Hoạt động tình dục ở bệnh nhân bệnh tim mạch

Hoạt động tình dục ở bệnh nhân bệnh tim mạch 1. Giới thiệu: Hoạt động tình dục là một phần không thể thiếu của cuộc sống, vì thế đó cũng là mối quan tâm của người có bệnh tim cũng như thầy thuốc. Bệnh nhân tim mạch thường lo lắng sẽ bị nhồi máu cơ tim khi quan hệ tình dục do đó họ sẽ quan hệ ít đi. Một mặt khác của vấn đề là những người có nhu cầu sử dụng các thuốc điều trị rối loạn tình dục thường có bệnh lí tim mạch đi kèm. Nhiều khía cạnh của mối liên hệ tình dục – nhồi máu cơ tim sẽ được nhắc đến ở đây, bao gồm những ảnh hưởng tim mạch của quan hệ tình dục, những yếu tố điều chỉnh có thể làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim khi quan hệ tình dục, cũng như cách trị liệu những bệnh nhân tim mạch có rối loạn tình dục. 2. Ảnh hưởng tim mạch của quan hệ tình dục - Quan hệ tình dục, bao gồm bước kích thích, sự cương, xuất tinh, cực khoái, giai đoạn trơ, và giai đoạn phục hồi, là một quá trình phụ thuộc vào những thay đổi của hệ thần kinh tự động. - Sự kích thích tình dục và sự cương dương vật ở người đàn ông xuất phát từ sự kích thích của thần kinh phó giao cảm ở dương vật, giảm những hoạt động theo con đường giao cảm, và phóng thích oxit nitrit từ nội mạc. Tầm quan trọng của oxit nitrit chính là lí do căn bản để sử dụng Sildenafil ở người đàn ông có rối loạn tình dục. - Sự kích thích tình dục sớm ở người phụ nữ thường xuất phát từ hệ thần kinh giao cảm. 3. Stress huyết động học - Những nghiên cứu đầu tiên khảo sát trên những người tự nguyện, được theo dõi ở phòng thí nghiệm, ghi nhận sau giai đoạn cực khoái: · Nhịp tim tối đa từ 140-180 nhịp/phút · Huyết áp trung bình tăng 80/50mmHg · Nhịp thở và dung tích sống tăng đáng kể, bằng khi chúng ta gắng sức tối đa - Những nghiên cứu cũng thấy rằng, ở những bệnh nhân đau ngực ổn định thường bị đau ngực trong hoặc ngay sau khi giao hợp. Điều này càng khẳng định quan hệ tình dục thường đi kèm với một hoạt động mạnh của hệ tim mạch cũng như các nguy cơ của nó. - Tuy nhiên, những số liệu này thay đổi trong những nghiên cứu được thực hiện trong thực tế cuộc sống. Trong những nghiên cứu này, các cặp vợ chồng được theo dõi ngay trên giường ngủ của mình. Nhịp tim trung bình khi cực khoái là 117 nhịp/phút, thấp hơn nhịp tim trong những hoạt động gắng sức hàng ngày, thông thường là 120 nhịp/phút. Mặc dù, trong các nghiên cứu này, huyết áp không được đo, nhưng người ta ước tính huyết áp trung bình là 162/89mmHg. Giá trị huyết áp này được ước tính dựa trên nhịp tim trong giai đoạn cực khoái. Mặc dù sự ước tính của nghiên cứu này có thể không dự đoán chính xác huyết áp cao nhất trong giai đoạn cực khoái vì đã không tính đến ảnh hưởng của hệ giao cảm khi kích thích hay cực khoái, nhưng về sau có một nghiên cứu có ghi nhận huyết áp trong giao hợp cũng cho những kết quả tương tự. - Đơn vị lâm sàng chuẩn để đo khả năng gắng sức là MET. 1 MET # 3.5 ml oxy hấp thu/kg mỗi phút, bằng lượng hấp thu oxy ở tư thế ngồi. Khi quan hệ tình dục, khả năng gắng sức tương đương 2-3 METS trong giai đoạn trước cực khoái và 3-4 METS khi cực khoái, bằng với người đi bộ 3-6 km/giờ ở mặt phẳng ngang. Những xét nghiệm gắng sức có thể được dùng để dự đoán khả năng gắng sức hoạt động thể lực cũng như hoạt động tình dục. 4. Đáp ứng trong đau thắt ngực ổn định - Trong quan hệ tình dục, nhịp tim và huyết áp cũng tăng giống như khi hoạt động thể lực. Vì thế bệnh nhân tim mạch có thể đau ngực khi quan hệ làm họ phải ngừng quan hệ. - Các thuốc tim mạch thích hợp, thường là nhóm ức chế thụ thể beta, đôi khi nitrat ngậm dưới lưỡi có thể ngăn ngừa đau ngực và có hoạt động tình dục bình thường. Bệnh nhân bệnh động mạch vành mãn đã tái thông bằng phương pháp can thiệp hoặc mổ bắc cầu hay những bệnh nhân không triệu chứng thường không có nguy cơ cao xuất hiện biến cố tim mạch khi giao hợp. 5. Sự điều hòa của nguy cơ Hai yếu tố điều hòa nguy cơ nhồi máu cơ tim sau giao hợp là: thể dục và điều trị bằng thuốc. a. Thể dục thường xuyên: Các nghiên cứu đều chứng minh, những bệnh nhân có thể dục thường xuyên đều giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim khi giao hợp. b. Điều trị bằng thuốc: thuốc có thể làm giảm nhịp tim, huyết áp cũng như sự kết tập tiểu cầu là những yếu tố có thể khởi phát cơn nhồi máu.  Nhóm ức chế thụ thể beta: làm giảm nhịp tim, giảm nhu cầu oxy, làm giảm đau ngực khi giao hợp, có làm giảm nguy cơ nhồi máu khi giận dữ nhưng trong giao hợp thì không.  Aspirin: làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim khi giận dữ hay khi đi bộ thể dục buổi sáng, có làm giảm nhưng không đáng kể nguy cơ nhồi máu trong giao hợp. 6. Nguy cơ của quan hệ tình dục Mặc dù nguy cơ của nhồi máu cơ tim hay bất cứ một biến cố tim mạch khác như đau ngực, rối loạn nhịp hay hen tim kịch phát thì thấp nhưng vẫn có một nguy cơ cao với những người có nguy cơ tim mạch cao hay những người đã có bệnh sẵn. Để làm giảm nguy cơ, người ta đề ra một số biện pháp: - Nhóm nguy cơ thấp: đại đa số bệnh nhân thuộc nhóm này, bao gồm những bệnh nhân:  Không triệu chứng và ít hơn ba yếu tố nguy cơ tim mạch (không kể giới tính)  Tăng huyết áp đã kiểm soát  Đau ngực ổn định nhẹ ở những bệnh nhân đang điều trị rối loạn cương bằng nhóm ức chế men phophodiesterase-5.  Đã tái thông mạch vành thành công  Những bệnh nhân nhồi máu cơ tim 6-8 tuần, hiện không có triệu chứng hay không có thiếu máu cơ tim trên test gắng sức, những bệnh nhân đã được tái thông và không có thiếu máu cơ tim thì khoảng 3-4 tuần sau nhồi máu có thể quan hệ tình dục.  Bệnh van tim nhẹ Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp này thì quan hệ tình dục tương đối an toàn cũng như điều trị rối loạn cương. Chưa có nhiều nghiên cứu về bệnh nhân có viêm màng ngoài tim, sụp van 2 lá, rung nhĩ… - Nhóm nguy cơ trung bình: là những bệnh nhân có:  Không triệu chứng và có từ 3 yếu tố nguy cơ trở lên (ngoại trừ giới tính), thói quen ít vận động cũng được xem là một yếu tố nguy cơ  Đau ngực ổn định mức độ trung bình  Những bệnh nhân nhồi máu cơ tim từ 2-6 tuần, không triệu chứng, không được tái thông và không có thiếu máu cơ tim trên test gắng sức  Bệnh nhân có phân suất tống máu của tim (EF) <40%, hay bệnh nhân có suy tim độ II theo phân loại NYHA  Bệnh nhân có bệnh do xơ vữa động mạch nhưng không do tim, như bệnh mạch máu ngoại biên, thiếu máu não thoáng qua hay đột quỵ  Bệnh nhân ở nhóm này cần phải được làm các xét nghiệm để đánh giá thêm, đặc biệt ở những bệnh nhân có thói quen ít vận động. Những xét nghiệm này thường giúp thầy thuốc phân tầng bệnh nhân vào nhóm nguy cơ cao hay nguy cơ thấp - Nhóm nguy cơ cao: là những bệnh nhân có:  Đau thắt ngực không ổn định hay đau thắt ngực kháng trị  Tăng huyết áp không kiểm soát  Suy tim giai đoạn III,IV theo phân loại NYHA  Nhồi máu cơ tim trong 2 tuần gần đây  Rối loạn nhịp nguy cơ cao  Bệnh cơ tim tắc nghẽn  Bệnh van tim mức độ trung bình, nhất là hẹp van động mạch chủ Bệnh nhân nguy cơ cao phải được điều trị thật ổn định mới có thể quan hệ tình dục. Cần lưu ý những bệnh nhân đang sử dụng nhóm thuốc nitrat thì có chống chỉ định sử dụng Sildenafil. 7. Rối loạn tình dục sau nhồi máu cơ tim Rối loạn tình dục sau thường phổ biến ở bệnh nhân tim mạch do sự e ngại nguy cơ nhồi máu cơ tim, do tác dụng phụ của thuốc (lợi tiểu, ức chế thụ thể beta, thuốc hạ mỡ), các bệnh lí đi kèm như rối loạn mỡ trong máu, tăng huyết áp, đái tháo đường, thuốc lá…và có thể là yếu tố tâm lí. Rối loạn tình dục sau nhồi máu (thường là rối loạn cương ở đàn ông) chiếm khoảng ½ đến ¾ bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, nếu bệnh nhân được mổ bắc cầu cũng có thể gặp với tỉ lệ thấp hơn. Sau nhồi máu cơ tim, cả bệnh nhân nam và nữ đều giảm quan hệ tình dục cũng như giảm đi sự thỏa mãn khi quan hệ; có thể là do những e ngại về tâm lí lo sợ từ phía bệnh nhân hay của bạn tình. Nhưng thường các thầy thuốc ít chú ý đến vấn đề này, ít thảo luận vấn đề với bệnh nhân và bạn tình của họ. Vì thế, với bệnh nhân cần được hướng dẫn ở các trung tâm phục hồi chức năng tim mạch, có cả các liệu pháp tâm lí, và dĩ nhiên là phải được lượng giá nhóm nguy cơ để cải thiện chức năng tình dục của họ. 8. Điều trị rối loạn tình dục Việc điều trị rối loạn tình dục ở những bệnh nhân tim mạch dựa trên phân loại nhóm nguy cơ đã nói ở trên và thông thường, rối loạn tình dục chủ yếu là rối loạn cương ở nam giới. - Nhóm nguy cơ thấp: có thể an toàn để quan hệ tình dục, hoặc có thể bắt đầu điều trị rối loạn tình dục. - Nhóm nguy cơ trung bình: cần phải đánh giá thêm để phân tầng vào nhóm nguy cơ cao hay thấp, đặc biệt chú ý ở những người có thói quen ít vận động. - Nhóm nguy cơ cao: cần phải điều trị ổn định trước khi bắt đầu quan hệ tình dục hoặc điều trị rối loạn tình dục. Một phần quan trọng của việc điều trị rối loạn tình dục là phải điều trị tất cả những tác nhân bất lợi. Ở bệnh nhân tim mạch, điều này bao gồm sự bảo đảm an toàn khi quan hệ cũng như những tác dụng phụ của thuốc cho bệnh nhân, đó chính là khía cạnh tâm lí của bệnh nhân. Trong số các thuốc tim mạch có thể gây tác dụng phụ có lợi tiểu nhóm thiazides, ức chế thụ thể beta, các thuốc giảm mỡ trong máu. Một vấn đề cần lưu ý là, nhóm thuốc trị rối loạn cương (ức chế men phosphodiesterase-5) không nên sử dụng chung với nhóm nitrat dù ở bất kì hình thức nào. Nhóm ức chế men phosphodiesterase-5 (PDE-5): Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil được sử dụng rộng rãi để điều trị rối loạn cương ở nam giới và có thể gây những ảnh hưởng đến bệnh nhân tim mạch. Đa số các nghiên cứu về thuốc rối loạn cương thực hiện trên Sildenafil. Sildenafil (Viagra) có thể cải thiện chức năng cương ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim ổn định. Trong một nghiên cứu trên 357 bệnh nhân thì có 70% bệnh nhân cải thiện chức năng cương so với 20% của nhóm dùng giả dược. Sildenafil cũng hiệu quả với bệnh nhân có rối loạn cương với tăng huyết áp, đái tháo đường, hay do nguyên nhân tâm lí. Sildenafil có hai tác dụng quan trọng đối với bệnh nhân tim mạch: đó là hạ huyết áp và tương tác với nhóm nitrat. Sildenafil là thuốc làm dãn mạch có thể llàm giảm kháng lực mạch máu hệ thống. Nó làm giảm huyết áp tâm thu khoảng 8mmHg, một ảnh hưởng không thấy rõ nếu bệnh nhân có dùng một thuốc hạ huyết áp dãn mạch khác, ví dụ như Amlodipine. Một nghiên cứu hồi cứu cũng nhận xét rằng các biến cố tim mạch , bao gồm cả các biến cố có liên quan đến huyết áp như hạ huyết áp, chóng mặt, ngất, ở nhóm dùng Sildenafil và nhóm dùng Sildenafil + thuốc hạ áp. Sildenafil cũng làm giảm các động mạch vành ở các bệnh nhân bệnh mạch vành, cải thiện chức năng nội mạc và ức chế sự kích hoạt tiểu cầu. Vardenafil (Levitra) và Tadalafil (Cialis) thì tác dụng chọn lọc hơn và ức chế men PDE-5 mạnh hơn Sildenafil. Cả hai thuốc này đều có hiệu quả trong điều trị rối loạn cương như Sildenafil. Tadalafil có ưu điểm là thời gian tác dụng lâu hơn, nên cho phép thoải mái hơn trong quan hệ. Những nghiên cứu về ảnh hưởng của Vardenafil và Tadalafil trên bệnh nhân tim mạch hiện chưa nhiều. Những thuốc này, cũng giống như Sildenafil, có thể làm tụt huyết áp khi tương tác với nitrat. Tương tác này kéo dài 24 giờ với Vardenafil và 48 giờ với Tadalafil. Vì thế hai thuốc này cũng chống chỉ định sử dụng chung với nitrat. Ngoài ra, khi sử dụng Vardenafil hay Tadalafil đồng thời với nhóm ức chế thụ thể alpha cũng có thể làm tụt huyết áp có triệu chứng. Vardenafil có thể gây QT kéo dài trong một số trường hợp (trên điện tâm đồ), nhưng ít có hậu quả nghiêm trọng. Tuy nhiên, Vardenafil không được khuyến cáo dùng trên bệnh nhân có hội chứng QT kéo dài bẩm sinh hay đang dùng những thuốc có khả năng kéo dài QT. Tác dụng bất lợi với nitrat Một hạn chế quan trọng của nhóm ức chế men PDE-5 là chống chỉ định với nhóm nitrat, dù ở hình thức nào, sử dụng dài hạn hay ngắt quãng. Hiệu quả của nhóm ức chế men PDE-5 trong việc bắt đầu và duy trì sự cương của dương vật phụ thuộc vào vai trò của chất dãn mạch oxit nitrit ( do GMP vòng làm trung gian tiết ra). GMP vòng sẽ thoái hóa nhờ men 5 GMP vòng phosphodiesterase làm cho dương vật xìu xuống, và các thuốc điều trị cương sẽ tác dụng ức chế men này làm dương vật cương lâu hơn. Nhóm nitrat cũng hoạt động nhờ GMP vòng nên có thể làm tăng tác dụng của thuốc điều trị cương. Bệnh nhân dùng cả 2 loại thuốc trên – điều trị cương và nitrat – thì có nguy cơ tụt huyết áp và ngất cao. Trong một nghiên cứu, người ta thấy rằng thuốc điều trị cương và nitrat có thể làm giảm huyết áp tâm thu lên đến trên 50mmHg, trong khi đó nếu chỉ dùng nitrat đơn thuần, huyết áp có thể hạ 25mmHg. Nếu một người đang sử dụng thuốc điều trị cương bị đau ngực, không nên dùng nitrat trong 24 giờ đối với Sildenafil và Vardenafil, 48 giờ đối với Tadalafil, dù ở bất cứ hình thức nào ( xịt, viên, dán hay ngậm dưới lưỡi) Tác dụng với các thuốc hạ áp khác Trái với tác dụng bất lợi với nitrat, bệnh nhân đang dùng các thuốc hạ áp như nhóm ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, ức chế kênh canxi, ức chế thụ thể beta, lợi tiểu, có thể dùng thuốc điều trị cương mà không ảnh hưởng nhiều đến huyết áp. Sildenafil có gây nhồi máu cơ tim hay không? Trong một số báo cáo, người ta có ghi nhận những trường hợp nhồi máu cơ tim, tử vong sau khi dùng Sildenafil; nhưng cho đến thời điểm này, mối liên hệ giữa nhồi máu cơ tim và Sildenafil chưa được xác định. Người ta cho rằng, bản thân quan hệ tình dục cũng có thể gây nhồi máu cơ tim và đa số các bệnh nhân nhồi máu cơ tim sử dụng đồng thời Sildenafil và nhóm nitrat. Ngoài ra, trong một số khảo sát, người ta cũng thấy rằng Sildenafil khá an toàn ở những bệnh nhân bệnh thiếu máu cơ tim nặng không sử dụng nitrat hay ở những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định. Do những tác động như thế, khi bệnh nhân có bệnh tim mạch, người ta có thể sử dụng các biện pháp khác để điều trị rối loạn tình dục như liệu pháp thay thế androgen, tiêm thuốc vào dương vật, hay dùng dụng cụ trợ giúp chân không. TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO Quan hệ tình dục đồng nghĩa với một stress huyết động học mức độ vừa và gia tăng nguy cơ nhồi máu, tuy nhiên ở mức độ thấp. Thêm vào đó, chúng ta có thể điều chỉnh nguy cơ này bằng cách thể dục đều đặn cũng như sử dụng Aspirin và nhóm ức chế thụ thể beta. Vì thế, những bệnh nhân không thuộc nhóm nguy cơ cao có thể quan hệ sau khi đã điều chỉnh các yếu tố nguy cơ cũng như có thể bắt đầu điều trị rối loạn tình dục. - Các nhà khoa học thuộc hôi Tim mạch Hoa Kỳ đã xác định nhóm ức chế men phosphodiesterase – 5 an toàn cho những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định không dùng nitrat. - Không có sự khác biệt đáng kể giữa các thuốc trong nhóm điều trị rối loạn cương ngoại trừ Tadalafil tác dụng kéo dài hơn. Mặc dù, không có ghi nhận nào chứng tỏ Tadalafil hay Vardenafil có ảnh hưởng đến tim mạch nhiều hơn so với Sildenafil, tuy nhiên, do chưa có nhiều nghiên cứu về ảnh hưởng của các thuốc này, cho nên chúng tôi vẫn khuyến cáo sử dụng Sildenafil để điều trị rối loạn cương ở bệnh nhân tim mạch. - Lưu ý nhóm thuốc này không sử dụng chung với nhóm nitrat hay nhóm ức chế thụ thể alpha. - Hội tim mạch Hoa Kỳ cũng nhắc nhở các bác sĩ lưu ý đến những ảnh hưởng của nhóm thuốc điều trị rối loạn cương trên những nhóm bệnh nhân sau: · Bệnh nhân đang bị thiếu máu cơ tim tiến triển, thậm chí ở những bệnh nhân không dùng nitrat · Bệnh nhân suy tim huyết áp thấp, hay có thể tích tuần hoàn thấp · Bệnh nhân đang sử dụng nhiều thuốc hạ huyết áp phối hợp · Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc kéo dài thời gian bán hủy của nhóm ức chế men PDE-5 làm kéo dài tác dụng của thuốc, hoặc trái lại các thuốc như Rifampin, Phenytoin có thể làm giảm hiệu quả của thuốc. BS. TRẦN NGUYỄN AN HUY