Hỗ trợ pha hoàng thể trong thụ tinh trong ống nghiệm

Hỗ trợ pha hoàng thể trong thụ tinh trong ống nghiệm Nội mạc tử cung là nơi duy nhất trong cơ thể con người chỉ cho phép sự cấy ghép, cụ thể là sự làm tổ của phôi xảy ra trong một thời điểm nhất định. Thời điểm đó được gọi là “cửa sổ làm tổ của phôi” và thời điểm này nằm trong pha hoàng thể của chu kỳ buồng trứng. Sự chế tiết nội tiết estradiol và progesterone trong pha hoàng thể phải phù hợp về nồng độ, thời gian, tỉ lệ tương đối về nồng độ giữa 2 loại nội tiết này thì môi trường nội mạc tử cung mới tối ưu cho sự làm tổ của phôi và ổn định nội mạc tử cung trong thai kỳ. PHA HOÀNG THỂ TRONG CHU KỲ TỰ NHIÊN Trong pha hoàng thể bình thường ở một người phụ nữ không có thai, sự sản xuất estradiol và progesterone đạt đỉnh vào khoảng 4 ngày sau rụng trứng và nồng độ đỉnh này được duy trì trong khoảng 1 tuần. Trong thời gian này, progesterone được chế tiết theo kiểu xung mỗi 1 - 4 giờ, với nồng độ đo được thay đổi từ 4 – 20 ng/ml. Progesterone được sản xuất khoảng 25 mg mỗi ngày, gấp 40 lần lượng estradiol được sản xuất mỗi ngày là 0,6mg. Ở chu kỳ bình thường, progesterone và estradiol giảm khoảng 10 ngày sau rụng trứng. Kinh nguyệt sẽ xuất hiện sau đó khoảng 4 ngày nếu bệnh nhân không có thai. Nồng độ progesterone cũng có thể giảm trong chu kỳ có thai nhưng phục hồi nhanh và dưới tác động của hCG tại hoàng thể, sự sản xuất progesterone tại buồng trứng được duy trì. Chức năng sản xuất estradiol và progesterone tại buồng trứng được chuyển sang nhau thai xảy ra trong nhiều tuần. Một số nghiên cứu cho thấy, việc cắt bỏ hoàng thể ở bệnh nhân có thai trước 7 tuần sẽ gây sẩy thai. PHA HOÀNG THỂ CỦA CHU KỲ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TẠI SAO CẦN HỖ TRỢ GIAI ĐOẠN HOÀNG THỂ? Trong chu kỳ kích thích buồng trứng để làm thụ tinh trong ống nghiệm, pha hoàng thể khác với pha hoàng thể của chu kỳ tự nhiên như sau: 1. Thời gian sản xuất estradiol và progesterone của pha hoàng thể trong chu kỳ có kích thích buồng trứng ngắn hơn chu kỳ tự nhiên khoảng 1 - 3 ngày, do đó, nếu không được hỗ trợ pha hoàng thể, bệnh nhân thường có kinh sớm, khoảng 10 ngày sau chọc hút trứng. 2. Kích thích buồng trứng và chọc hút trứng tạo ra nhiều hoàng thể, do đó, nồng độ estradiol và progesterone trong giai đoạn đầu của pha hoàng thể là cao hơn nồng độ sinh lý. Nồng độ không sinh lý này của estradiol và progesterone tác động đến sự chấp nhận của nội mạc tử cung, ngay cả khi pha hoàng thể dài bình thường. Mô học của nội mạc tử cung bị thay đổi, sự phát triển của nội mạc tử 3. cung quá nhanh, do đó, cửa sổ làm tổ của phôi bị thay đổi, điều này đặc biệt xảy ra ở những chu kỳ đáp ứng cao với kích thích buồng trứng (quá nhiều trứng, quá kích buồng trứng,…). 4. Sự giảm nồng độ estradiol và progesterone ở chu kỳ KTBT thường xảy ra đột ngột và nhanh hơn ở chu kỳ tự nhiên. Đây cũng là một lý do cần phải hỗ trợ giai đoạn hoàng thể. 5. Từ những thập kỷ 80, với sự ra đời của GnRH đồng vận, vấn đề giai đoạn hoàng thể bị ngắn đi càng trở nên phổ biến. Những nghiên cứu gần đây sử dụng GnRH đối vận trong thụ tinh trong ống nghiệm cũng cho thấy có tình trạng thiểu năng giai đoạn hoàng thể bất kể là gây rụng trứng bằng loại thuốc nào: sử dụng hCG, LH tái tổ hợp hay gây đỉnh LH nội sinh bằng cách sử dụng GnRH đồng vận. 6. Ngoài ra, nghiên cứu mô học nội mạc tử cung cho thấy có sự phát triển không đồng bộ giữa các tuyến và mô đệm nội mạc tử cung. Mô đệm thường phát triển trước tuyến nội mạc tử cung. Sự phát triển của tuyến thường có liên quan với thời gian tiếp xúc với progesterone, trong khi, mô đệm phát triển có liên quan với nồng độ progesterone. Trong chu kỳ tự nhiên, có sự gia tăng nhẹ progesterone trước rụng trứng, nhưng trong chu kỳ KTBT, do sử dụng các loại GnRH đồng vận và đối vận, không có hiện tượng này xảy ra, do đó, nội mạc tử cung bị thay đổi, có thể không phù hợp cho sự làm tổ của phôi. HỖ TRỢ PHA HOÀNG THỂ TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM Thời điểm hỗ trợ pha hoàng thể Trong các chu kỳ kích thích buồng trứng thụ tinh trong ống nghiệm với phác đồ sử dụng GnRH đồng vận và đối vận, nguồn progesterone cung cấp cho pha hoàng thể chủ yếu là từ ngoại sinh. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ có thai cao ở các chu kỳ được bắt đầu progesterone sớm hơn là trễ. Tỉ lệ có thai cao nhất khi phôi ngày 2 sau thụ tinh được chuyển sau khi progesterone đã được sử dụng từ 4 – 5 ngày. Do đó, đa số các trung tâm bắt đầu sử dụng progesterone cho bệnh nhân từ ngày chọc hút trứng. Các thuốc sử dụng trong hỗ trợ giai đoạn hoàng thể  Progesterone: là yếu tố quan trọng nhất, nhằm đảm bảo sự phát triển phù hợp của nội mạc tử cung.  Estradiol: trước đây pha hoàng thể chỉ được bổ sung progesterone, nhưng nghiên cứu cho thấy, estradiol cũng được sản xuất bình thường trong pha hoàng thể và cũng bị giảm trong pha hoàng thể của chu kỳ kích thích buồng trứng. Estradiol còn có vai trò tái bổ sung thụ thể của progesterone, tạo điều kiện cho progesterone gây tác động sinh học. Bổ sung cả estradiol và progesterone trong pha hoàng thể cho tỉ lệ có thai cao mà giảm được tỉ lệ sẩy thai.  Human Chorionic Gonadotrophin: cho kết quả có thai cao do kích thích sự sản xuất cả estradiol và progesterone cho pha hoàng thể, tuy nhiên hạn chế sử dụng cho những bệnh nhân nguy cơ cao quá kích buồng trứng. Đường sử dụng progesterone Progesterone có thể được sử dụng qua 3 đường: uống, tiêm bắp và đặt âm đạo. Progesterone đường uống thường không được hấp thu tốt, chỉ có khoảng 10% lượng uống có hoạt tính sinh học, không đủ hỗ trợ cho nội mạc tử cung. Đường tiêm bắp, thuốc được hấp thu tốt hơn nhưng đau, dị ứng, có thể gây abces chỗ tiêm và cần người có đào tạo để tiêm thuốc. Đường đặt âm đạo có nhiều lợi điểm hơn đường tiêm bắp như  Thuận tiện và được bệnh nhân chấp nhận;  Không gây đau và bản thân bệnh nhân tự sử dụng được;  Ít khi gây dị ứng cho bệnh nhân. Phác đồ hỗ trợ giai đoạn hoàng thể  Bổ sung progesterone đặt âm đạo từ ngày chọc hút trứng và estradiol đường uống từ ngày chuyển phôi đến ngày thử thai (14 ngày sau chuyển phôi).  Bổ sung progesterone đặt âm đạo từ ngày chọc hút trứng và hCG mỗi 3 – 5 ngày sau chuyển phôi trong pha hoàng thể ở những chu kỳ không có nguy cơ cao quá kích buồng trứng.  Bổ sung progesterone đặt âm đạo đơn thuần từ ngày chọc hút trứng: phác đồ này hiện ít được sử dụng do các phân tích nêu trên. KẾT LUẬN Progesterone và estradiol có vai trò quan trọng trong chuẩn bị nội mạc tử cung cho sự làm tổ của phôi và duy trì thai kỳ ở người. Do đó, hỗ trợ giai đoạn hoàng thể trong các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm là rất cần thiết để đảm bảo tỉ lệ có thai lâm sàng cao.