Hở van hai lá (Mitralvalve regurgitation) -Kỳ 2

Hở van hai lá (Mitralvalve regurgitation) (Kỳ 2) TS. Ng. Oanh Oanh (Bệnh học nội khoa HVQY) 5. Biến chứng của hở van hai lá. Các biến chứng có thể gặp trong hở lỗ van 2 lá là: - Viêm màng trong tim do vi khuẩn. - Phù phổi cấp tính, bội nhiễm phổi. - Rung nhĩ và các rối loạn nhịp khác: ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất. - Biến chứng tắc mạch: tắc mạch não, tắc mạch chi, tắc mạch thân, nhưng ít gặp hơn so với bệnh hẹp lỗ van hai lá. - Suy tim: trước tiên là suy tim trái sau đó suy tim toàn bộ. 6. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt. 6.1. Chẩn đoán: Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, đặc biệt là siêu âm tim Doppler. - Nghe tim: ở mỏm thấy tiếng T1 mờ; có tiếng thổi tâm thu, cường độ mạnh thô ráp, chiếm toàn thì tâm thu, lan ra nách; có khi kèm theo rung miu tâm thu. - Nghe tim ở liên sườn II- III bên trái cạnh ức thấy T2 vang hoặc T2 tách đôi. - X quang, điện tim đồ: hình ảnh giãn nhĩ trái, giãn thất trái. - Siêu âm tim: hình ảnh van hai lá đóng không kín trong thì tâm thu trên siêu âm 2D. Trên siêu âm Doppler tim thấy dòng phụt ngược lại từ thất trái lên nhĩ trái trong thì tâm thu; vận tốc dòng phụt qua van hai lá 5-6 m/s. 6.2. Chẩn đoán phân biệt: - Hở van hai lá do các nguyên nhân không phải do thấp: . Sa van hai lá. . Đứt dây chằng, trụ cơ trong viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp, nhồi máu cơ tim cấp. . Hở van 2 lá cơ năng do bệnh cơ tim, bệnh động mạch vành. . Hẹp lỗ van động mạch chủ. . Hở van ba lá. . Thông liên thất. Hiện nay, nhờ có kỹ thuật siêu âm tim, đặc biệt siêu âm Doppler tim đã giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân trên. 7. Điều trị: Điều trị hở van 2 lá bao gồm điều trị nội khoa và ngoại khoa: 7.1. Điều trị nội khoa: - Điều trị suy tim do hở van hai lá đã được nhiều tác giả nghiên cứu và thống nhất, đầu tiên là thuốc giảm hậu gánh, giảm lượng máu phụt ngược lên nhĩ trái, giảm gánh nặng cho tim: dùng thuốc ức chế men chuyển và giãn mạch nếu huyết áp cho phép. . Coversyl 4 mg x 1viên/ngày; hoặc renitec 5 mg x 1viên/ngày, zestril 5 mg x 1viên/ngày; hoặc hydralazin 25 mg x 1 viên/ngày. . Dùng thuốc chẹn dòng Ca++ liều thấp: madiplot 5 mg x 1 viên/ ngày. Khi có suy tim rõ, loạn nhịp hoàn toàn, giảm chức năng tâm thu thất trái thì dùng thêm lợi tiểu và digitalis. - Tuy vậy, đối với trường hợp hở van hai lá thực thể mức độ nặng thì điều trị ngoại khoa vẫn là phương pháp tốt nhất. 7.2. Điều trị ngoại: + Chỉ định phẫu thuật hở van 2 lá dựa vào: - Mức độ hở van: định lượng bằng siêu âm tim hay chụp buồng tim. - Các triệu chứng cơ năng của suy tim. - Sự tiến triển của hở van 2 lá và mức độ suy tim. - Hở van 2 lá mức độ nặng (độ 3, 4) có kèm triệu chứng cơ năng rõ (suy tim theo NYHA 3,4) thì cần phẫu thuật ngay. - Hở van 2 lá nặng (độ 3, 4) nhưng các triệu chứng cơ năng nhẹ NYHA 2 thì cần được theo dõi sát. - Nếu đường kính tim trái ngày càng lớn (nhĩ trái, thất trái), xuất hiện rung nhĩ thì cần được điều trị ngoại khoa. + Các yếu tố tiên lượng nặng sau phẫu thuật van 2 lá: - Tuổi bệnh nhân, suy tim và độ suy tim, có kết hợp với bệnh mạch vành... - Chỉ số tim/lồng ngực > 70%. - Chỉ số tống máu: . Phân số tống máu thất trái < 50-55%. . Phân suất co ngắn sợi cơ thất trái < 25%. - Các chỉ số thất trái cuối tâm thu: . Đường kính thất trái cuối tâm thu > 50mm hoặc > 25mm/m2. . Chỉ số thể tích thất trái cuối tâm thu > 60-70ml/m2. - Chỉ số tim giảm ≤ 2 lít/phút/m2, áp lực động mạch phổi > 100 mmHg. - áp lực thất trái cuối tâm trương ≥ 12mmHg. + Có hai phương pháp điều trị ngoại khoa: - Sửa van và dây chằng: can thiệp trên vòng van, lá van, dây chằng, cột cơ: đánh đai, khâu hẹp vòng van hai lá, khâu vùi bớt dây chằng vào cột cơ trong trường hợp sa van hai lá, cắt mảng vôi hóa ở lá van hai lá, khâu lỗ thủng ở lá van hai lá. - Thay van hai lá bằng van nhân tạo: van nhân tạo làm bằng chất dẻo, tương đối bền nhưng phải dùng thuốc chống đông kéo dài (như sintrome 1mg/ngày). Nếu dùng van động vật thì ít có biến chứng đông máu hơn nhưng theo thời gian van vẫn có thể bị xơ cứng, vôi hoá do lắng đọng fibrin và canxi. + Sau mổ sửa van hay thay van, bệnh nhân cần được theo dõi kiểm tra định kỳ mỗi tháng một lần trong thời gian 6 tháng đầu, sau đó 2-3 tháng kiểm tra một lần trong suốt thời gian sau thay van để phát hiện các biến chứng và đánh giá chức năng tâm thu của tim. - Các chỉ số theo dõi sau phẫu thuật là: . Còn hở van hai lá không, mức độ hở van hai lá sau phẫu thuật. . Theo dõi áp lực động mạch phổi, có hở van 3 lá và có tràn dịch màng ngoài tim hay không? . Độ chênh áp lực dòng máu qua van hai lá. . Biến chứng khi dùng thuốc chống đông máu. . Đánh giá tình trạng suy tim sau phẫu thuật thay van 2 lá.