Hình ảnh mạch máu và tuần hoàn bàng hệ ngoài gan trong ung thư gan nguyên phát

HÌNH ẢNH MẠCH MÁU VÀ TUẦN HOÀN BÀNG HỆ NGOÀI GAN TRONG UNG THƢ GAN NGUYÊN PHÁT HUỲNH ĐỨC LONG THI VĂN GỪNG THÁI NGỌC DÂNG PHẠM NGỌC HOA TRẦN NGỌC DANH ĐẶNG VẠN PHƢỚC ĐẶT VẤN ĐỀ - Carcinoma TB gan là loại u gan ác tính thường gặp châu á (1,2,3,4,5) và ở nước ta (12) - Phẩu thuật cắt bỏ u gan là PP điều trị triệt để - Tuy nhiên có nhiều trường hợp không có chỉ định phẩu thuật. - Gần đây PP TOCE (Transcatheter Oily ChemoEmbolization) đã được áp dụng tại BVCR. - Bài báo cáo này tìm hiểu mạch máu đến nuôi u, cũng như hệ thống mạch máu đến gan và tuần hoàn bàng hệ ngoài gan trong HCC nhằm thực hiện tốt kỹ thuật TOCE. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Đối tƣợng: +201 bệnh nhân K gan (đã được chẩn đoán xác định dựa vào LS,CLS và kết quả sinh thiết) +Không có chỉ định ngoại khoa +Không có chống chỉ định TOCE. - Phƣơng pháp nghiên cứu: hồi cứu nhằm tìm hiểu +Vị trí xuất phát động mạch đến nuôi gan và u +Tuần hoàn bàng hệ ngoài gan NHẮC LẠI KỸ THUẬT - Ứng dụng phương pháp Seldinger - Sử dụng ống thông chuyên dùng (Yashiro Catheter, Cobra Catheter) chụp chọn lọc để chụp ĐMTT, ĐMMTTT - Dùng Microcatheter 3F chụp chọn lọc nhánh nuôi khối u. - Tiến hành bơm lipiodol và hoá chất chống u thư - Tắc động mạch nuôi u bằng sponge. - Chụp kiểm tra NHẮC LẠI BIẾN CHỨNG • - Tại chổ • + Xuất huyết • + Giả phình mạch (pseudoaneurysm) • + Dò động tĩnh mạch (AV fistula) • - Toàn thân • - Hội chứng sau thuyên tắc • - Liên quan ống thông và dây dẫn NHẮC LẠI GIẢI PHẨU ĐỘNG MẠCH GAN (55%):Thân tạng cho 3 nhánhlách, vị (T) và gan chung (11%):ĐM gan (T) xuất phát từ vị (T).ĐM gan (P) xuất phát từ gan riêng GG G(P) G(T) V(T) L MT NHẮC LẠI GIẢI PHẨU ĐM ĐỘNG MẠCH GAN Dạng C (10%):ĐM gan (P) xuất phát từ MTTT, ĐM gan (T) từ ĐM gan riêng Dạng D (7%): giống dạng A + nhánh gan (P) phụ xuất phát từ MTTT DANG C DANG D GG G(T) V(T) G(P) MT V(T) L L V(T) GG G(T) G(P) G(P) Phụ MT NHẮC LẠI GIẢI PHẨU ĐM ĐỘNG MẠCH GAN Dạng E (8%): giống dạng A + nhánh gan (T) phụ xuất phát từ vị (T) Dạng F (5%): ĐM thân tạng chỉ cho 2 nhánh lách và vị (T), gan chung xuất phát từ MTTT và vẫn cho gan riêng, gan (P) và gan (T) DANG E DANG F G(T) GG G(P) MT VT L V(T) G(T) Phụ GG G(T) G(P) VT MT V(T) L NHẮC LẠI GIẢI PHẨU ĐM ĐỘNG MẠCH GAN Dạng G (0,5%): Thân tạng cho 2 nhánh lách và vị (T), gan chung xuất phát từ vị (T) và vẫn cho gan riêng, gan (p) và gan (T) Dạng H (1%): ĐM gan (P) xuất phát từ ĐM thân tạng DANG G DANG H G(T) G(P) GG MT VT V(T) L G(T) GG MT G(P) VT V(T) L KẾT QUẢ • Dạng A: 70% • Dạng B: 08% • Dạng C: 12% • Dạng F: 10% • Các dạng khác: 0% 70% 8% 12% 10% 0%0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Daïng A Daïng BDaïng CDaïng F Caùc daïng khaùc KẾT QUẢ BỆNH ÁN 26 BỆNH ÁN 39 Hệ ĐM đến gan Dạng A; U giàu mạch máu khu trú, có vỏ bọc, dự hậu tốt. Hệ ĐM đến gan Dạng A; U giàu mạch máu khu trú, có vỏ bọc dự hậu tốt. KẾT QUẢ BỆNH ÁN 04 DẠNG F : Thân tạng cho ra 02 nhánh lách, Vị (T) Hệ ĐM gan phát xuất từ ĐM mạc treo tràng trên KẾT QUẢ BỆNH ÁN 44 ĐM đến gan dạng C : ĐM gan (P) xuất phát từ MTTT KẾT QUẢ • Hình ảnh mạch máu khối u: • - Nhiều mạch máu tân • sinh:(186bn) 88% • * Khối u có vỏ bọc: 70% • * Lan toả: 30% •  Một MM đến nuôi 85% •  Nhiều MM đến nuôi 15% • - Ít hoặc không có mạch máu tân sinh:(15bn) 12% 88% 12% Nhieàu maïch maùu ít hoaëc khoâng coù maïch maùu KẾT QUẢ • Tuần hoàn bàng hệ ngoài gan: Theo tác giả CHUNG (18) • - Hoành dưới : 41% • - Mạc nối : 25% • - Vú trong : 08% • - Nhánh đại tràng củaMTTT 07% • - Thượng thận : 08% • - Liên sườn : 05% • - Bao thận : 03% • - Vị (T) : 02% • - Khác : 02% 41% 25% 8% 7% 7% 5% 3% 2% 2%0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% Hoaønh döôùi Nhaùnh ñaïi traøng cuûa MTTT Bao thaän KẾT QUẢ • Nhóm khảo sát: •  10 trường hợp (05%) có tuần hoàn phụ ngoài gan: • - Hoành dưới : 04 bn • - Nhánh của mạc • treo : 03bn • - Liên sườn : 02bn • - Thắt lưng : 01bn 40% 30% 20% 10% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% -Hoaønh döôùi -Nhaùnh cuûa maïc treo -Lieân söôøn -Thaét löng BÀN LUẬN Các dạng MM đến nuôi gan và khối u: - Dạng A: 70% - Các dạng có sự thay đổi vị trí giải phẩu học: 30%  Dạng B  Dạng C  Dạng F - Cần thiết phải có bản đồ động mạch đến gan và khối u trước khi tiến hành TOCE. - Đầu tiên chụp ĐMTT và ĐMMTTT - Chụp chọn lọc các ĐM có vị trí thay đổi giải phẩu học. BÀN LUẬN • Kỹ thuật : • - Hiện nay đơn thuần chụp ĐM gan chẩn • đoán ít được sử dụng. do: •  Thủ thuật này có tính xâm lấn cao •  Tính đặc hiệu và độ nhạy kém. • - Bơm lipiodol vào ĐM gan. • - CCLĐT xoắn kết hợp bơm cản quang vào • ĐM gan, ĐM MTTT hoặc ĐM lách. BÀN LUẬN • Đặc điểm khối u: •  Kích thước lớn •  Giàu mạch máu. các MM đến nuôi khối • u lớn •  U khu trú, có vỏ bọc, tiên lượng tốt. •  U giàu MM, lan toả, không vỏ bọc hoặc u ít • mạch MM, tiên lượng xấu BÀN LUẬN • Tuần hoàn bàng hệ : • - Khi tắc đoạn gần ĐM gan xuất hiện nhiều và mạnh • tuần hoàn bàng hệ. • - Một số tác giả dù có hoặc không có tắc ĐM gan • vẩn có thể có tuần hoàn bàng hệ ngoài gan đến • nuôi u.. • - Sự tăng THBH ngoài gan gây khó khăng TOCE và • xấu cho phẩu thuật thắt động mạch gan. • - Có thể phát hiện sờm THBH dựa vào Siêu âm, • CCLĐT và chụo MM. TÓM LẠI • - Hệ ĐM đến gan có nhiều thay đổi về vị trí giải phẩu • học. • - Cần thiết phải có bản đồ mạch máu gan và khối u • trước khi tiến hành x quang can thiệp hoặc phẩu thuật. • - Chụp MM đơn thuần ít được sử dụng trong chẩn đoán • K gan. • - U giàu mạch máu, khu trú, có vỏ bọc, kích thước nhỏ • và không có sang thương vệ tinh thường có dự hậu tốt. TÓM LẠI • - U giàu mạch máu, lan toả, không có vỏ bọc hoặc u ít mạch máu thường có dự hậu xấu. • - THBH ngoài gan cần được nghĩ đến và phát • hiện sớm. • - Cần làm tắc hết các nhánh THBH mới gây hoại • tử triệt để khối u. • - THBH ngoài gan thường gây khó khăn cho thủ • thuật TOCE và phẩu thuật cột ĐM gan thất bại. HÌNH ẢNH MINH HỌA B/án 26 Hệ ĐM đến gan Dạng A; U giàu mạch máu khu trú, có vỏ bọc, dự hậu tốt. B/án 33 Hệ ĐM đến gan Dạng A; U giàu mạch máu khu trú, có vỏ bọc, dự hậu tốt. B/án 39 Hệ ĐM đến gan Dạng A; U giàu mạch máu khu trú, có vỏ bọc dự hậu tốt. HÌNH ẢNH MINH HỌA B/án 06 Tuần hoàn bàng hệ đến nuôi một phần U, phát xuất từ MTTT B/án 23 K gan giàu mạch máu, lan tỏa B/án 40 K giàu mạch máu có sang thương vệ tinh HÌNH ẢNH MINH HỌA B/án 52 U giàu mạch máu, khu trú B/án 02 U tái phát sau phẩu thuật cắt gan, có tổn thương vệ tịnh B/án 08 U lan tỏa nghèo mạch máu HÌNH ẢNH MINH HỌA B/án 37 Khối u lớn ngoại biên có Shunt quan trọng ĐM gan– tĩnh mạch cữa. Có tuần hoàn bàng hệ đến u xuất phát từ hệ động mạch thắt lưng và liên sườn. B/án 41 Khối K gan kích thước lớn, có vỏ bọc, có hoại tử trong u, có sang thương vệ tinh. HÌNH ẢNH MINH HỌA B/án 63 K gan tái phát sau phẩu thuật : Có tuần hoàn bàng hệ đến u sau phẩu thuật thắt động mạch gan riêng đến u. CHÂN THÀNH CẢM ƠN