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue. Hầu hết các thầy thuốc lâm
sàng ít có kinh nghiệm trong chẩn đoán và xử trí thể bệnh đặc biệt này.
Đối tượng và phương pháp: Mô tả lần lượt 3 bệnh nhân người lớn mắc sốt xuất huyết Dengue nhập và
điều trị tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP HCM từ tháng 1/2011 đến tháng 7/2013 hội đủ các tiêu chuẩn chẩn
đoán hội chứng thực bào máu.
Kết quả: Tất cả các bệnh nhân đều có sốt kéo dài, tổn thương gan nặng, 2 trong 3 trường hợp có sốc, 1
trường hợp có rối loạn tri giác kéo dài. Hội chứng thực bào máu được chẩn đoán vào tuần thứ 3 của bệnh.
Bất thường các dòng tế bào máu ngoại biên kéo dài, tủy đồ của 3 trường hợp đều thấy có hiện tượng thực
bào. Cả 3 bệnh nhân đều hồi phục với điều trị hỗ trợ, không trường hợp nào được sử dụng corticoides,
etoposide và cyclosporin A theo như phác đồ Hemophagocytic lymphohistiocytosis‐2004 (HLH‐2004). Diễn
tiến hết sốt và các xét nghiệm sinh hóa, huyết học ổn định dần vào tuần thứ 4 của bệnh. Khi tái khám vào
thời điểm 3 tháng sau khi ra viện, dữ liệu về lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân trở về bình thường hoàn
toàn, không phát hiện có di chứng.
Kết luận: Cần lưu ý phát hiện hội chứng thực bào máu ở bệnh nhân sốt xuất huyết nặng, tổn thương đa cơ
quan và có diễn tiến sốt, cùng với các dấu hiệu bất thường về xét nghiệm sinh hóa, huyết học kéo dài. Điều trị
chủ yếu là hỗ trợ, bệnh có khả năng hồi phục hoàn toàn.
Từ khóa: Hội chứng thực bào máu, sốt xuất huyết Dengue.
ABSTRACT
HEMOPHAGOCYTIC SYNDROME ASSOCIATED
WITH DENGUE HEMORRHAGIC FEVER IN ADULT PATIENTS
Le Buu Chau, Nguyen Tran Chinh, Nguyen Van Vinh Chau
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 335 ‐ 340
Background: Hemophagocytic syndrome is a potentially fatal disorder. A review of literature revealed only
few case reports caused by dengue virus. Manifestation, management and outcome of dengue fever with virus‐
associated hemophagocytic syndrome are under‐recognized.
Methods: We describe the time‐lines of 3 consecutively confirmed dengue adult patients with varying
severities of hemophagocytosis between 2011 and 2013. Diagnosis of dengue fever with virus‐associated
hemophagocytic syndrome was made according to the diagnostic criteria of the Hemophagocytic
lymphohistiocytosis‐2004 (HLH‐2004) protocol of the Histiocyte Society.
Results: All patients had persistent fever, cytopenia, markedly elevated transaminases and ferritin levels
during and beyond the plasma leakage phase. All patients demonstrated the presence of hemophagocytosis on
bone marrow examination. Shock were observed in two patients. One patient had central nervous system
manifestation. All of them recovered at the fourth week of the illness without therapy of corticosteroid, etoposide
and cyclosporine A.
* Bộ môn Nhiễm, Đại học Y Dược TP HCM ** Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới
Tác giả liên lạc: ThS. Lê Bửu Châu ĐT: 0918115600 Email: buuchaule@yahoo.com
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Chuyên Đề Nội Khoa 336
Conclusion: Persistence of fever and cytopenia associated with multi‐organ dysfunction beyond the plasma
leakage phase would suggest this syndrome. Dengue infection related hemophagocytosis is usually self‐limiting
and completely recovered with supportive care.
Keywords: Hemophagocytic syndrome, hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH), Dengue
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng thực bào máu là bệnh cảnh nặng
có thể đưa đến tử vong có nguyên nhân từ rối
loạn miễn dịch tế bào(1). Sự gia tăng quá mức các
cytokin trong máu do đáp ứng miễn dịch mạnh
mẽ nhưng không hiệu quả đối với các tác nhân
gây bệnh, gây ra phản ứng viêm toàn thân và rối
loạn chức năng đa cơ quan(8). Hội chứng thực
bào máu có thể thứ phát sau nhiễm trùng, bệnh
tự miễn và bệnh lý ác tính. Ở bệnh nhân người
lớn và trẻ em, hội chứng thực bào máu liên quan
với sốt xuất huyết Dengue cũng được đề cập
trong y văn trên thế giới cũng như ở Việt
Nam(4,7,11). Tuy nhiên đây là thể bệnh ít gặp, biểu
hiện lâm sàng đa dạng, cũng như cách xử trí và
kết quả điều trị rất khác nhau. Chúng tôi mô tả 3
trường hợp hội chứng thực bào máu ở bệnh
nhân sốt xuất huyết Dengue người lớn nhằm
đóng góp thêm kinh nghiệm chẩn đoán và điều
trị thể bệnh trầm trọng và đặc sắc này.
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Trong thời gian từ tháng 1/2011 đến tháng
7/2013, có 3 bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue
trên 15 tuổi, nhập bệnh viện Bệnh Nhiệt đới,
thỏa 5 trên 8 tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng
thực bào máu theo Hội thực bào thế giới 2004(2)
(theo tiêu chuẩn này bệnh nhân phải thỏa mãn ít
nhất là 5 trên 8 tiêu chuẩn nhưng trong điều
kiện hiện tại, có 2 xét nghiệm chúng tôi chưa làm
được là đo hoạt lực của tế bào diệt tự nhiên và
CD25 hòa tan). Chúng tôi mô tả diễn tiến lâm
sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị đến lúc ra
viện và 3 tháng sau đó của 3 trường hợp này.
Bệnh nhân 1
Bệnh nhân nữ, 34 tuổi, ở Tây Ninh, nhập
viện vì sốt ngày 13 do bệnh viện đa khoa Tây
Ninh chuyển với chẩn đoán Viêm phổi/sốt xuất
huyết‐Dengue. Lúc nhập viện: bệnh nhân tỉnh,
mạch: 102 lần/phút, HA: 110/60 mmHg, sốt:
410C, tử ban điểm rải rác, ho đàm trắng, phổi ran
nổ mặt lưng, gan to 2 cm dưới bờ sườn phải. Kết
quả các xét nghiệm: Công thức máu (CTM): BC:
4900/mm3, Hb:10,4 g/dL; tiểu cầu: 36000/mm3,
MAC ELISA chẩn đoán Dengue dương tính,
siêu âm bụng: gan to, túi mật thành dày, tràn
dịch đa màng lượng ít, X‐quang phổi: mờ nhẹ
nhu mô phổi 2 bên nghi viêm phổi. Trong vòng
1 tuần sau đó, bệnh nhân vẫn sốt cao liên tục,
kháng sinh Imipenem được sử dụng ngay từ lúc
nhập viện. Theo dõi CTM nhiều lần cho thấy
đến ngày thứ 20 của bệnh vẫn còn giảm 3 dòng
máu ngoại biên: BC: 2220/mm3 (N:950/mm3), Hb:
8,6 d/dL; tiểu cầu: 79.000/mm3, AST/ALT/GGT:
1796/287/392 U/L, bilirubine toàn phần: 33,9
μmol/L, bilirubine trực tiếp: 22 μmol/L, albumin:
26 g/L, Na+/K+: 130/3,75 mmol/L, creatinine máu
bình thường, triglyceride máu lúc đói: 2,83
mmol/L, fibrinogen:0,94 g/L, ferritin >2000 ug/L.
Tủy đồ: có hiện tượng thực bào máu. Xử trí: Tiếp
tục điều trị kháng sinh đến 14 ngày, sốt giảm
dần và hết sốt vào ngày 25 của bệnh (sau 13
ngày dùng kháng sinh), không dùng corticoides
hay thuốc độc tế bào. Bệnh nhân ra viện sau hết
sốt 3 ngày. CTM lúc ra viện: BC: 4150/mm3
(neutrophil: 2030/mm3), Hct: 26,5%, tiểu cầu;
155.000/mm3. Lâm sàng sau 3 tháng ổn định.
Bệnh nhân 2
Bệnh nhân nữ, 31 tuổi, ở Quận Gò Vấp, Tp
Hồ Chí Minh, nhập viện vì sốt ngày thứ 5. Từ
ngày 1 đến ngày 4: sốt cao liên tục, nhức mỏi
khắp người, buồn nôn, nôn ra ít dịch dạ dày
không lẫn máu, không ho, tiêu tiểu bình thường.
Đến ngày 5, còn sốt, mệt nhiều, nhập viện. Lúc
nhập viện bệnh tỉnh, sốt 38,50C, mạch: 80
lần/phút, chi ấm, HA: 90/50 mmHg, tử ban điểm
rải rác ở thân mình, gan to 2 cm dưới bờ sườn
phải, ấn đau. Xét nghiệm lúc nhập viện: BC:
1000/mm3, neutrophil: 680/mm3, Hb: 12,4 g/dL,
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học
Nhiễm 337
tiểu cầu: 58.000/mm3. Test nhanh chẩn đoán sốt
xuất huyết: NS1(+), IgM(‐), IgG(‐). Bệnh nhân
vào sốc vào ngày thứ 7 của bệnh. Xét nghiệm lúc
vào sốc: DTHC: 40%, tiểu cầu: 15.000/mm3,
AST/ALT/GGT: 1559/383/342 U/L, Na+/K+:
129/4,16 mmol/L. Diễn tiến sốc ổn định, tuy
nhiên bệnh nhân vẫn còn sốt cao liên tục những
ngày sau đó mặc dù không xác định được rõ ổ
nhiễm trùng và có sử dụng kháng sinh phổ
rộng. Đến ngày thứ 14 của bệnh, vẫn còn sốt
cao, vàng mắt, tràn dịch màng bụng, màng phổi
lượng vừa. Xét nghiệm lúc này: CTM còn giảm 3
dòng máu ngoại biên, siêu âm bụng thấy lách to,
triglyceride máu lúc đói: 4,39 mmol/L,
fibrinogen:1,04 g/L, ferritin >2000 ug/L. Tủy đồ:
có hiện tượng thực bào máu. Các xét nghiệm
khác: AST/ALT/GGT: 2291/676/301 UI/L,
bilirubine toàn phần: 42 μmol/L, bilirubine trực
tiếp: 30,4 μmol/L, albumin: 22,3 g/L, HBsAg (‐),
anti‐HBs >1000 UI/L, anti‐HCV (‐), PCR EBV và
CMV: âm tính, creatinin máu: bình thường.
Kháng sinh vẫn được duy trì trong thời gian
này. Đến ngày 19 của bệnh, siêu âm bụng: còn
tràn dịch màng phổi, màng bụng lượng vừa,
chọc dò dịch màng phổi, màng bụng kết quả
nghĩ nhiều do lao. Hội chẩn, bác sĩ chuyên khoa
lao, đồng ý nhận điều trị tiếp. Tại bệnh viện
chuyên điều trị lao, bệnh nhân ngưng sử dụng
kháng sinh, không dùng thuốc kháng lao, diễn
tiến sốt giảm dần, hết sốt vào ngày 25 của bệnh
và xuất viện sau 12 ngày nằm viện. Trong quá
trình điều trị, không sử dụng dexamethasone,
cyclosporin A hay etoposide. Tái khám sau 1
tháng: lâm sàng khỏe, hết vàng mắt, sinh hoạt
bình thường. CTM: BC 6910/mm3 (N:
3560/mm3), Hct: 35%; tiểu cầu: 256.000/mm3,
AST/ALT/GGT: 62/38/94 U/L, albumin: 44 g/L,
triglycerid: 2,73 mmol/L, ferritin: 331,2 ug/L, siêu
âm bụng: hết tràn dịch các màng, gan 15,9 cm,
lách không to.
Bệnh nhân 3
Bệnh nhân nữ 26 tuổi, ở Đồng Tháp, nhập
viện do Bệnh viện đa khoa Đồng Tháp chuyển
với chẩn đoán Sốc sốt xuất huyết Dengue ngày
8‐nhiễm trùng không xác định. Bệnh nhân nhập
viện tuyến trước N4, vào sốc và tái sốc 1 lần,
được chống sốc với Lactact Ringer và điều trị tái
sốc với HES 6%. Diễn tiến còn sốt cao liên tục,
xuất huyết âm đạo lượng ít, men transaminase
tăng cao, chuyển bệnh viện Bệnh Nhiệt đới. Lúc
nhập viện bệnh nhân tỉnh đừ, sốt cao, ói nhiều,
mệt, vàng da nhẹ. Kết quả xét nghiệm: MAC
ELISA chẩn đoán Dengue dương tính, CTM: BC
12100/mm3, neutrophil: 6750/mm3, Hb: 15,1
g/dL, TC: 61.100/mm3, AST/ALT/GGT:
5877/1871/252 U/L, bilirubine toàn phần: 97,2
μmol/L, bilirubine trực tiếp: 79,1 μmol/L,
albumin: 24,5g/L, TQ: 27,8’’, 30%; TCK: 97’’,
TT:49,2’’, fibrinogen:1,1 g/L, HBsAg(‐), anti‐
HCV(‐), PCR EBV(‐), siêu âm: tràn dịch đa màng
lượng nhiều. X‐quang phổi: theo dõi Viêm phổi,
tràn dịch màng phổi. Được xử trí kháng sinh
imipenem/cilastatin 2g/ngày dùng 8 ngày và
điều trị hỗ trợ. Đến ngày 18 của bệnh: vẫn còn
sốt cao, rối loạn tri giác từ N14, Glasgow coma
score: E4M5V3=12 điểm, không dấu thần kinh
định vị, bầm máu 2 khuỷu tay, ferritin >2000
ng/ml, triglycerid 3,11 mmol/L, fibrinogen: 1,4
g/L. Tủy đồ: Hội chứng thực bào máu. Siêu âm
bụng N18 vẫn còn tràn dịch màng phổi, màng
bụng lượng nhiều, dịch màng phổi BC: 651/μL
(N:13%, L:87%), HC: 18.000/μL, ADA: 7,4 g/L,
Protein: 33,7 g/L, albumin máu: 34,1, LDH
máu/DMP: 448/946=0,47. Chụp CT scan sọ não
và khảo sát dịch não tủy cho kết quả bình
thường. Dùng kháng sinh 8 ngày, sau đó ngưng
vào ngày thứ 16 của bệnh, không dùng
corticoides hay thuốc độc tế bào. Diễn tiến vẫn
còn sốt cao liên tục, sau đó giảm dần và hết sốt
vào N31. Lúc ra viện hết sốt, tri giác tỉnh táo dần
và trở về bình thường khoảng 1 tháng sau khi ra
viện, hết tràn dịch đa màng, CTM, AST, ALT,
GGT, albumin, bilirubin, fibrinogen trở về giới
hạn bình thường. Tái khám sau 3 tháng: lâm
sàng và các xét nghiệm ổn định.
Bảng 1: Tóm tắt các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của 3 bệnh nhân nêu trên
Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Chuyên Đề Nội Khoa 338
Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3
Giới/tuổi nữ/34 nữ/31 nữ/26
Ngày bệnh nhập BV BNĐ N13 N5 N9
Ngày chẩn đoán HLH N20 N14 N17
Sốc Không Có Có
Rối loạn tri giác Không Không Có
Ngày hết sốt N25 N25 N31
AST/ALT/GGT cao nhất (U/L) 1796/287/392 2291/676/301 5877/1871/252
Bilirubin toàn phần (µmol/L) 33,9 42 97,2
Albumin máu lúc chẩn đoán HLH g/L 26 22,3 24,5
Fibrinogen máu lúc chẩn đoán HLH 0,94 g/L 1,04 g/L 1,4 g/L
Triglyceride máu lúc chẩn đoán HLH 2,83 mmol/L 4,39 mmol/L 3,11 mmol/L
Ferritin >2000 ug/L >2000 ug/L >2000 ug/L
Siêu âm bụng Tràn dịch đa màng lượng ít, lách không to
Tràn dịch đa màng
lượng nhiều, lách to
Tràn dịch đa màng lượng
nhiều, lách không to
Test chẩn đoán SXH MAC ELISA (+) NS1 (+) MAC ELISA (+)
Tủy đồ HLH HLH HLH
Điều trị kháng sinh Có Có Có
Điều trị HLH Không Không Không
Kết quả Hồi phục hoàn toàn Hồi phục hoàn toàn Hồi phục hoàn toàn
HLH: Hội chứng thực bào máu
BV BNĐ: Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới
SXH: Sốt xuất huyết
BÀN LUẬN
Sốt xuất huyết Dengue là bệnh phổ biến,
hiện diện hơn 60 quốc gia, với số mắc hàng năm
theo Tổ chức Y tế Thế giới ước tính lên đến 50
triệu trường hợp nhiễm mới(13). Tuy nhiên, hội
chứng thực bào máu thứ phát liên quan đến
bệnh sốt xuất huyết khá hiếm gặp, tính đến năm
2008 chỉ có chưa đến 20 trường hợp trong y văn
viết bằng tiếng Anh(3). Đa số là báo cáo từng ca
hoặc hàng loạt ca sốt xuất huyết có liên quan với
hội chứng thực bào máu(3,9,11). Đây là một biểu
hiện không điển hình của bệnh sốt xuất huyết
Dengue. Hơn nữa, tiêu chuẩn chẩn đoán hội
chứng thực bào máu cũng mới được đề cập đến
năm 1991 và bổ sung, điều chỉnh vào năm
2004(2). Cũng vào năm 1991, có 2 trường hợp hội
chứng thực bào máu liên quan đến sốt xuất
huyết‐Dengue được báo cáo(6,12). Tại Việt Nam,
trong một nghiên cứu về hội chứng thực bào
máu ở trẻ em từ tháng 3/2007 đến tháng 12/2008,
trong các nguyên nhân liên quan, bệnh sốt xuất
huyết Dengue chỉ chiếm 2/33 trường hợp(4). Ba
bệnh nhân của chúng tôi báo cáo có đủ các tiêu
chuẩn chẩn đoán hội chứng thực bào máu với
các xét nghiệm có thể thực hiện được tại TP
HCM (bảng 2).
Ba bệnh nhân được trình bày ở trên có triệu
chứng gợi ý để chẩn đoán hội chứng thực bào
máu là sốt cao liên tục kéo dài kể cả lúc bệnh
nhân vào sốc. Theo diễn tiến thông thường của
bệnh sốt xuất huyết, nhiệt độ cơ thể thường trở
về bình thường vào tuần thứ 2 của bệnh. Tuy
nhiên cả 3 trường hợp này, bệnh nhân vẫn tiếp
tục sốt cao và chỉ hết sốt vào tuần lễ thứ 4 của
bệnh. Trong bệnh lý sốt xuất huyết Dengue, có
thể gặp các trường hợp bội nhiễm vi trùng.
Nhiễm trùng do vi trùng sinh mủ cũng là một
nguyên nhân của hội chứng thực bào máu.
Trường hợp bệnh nhân 2 và 3, kháng sinh được
ngưng trước khi hết sốt do không tìm thấy ổ
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học
Nhiễm 339
nhiễm trùng rõ ràng và lâm sàng không đáp
ứng với loại kháng sinh đang dùng. Diễn tiến
sau đó cho thấy bệnh nhân giảm sốt dần và hết
sốt vào tuần thứ 4 của bệnh. Ngoài biểu hiện sốt,
các dòng tế bào máu ngoại biên thấp và chậm
phục hồi cũng là một biểu hiện gợi ý. Mặc dù
trong bệnh sốt xuất huyết Dengue có giảm dòng
bạch cầu và tiểu cầu nhưng các số lượng các
dòng tế bào máu này thường trở về bình thường
vào tuần thứ 2 của bệnh. Ở bệnh nhân sốt xuất
huyết có biểu hiện hội chứng thực bào máu, sau
tuần lễ thứ 2, các chỉ số này vẫn tiếp tục thấp kéo
dài. Dòng hồng cầu giảm, ngay cả khi vào sốc
dung tích hồng cầu cũng không tăng cao như
các trường hợp thông thường dù không có chỉ
điểm xuất huyết quan trọng. Siêu âm bụng, bên
cạnh gan to, tràn dịch đa màng kéo dài cũng có
thể thấy lách to (bệnh nhân 1), đây là một tiêu
chuẩn của hội chứng thực bào máu. Sốt kéo dài
kèm tràn dịch màng phổi, màng bụng với tính
chất dịch dễ nhầm lẫn với nguyên nhân do lao.
Bệnh nhân 2 và 3 được hội chẩn và chuyển sang
bệnh viện chuyên khoa lao. Tuy nhiên diễn tiến
sau đó bệnh nhân ổn định tự nhiên mà không
cần dùng đến thuốc kháng lao.
Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán HLH‐2004(2) và biểu hiện của bệnh nhân lúc chẩn đoán HLH
Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3
1. Sốt >7 ngày Sốt 20 ngày Sốt 14 ngày Sốt 17
2. Lách to/siêu âm không có không
3. Giảm ≥ 2 trong 3 dòng máu ngoại biên Giảm 3 dòng Giảm BC, TC Giảm HC, TC
Neutrophil count <1000/mm3 950/mm3 1990/mm3 6090/mm3
Hemoglobin <9 g/L 8,6 g/L 10,4 g/L 8,9 g/L
Tiểu cầu <100.000/mm3 79.000/mm3 81.000/mm3 49000//mm3
4. Tăng Triglyceride máu (≥ 3 mmol/L) 2,83 mmol/L 4,39 mmol/L 3,11 mmol/L
và/hoặc Fibrinogen ≤ 1,5 g/L 0,94 g/L 1,04 g/L 1,4 g/L
5. Ferritin >500 ug/L >2000 ug/L >2000 ug/L >2000 ug/L
6. Có hiện tượng thực bào máu trong tủy xương* Tủy đồ: HLH Tủy đồ: HLH Tủy đồ: HLH
7. Hoạt động của tế bào diệt tự nhiên giảm hoặc mất. Không làm được Không làm được Không làm được
8. CD 25 hòa tan >2400 IU/ml. Không làm được Không làm được Không làm được
Ghi chú: Phần in đậm thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán theo HLH‐2004
*: Thực hiện tại khoa xét nghiệm bệnh viện Truyền máu và Huyết học TP HCM
Sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện hội
chứng thực bào máu là một thể bệnh sốt xuất
huyết nặng, có thể vào sốc, tổn thương gan với
men transaminase tăng hơn 1000 UI/L, và
bilirubine máu tăng (bảng 1). Các báo cáo trước
đây cho thấy sốt kéo dài, giảm 3 dòng tế bào
máu ngoại biên, suy đa cơ quan là các đặc điểm
của hội chứng thực bào máu liên quan đến sốt
xuất huyết Dengue(9,11). Bệnh diễn tiến phức tạp,
có thể tử vong. Nelson và cộng sự(5) đã báo cáo 7
trường hợp hội chứng thực bào máu ở bệnh
nhân sốt xuất huyết tử vong và 2 trường hợp ở
bệnh nhân sốt xuất huyết nặng. Từ đó tác giả
này cho rằng hội chứng thực bào máu là giai
đoạn cuối của bệnh sốt xuất huyết. Gần đây,
năm 2009, tác giả Vijayalakshmi AM ở Ấn Độ
cũng báo cáo 1 trường hợp bệnh nhân nữ, 12
tuổi, bị hội chứng thực bào máu liên quan với
sốt xuất huyết Dengue, đã tử vong sau 12 ngày
điều trị tích cực(11). Tuy nhiên cũng có nhiều báo
cáo cho thấy đây chỉ là hiện tượng thoáng qua,
sau đó bệnh hồi phục tốt(3,9).
Phác đồ điều trị hội chứng thực bào máu
HLH‐2004 được Hội thực bào thế giới nghiên
cứu năm 2004 áp dụng cho trẻ em và người dưới
18 tuổi mắc hội chứng thực bào máu di truyền.
Điều trị này bao gồm hóa trị liệu, miễn dịch và
ghép(2). Hội chứng thực bào máu ở người lớn,
cho đến nay vẫn sử dụng hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị theo HLH‐2004. Vào tháng 3 năm
2012, Sở Y tế TP Hồ Chí Minh có ban hành
hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hội chứng thực
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Chuyên Đề Nội Khoa 340
bào máu dựa trên đề xuất của bệnh viện Nhi
Đồng 1(10). Theo hướng dẫn này, hội chứng thực
bào máu thứ phát nếu nặng thì có thể áp dụng
phác đồ HLH‐2004 gồm điều trị nguyên nhân,
điều trị hỗ trợ, corticoides, cyclosporin A và
etoposide. Hai bệnh nhân nhi bị hội chứng thực
bào máu liên quan đến sốt xuất huyết báo cáo ở
Bệnh viện Nhi Đồng 1 có sử dụng
dexamethasone và cyclosporin A, cả 2 đều có kết
quả tốt(4). Một số báo cáo khác điều trị theo phác
đồ HLH‐2004 cũng có kết quả thuận lợi(7). Theo
tác giả Jain D(3), điều trị chủ yếu là hỗ trợ, bệnh
thường tự giới hạn và hồi phục hoàn toàn,
không để lại di chứng. Tất cả bệnh nhân của
chúng tôi hồi phục hoàn toàn mà chưa cần sử
dụng các thuốc ức chế miễn dịch và thuốc độc tế
bào.
KẾT LUẬN
Sốt xuất huyết Dengue liên quan với hội
chứng thực bào máu là một thể bệnh hiếm. Bệnh
có thể xảy ra ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue
nặng, tổn thương một hoặc nhiều cơ quan. Sốt
cao liên tục kéo dài, chậm hồi phục các dòng tế
bào máu ngoại biên là các biểu hiện gợi ý chẩn
đoán. Một số trường hợp có thể nhầm với bệnh
lao tiếp nối sau sốt xuất huyết. Bệnh thường hồi
phục hoàn toàn, không để lại di chứng mặc dù
trong y văn có ghi nhận một số trường hợp diễn
tiến nặng, dẫn đến tử vong. Điều trị chủ yếu là
hỗ trợ, có hoặc không phối hợp với
corticosteroid và cyclosporin A.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Filipovich AH (2009).ʺHemophagocytic lymphohistiocytosis
(HLH) and related disordersʺ. Hematology / the Education
Program of the American Society of Hematology. American
Society of Hematology. Education Program, 127‐31.
2. Henter JI, Horne A, Arico M, et al (2007).ʺHLH‐2004:
Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic
lymphohistiocytosisʺ. Pediatr Blood Cancer, 48, (2), 124‐131.
3. Jain D, Singh T (2008).ʺDengue virus related
hemophagocytosis: a rare case reportʺ. Hematology, 13, (5),
286‐8.
4. Lam T.My, Le B. Lien, Wen‐Chuan Hsieh, Toshihiko
Imamura, Tran N. K. Anh, Phan N. L. Anh, Nguyen T. Hung,
Fan‐Chen Tseng, Chia‐Yu Chi, Ngo T. H. Dao, Duong T. M.
Le, Le Q. Thinh, Tran T. Tung, Shinsaku Imashuku, Tang C.
Thuong, Ih‐Jen Su3 (2009).ʺComprehensive analyses and
characterization of haemophagocytic lymphohistiocytosis in
Vietnamese childrenʺ. British Journal of Haematology, 148,
301–310.
5. Nelson ER, Bierman HR, Chulajata R (1966).ʺHematologic
phagocytosis in postmortem bone marrows of dengue
hemorrhagic feverʺ. The American journal of the medical
sciences, 252, (1), 68‐74.
6. Ramanathan M, Duraisamy G (1991).ʺHaemophagocytosis in
dengue haemorrhagic fever: a case reportʺ. Annals of the
Academy of Medicine, Singapore, 20, (6), 803‐4.
7. Ray S, Kundu S, Saha M, Chakrabarti P
(2011).ʺHemophagocytic syndrome in classic dengue Feverʺ.
Journal of global infectious diseases, 3, (4), 399‐401.
8. Szyper‐Kravitz M (2009).ʺThe hemophagocytic
syndrome/macrophage activation syndrome: a final common
pathway of a cytokine stormʺ. The Israel Medical Association
journal: IMAJ, 11, (10), 633‐4.
9. Tan LH, Lum LC, Omar SF, Kan FK (2012).ʺ Hemophagocytosis in
dengue: comprehensive report of six cases .ʺ Journal of clinical
virology: the official publication of the Pan American Society for
Clinical Virology, 55, (1), 79‐82.
10. Sở Y tế TP.HCM (2012).ʺPhác đồ hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị hội chứng thực bào máuʺ. Số 1380/SYT‐NVY, ngày
23/02/2012.
11. Vijayalakshmi AM, Ganesh VR (2009).ʺHemophagocytic
syndrome associated with dengue hemorrhagic feverʺ. Indian
pediatrics, 46, (6), 545.
12. Wong KF, Chan JK, Chan JC, Lim WW, Wong WK
(1991).ʺDengue virus infection‐associated hemophagocytic
syndromeʺ. American journal of hematology, 38, (4), 339‐40.
13. World Health Organization and the Special Programme for
Research and Training in Tropical Diseases (2009), Dengue
guidelines for diagnosis,treatment, prevention and control:
New edition,
Ngày nhận bài báo: 01/11/2013
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/11/2013
Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- 335_1_9453.pdf