Hiệu quả gây tê tủy sống với bupivacaine kết hợp sufentanil và morphine cho phẫu thuật nội soi phục hồi thành bẹn

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 382 HIỆU QUẢ GÂY TÊ TỦY SỐNG VỚI BUPIVACAINE   KẾT HỢP SUFENTANIL VÀ MORPHINE CHO PHẪU THUẬT NỘI SOI   PHỤC HỒI THÀNH BẸN  Võ Nguyên Hồng Phúc*, Nguyễn Cao Cương** TÓM TẮT  Mở đầu: Gây tê tủy sống cho phẫu thuật nội soi phục hồi thành bẹn (TEP) được xem như là cung cấp thêm một lựa chọn về phương pháp vô cảm cho phẫu thuật viên và bệnh nhân. Thêm morphine vào hỗn hợp thuốc gây tê tủy sống, chúng tôi muốn biết hiệu quả của phương pháp gây tê tủy sống có thêm morphine như thế nào đối với phẫu thuật TEP. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả vô cảm trong mổ và hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê tủy sống với bupivacaine kết hợp sufentanil và morphine. Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: 67 bệnh nhân nam được gây tê tủy sống (33 bằng bupivacaine – sufentanil và 34 bằng bupivacaine – sufentanil – morphine) cho phẫu thuật phục hồi thành bẹn nội soi bằng phương pháp TEP tại ba bệnh viện ở thành phố Cần Thơ. Kết quả: Nhóm 1 và 2 đạt hiệu quả gây tê tương tự nhau: đạt mức tê cao nhất là T6, phù hợp cho bơm CO2 vào khoang trước phúc mạc, thời gian duy trì mức tê T10 kéo dài 120,9 ± 33,6 phút, phù hợp với thời gian phẫu thuật. Hiệu quả giảm đau sau mổ của nhóm 2 tốt hơn so với nhóm 1: thời gian VAS ≤ 3 kéo dài 20,8 giờ so với 10,2 giờ, tỉ lệ bệnh nhân cần thêm thuốc giảm đau sau mổ cũng giảm, đạt mức 15% so với 64%. Kết luận: Gây tê tủy sống với bupivacaine kết hợp sufentanil và morphine phù hợp cho phẫu thuật TEP, giúp giảm đau hiệu quả cho bệnh nhân sau mổ. Từ khoá: gây tê tuỷ sống với Bupivacine, Sufentanil và Morphine, phẫu thuật nội soi phục hồi thành bụng ABSTRACT ADDING SUFENTANIL AND MORPHINE INTO INTRATHECAL BUPIVACAINE FOR TOTAL EXTRAPERITONEAL PREPERITONEAL REPAIR Vo Nguyen Hong Phuc, Nguyen Cao Cuong   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 382 ‐ 386  Background: Spinal anesthesia for TEP has been offering a new choice both for surgeons and patients. The main purpose of adding morphine into the “spinal cocktail” is to know how this method works on TEP. Objectives: Evaluating effections of spinal bupivacaine with sufentanil and morphine during TEP and post‐operating pain management. Method: 67 male patients were given spinal anesthesia (33 with bupivacaine – sufentanil and 34 with bupivacaine – sufentanil – morphine) for TEP at three hospitals in Cantho City. Results: Group 1 and 2 both had good results in giving effective anesthesia for the operation: highest block level is T6 and time of T10 bloking is 120.9± 33.6 minutes. Group 2 had better post‐operating pain relief than group 1: VAS ≤ 3 in 20.8 vs 10.2 hours, only 15% of patients asked for IV pain killers (vs 64% of group 1). Conclusion: Spinal anesthesia with bupivacaine adding sufentanil and morphine is a good choice for TEP, * Bộ môn GMHS – Khoa Y – Trường Đại học Y Dược Cần Thơ   ** Bệnh viện Bình Dân  Tác giả liên lạc: BS. Võ Nguyên Hồng Phúc   ĐT: 0902485075   Email: catherinephucvo@yahoo.co.in  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát  383 this method also helps in post‐operating pain management. Keywords: spinal bupivacaine with sufentanil and morphine, TEP MỞ ĐẦU  Vô  cảm  cho phẫu  thuật nội  soi ngoài phúc  mạc  là  một  vấn  đề  còn  rất  nhiều  tranh  cãi.  Những ngày đầu mới ra đời, phẫu thuật nội soi  vùng  bụng  được  thực  hiện  dưới  gây mê  toàn  thể, vì sự an toàn cho bệnh nhân và sự dễ dàng  cho phẫu thuật viên. Năm 2011, Hiệp hội Thoát  vị Nội soi Quốc tế (IEHS) đã công bố hướng dẫn  cho  phép  phẫu  thuật  nội  soi  ngoài  phúc mạc  phục hồi thành bẹn (TEP) thực hiện dưới gây tê  tuỷ  sống như  là một  lựa  chọn(2,4). Việc kết hợp  thuốc  tê  bupivacaine  với  fentanyl  hoặc  sufentanil và morphine được xem là ưu thế nhất  về khả năng giảm liều thuốc tê, tăng hiệu quả vô  cảm và kéo dài hiệu quả giảm đau sau mổ đến  24  giờ(1,3).  Thêm morphine  vào  hỗn  hợp  thuốc  gây  tê  tủy sống, chúng  tôi muốn biết hiệu quả  của  phương  pháp  gây  tê  tủy  sống  có  thêm  morphine như thế nào đối với phẫu thuật TEP.  Chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Hiệu quả gây  tê  tủy  sống với bupivacaine kết hợp  sufentanil  và morphine  cho  phẫu  thuật  nội  soi  phục  hồi  thành bẹn”.  Mục tiêu nghiên cứu  ‐  Đánh giá hiệu quả vô  cảm  trong mổ  của  gây  tê  tủy  sống  với  bupivacaine  kết  hợp  sufentanil và morphine.  ‐ Đánh giá hiệu quả giảm  đau  sau mổ  của  gây  tê  tủy  sống  với  bupivacaine  kết  hợp  sufentanil và morphine.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.  Thiết kế nghiên cứu  Thử nghiệm  lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm  chứng.  Đối tượng nghiên cứu  Các bệnh nhân nam được phẫu  thuật phục  hồi thành bẹn nội soi bằng phương pháp TEP tại  bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, bệnh  viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ và bệnh viện  Trường Đại học Y dược Cần Thơ.  Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân nam, có chỉ định TEP, ASA  I,  II,  III.  Tiêu chuẩn loại trừ Thoát vị bẹn nghẹt, chống chỉ định với gây  tê tủy sống, dị ứng với thuốc tê và opioid.  Cỡ mẫu  67 bệnh nhân, chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm.  ‐ Nhóm 1: Tê  tủy sống với hỗn hợp 11 mg  bupivacaine 0,5% + 5 mcg sufentanil.  ‐  Nhóm  2:  Tê  tủy  sống  với  11  mg  bupivacaine 0,5% + 2,5 mcg sufentanil + 100 mcg  morphine.  Các theo dõi và đánh giá.  Tác dụng vô cảm trong mổ Ghi nhận mức phong bế cao nhất.  Ghi nhận thời gian từ lúc kết thúc tiêm thuốc  vào  khoang dưới  nhện  đến  lúc phong  bế  cảm  giác mức T10, T6.  Ghi nhận thời gian duy trì tê T10.  Đánh giá hiệu quả gây tê tốt, hoặc cần thêm  thuốc, hoặc phải chuyển sang gây mê.  Tác dụng giảm đau sau mổ Theo dõi điểm đau sau mổ theo VAS, trong  24 giờ đầu.  Ghi nhận thời gian VAS = 0.  Ghi nhận thời gian VAS ≤ 3.  Ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân cần thuốc giảm đau  sau mổ.  Các ghi nhận khác Thay đổi huyết động: huyết áp, mạch  Thay đổi hô hấp: SpO2  Các  tác dụng không mong muốn khác: An  thần, buồn nôn và nôn, ngứa, bí  tiểu,  lạnh run,  đau đầu, đau lưng.  Mức  độ  hài  lòng  của  bệnh  nhân  và  phẫu  thuật viên.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 384 KẾT QUẢ – BÀN LUẬN  Từ  tháng 07/2012 đến  tháng 07/2013, chúng  tôi tiến hành gây tê tủy sống trên 67 bệnh nhân  mổ  thoát vị bẹn nội  soi. Bệnh nhân  được  chia  thành hai nhóm ngẫu nhiên gồm 33 bệnh nhân  được  gây  tê  bằng  bupivacaine  và  sufentanil  (nhóm  1);  34  bệnh  nhân  được  gây  tê  bằng  bupivacaine  kết  hợp  sufentanil  và  morphine  (nhóm 1). Chúng tôi có được kết quả như sau:  Các  bệnh  nhân  thuộc  nhóm  1  và  nhóm  2  được  lựa chọn  là bệnh nhân nam. Trên thực tế,  các bệnh nhân nữ vẫn có  thoát vị bẹn  (thoát vị  môi  lớn), nhưng số  lượng không đáng kể. Hơn  nữa,  có  sự  khác  biệt  về  ngưỡng  đau  tùy  theo  giới. Do đó, để dễ dàng theo dõi, đánh giá mức  độ đau, trong giới hạn của nghiên cứu, chúng tôi  chỉ  chọn  các  bệnh nhân nam.  Ở  2 nhóm  bệnh  nhân, có sự tương đồng về tuổi, chiều cao, BMI,  và phân bố ASA I – III. Từ đó thấy rằng các bệnh  nhân được phân bố vào 2 nhóm một cách ngẫu  nhiên đã có sự tương đồng, giúp cho sự khảo sát  kết quả được khách quan, không bị sai lệch bởi  đặc điểm tuổi tác hay tình trạng sức khỏe.  Bảng 1. Tuổi, chiều cao và BMI. Đặc điểm Nhóm 1 Nhóm 2 Giá trị p n = 33 n = 34 Tuổi (năm) 50,6 ± 22,1* (18 – 90)† 52,3 ± 21,8 (22 – 85) 0,749 Chiều cao (cm) 164,2 ± 6,6 166,6 ± 5,6 0,100 (150 – 175) (152 – 178) BMI 21,24 ± 2,47 (14,7 – 29,6) 21,50 ± 2,98 (15,5 – 29,4) 0,704 * Trung bình ± độ lệch chuẩn † Giá trị tối thiểu – giá trị đối đa Sau nghiên cứu, chúng tôi thấy trên 80% các  bệnh nhân cả 2 nhóm đều đạt mức tê T6. Mức tê  này  phù  hợp  cho  phẫu  thuật  bơm  CO2  ngoài  phúc mạc, không gây khó chịu cho bệnh nhân.  Nhóm bệnh nhân 2 có 18% (6 bệnh nhân) chỉ đạt  mức T10,  tuy nhiên kết quả  cho  thấy khi bơm  CO2  chậm  với  áp  lực  thấp  thì  bệnh  nhân  vẫn  chấp nhận, không  cảm  thấy khó  chịu. Sự khác  biệt này có thể do 2 nguyên nhân. Một là mặc dù  lượng  bupivacaine  ở  2  nhóm  là  như  nhau  (11  mg),  tuy  nhiên  nhóm  1  được  thêm  5  mcg  sufentanil,  trong khi  đó nhóm  2  thêm  2,5 mcg  sufentanil. Rất có thể do giảm liều sufentanil nên  ở nhóm can  thiệp mức  tê không đạt được như  nhóm  chứng.  Thống  kê  cho  thấy  sự  khác  biệt  này không có ý nghĩa, và mẫu nghiên cứu cũng  không  lớn,  nên  rất  cần  nghiên  cứu  thêm.  Nguyên nhân thứ hai có thể do nhóm 2 có pha  thêm 100 mcg morphine, morphine này  có  thể  ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc tê.  Chúng  tôi  thấy  rằng  thời gian  cần  chờ để  đạt T10 và T6 ở nhóm 2 lần lượt là 3,8 phút và  5,1 phút. Thời gian này không khác biệt so với  nhóm 1 (lần  lượt  là 2,6 phút và 4,4 phút). Với  thời gian tiềm phục ngắn khoảng 3‐5 phút như  kết  quả  chúng  tôi  đạt  được,  ta  thấy  rằng  morphine không làm ảnh hưởng đến thời gian  tiềm phục của thuốc tê có thêm sufentanil. Rất  có thể điều này được che lấp bởi thời gian tiềm  phục  ngắn  của  sufentanil.  Quan  trọng  nhất,  với  thời gian  tiềm phục ngắn, việc gây  tê  tủy  sống  với  hỗn  hợp  bupivacaine  –  sufentanil  –  morphine không hề làm kéo dài thời gian chờ  đợi của phẫu thuật viên.  Với liều lượng thuốc tê và opioid sử dụng để  gây tê tủy sống, thời gian duy trì mức tê T10 là  129,9 (nhóm 1) và 120,9 (nhóm 2). Thời gian này  so với  thời gian phẫu  thuật  ở  cả 2 nhóm bệnh  nhân đều dài hơn, lần lượt là 59,8 phút (nhóm 1)  và 78,4 phút (nhóm 2). Thời gian phẫu thuật dài  nhất  ở  nhóm  1  là  110  phút,  nhóm  2  đến  140  phút. Trong khi  thời gian  ức  chế T10 dài nhất  đạt  được  lần  lượt  là  169 phút  (1)  200 phút  (2)  (thời gian phẫu thuật này không phân biệt thoát  vị bẹn  trực  tiếp hay gián  tiếp, một bên hay hai  bên).  Điều  này  chứng  tỏ  phương  pháp  gây  tê  tủy sống và liều lượng thuốc nghiên cứu là phù  hợp  cho phẫu  thuật TEP. Kết  quả  là  hiệu  quả  gây  tê  tốt ở cả 2 nhóm bệnh nhân  là  trên 80%,  mặc  dù  nhóm  1  cho  thấy  tỉ  lệ  tê  tốt  cao  hơn  nhóm  2  (97%  so  với  82%)  nhưng  sự  khác  biệt  này là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát  385 0 50 100 150 Nhóm 1 Nhóm 2 Phút Thời gian phẫu thuật Biểu đồ 1. Thời gian phẫu thuật và thời gian duy trì mức tê T10 Nhóm  2  có hiệu quả giảm  đau  sau mổ  tốt  hơn nhóm 1 với trung bình VAS ≤ 3 suốt 24 giờ,  trong khi nhóm 1 có VAS > 3 vào giờ thứ 4 sau  mổ. Thời gian đạt VAS = 0 nhóm 2 kéo dài hơn  khoảng 2,5 lần so với nhóm 1 (5,2 giờ so với 1,9  giờ). Từ đó ta thấy rằng morphine tủy sống kéo  dài thời gian VAS = 0 hơn rất nhiều, có thể đến  24  giờ  sau mổ,  trung  bình  là  5,2  giờ  sau mổ.  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  chúng  tôi  không yêu cầu VAS = 0, mà chấp nhận mức VAS  ≤ 3. Thời gian VAS  ≤ 3  là  thời gian bệnh nhân  không đau hoặc đau nhẹ, không cần cho  thêm  thuốc. Thời gian giảm đau hiệu quả trung bình ở  nhóm nghiên cứu là 20,8 giờ (0 – 24 giờ), so với  nhóm chứng là 10,9 giờ có sự khác biệt rõ. Trên  lý thuyết, morphine tủy sống giúp giảm đau sau  mổ 18 – 24 giờ. Kết quả nghiên cứu của chúng  tôi nằm trong khoảng lý thuyết, phù hợp với lý  thuyết, và tương đồng với các tác giả khác.  Biểu đồ 2. Điểm đau VAS trong 24 giờ sau mổ. Bảng 2. Thời gian VAS ≤ 3. Tác giả n Loại PT Morphine (mcg) T giảm đau hiệu quả(giờ) Trần Huỳnh Đào(8) 117 Mổ LT 100 + sufentanil 26,2 Võ Văn Hiển(9) 33 Mổ CS 100 22,21 Phan Anh Tuấn(7) 30 Mổ chi dưới 100 23,6 Nguyễn Thế Lộc(5) 200 Mổ LT 100 24,8 Nguyễn Văn Minh(6) 20 Mổ LT 100 22,6 Chúng tôi 34 TEP 100 20,8 Mục  tiêu của chúng  tôi khi  thêm morphine  vào hỗn hợp tê tủy sống là giảm nhu cầu thuốc  giảm đau sau mổ. Các bệnh nhân ngay khi kết  thúc phẫu thuật được truyền tĩnh mạch thường  quy paracetamol 1g. Sau đó đánh giá điểm đau  VAS  trong  24  giờ,  nếu  >  3  thì  cho  thêm  paracetamol 1g. Kết quả nghiên cứu của chúng  tôi  cho  thấy nhóm 2  chỉ  có 5 bệnh nhân  (15%)  yêu  cầu  thêm  thuốc giảm  đau,  so với  21 bệnh  nhân  (64%)  ở  nhóm  1.  Điều  này  cho  thấy  morphine giảm nhu  cầu  thêm  thuốc giảm  đau  sau mổ rất nhiều.  Trong quá  trình  theo dõi bệnh nhân, chúng  tôi đã ghi nhận và xử  trí các  tác dụng phụ gặp  phải. Các  tác dụng phụ bao gồm  trong mổ và  sau mổ. Trong mổ, chúng tôi gặp phải chủ yếu  là  tụt huyết  áp  và mạch  chậm.  Sau mổ  có  vài  trường hợp lạnh run và ngứa.  Khi  đánh  giá  mức  độ  hài  lòng  của  bệnh  nhân và phẫu thuật viên, chúng tôi khảo sát bao  gồm cả sự hài lòng về chất lượng cuộc mổ, chất  lượng giảm đau sau mổ và các tác dụng phụ của  phương pháp vô cảm. Về phía bệnh nhân, 85%  bệnh nhân được gây tê với morphine hài lòng về  chất  lượng  cuộc mổ và giảm  đau  sau mổ. Các  bệnh  nhân  hài  lòng  vì  sự  thoải mái  suốt  cuộc  mổ,  không  cần  phải  gây mê,  có  thể  giao  tiếp  được với phẫu thuật viên. 15% bệnh nhân không  hài lòng (5 bệnh nhân) do thấy đau ở cuối cuộc  mổ. Các bệnh nhân này như đã nêu  ở  trên, vì  cuộc mổ kéo dài, nên tác dụng gây tê giảm. Mặc  dù đã được xử trí cho thêm thuốc giảm đau, tuy  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 386 nhiên, bệnh nhân vẫn có trải nghiệm không tốt  với cảm giác đau trong mổ. Về phía phẫu thuật  viên, 21%  trường hợp không hài  lòng do bệnh  nhân bị đau cuối cuộc mổ. Tuy nhiên phần  lớn  phẫu thuật viên và bệnh nhân đều hài lòng với  chất lượng giảm đau sau mổ, bệnh nhân không  đau, với VAS 0 – 3 điểm,  tạo sự  thoải mái cho  người  bệnh,  người  bệnh  phối  hợp  với  phẫu  thuật viên  để  đánh giá khối  thoát vị  trong  lúc  mổ,  cũng  như  đánh  giá  thành  bụng  sau  đặt  mesh.  KẾT LUẬN  Nhóm bệnh nhân  được gây  tê với hỗn hợp  bupivacaine  +  sufentanil  + morphine  đạt  được  hiệu  quả  gây  tê  tốt  tương  đương  nhóm  bupivacaine + sufentanil: Đạt mức tê cao nhất  là  T6, phù hợp cho bơm CO2 vào khoang trước phúc  mạc; thời gian duy trì mức tê T10 kéo dài 120,9 ±  33,6 phút, phù hợp với thời gian phẫu thuật.  Hiệu quả giảm đau sau mổ của nhóm bệnh  nhân  được  gây  tê  bằng  bupivacaine  kết  hợp  sufentanil  và  morphine  tốt  hơn  so  với  nhóm  chứng: thời gian giảm đau hiệu quả kéo dài 20,8  ± 7,7 giờ,  tỉ  lệ bệnh nhân cần  thêm  thuốc giảm  đau sau mổ cũng giảm, đạt mức 15% so với 64%.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bernard  C  (2002),  ʺUnderstanding  the  physiology  and  pharmacology  of  epidural  and  intrathecal  opioidsʺ,  Best Practice & Research Clinical Anesthesiology, 16(4), p. 489‐505.  2. Bittner R,  et  al  (2011),  ʺGuidelines  for  laparoscopic  (TAPP)  and  endoscopic  (TEP)  treatment  of  inguinal  hernia  [International  Endohernia  Society  (IEHS)]ʺ,  Surg Endosc,  25(9), p. 2773‐2843.  3. Horlocker TT,  et al  (2008), Practice guilines for the prevention, detection, and management of respiratory depression associated with neuraxial opioid administration,  An  updated  report  by  the  American  Society  of  Anesthesiologist  Task  Force  on  Neuraxial Opioids.  4. Lal P, et al  (2007),  ʺLaparoscopic  total extraperitoneal  (TEP)  inguinal hernia  repair under epidural anesthesia: a detailed  evaluationʺ, Surg Endosc, 21(4), p. 595‐601.  5. Nguyễn Thế Lộc (2010), ʺNghiên cứu phối hợp buvicaine với  morphine  (opiphine) hoặc  sufentanyl  trong gây  tê  tủy  sống  để mổ và giảm đau sau mổ lấy thaiʺ, Tạp chí Thông tin Y Dược, Bộ Y tế, 8, p. 23‐25.  6. Nguyễn Văn Minh và cs (2006), ʺNghiên cứu tác dụng giảm  đau sau mổ của morphine tủy sống trong mổ lấy thaiʺ, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Hội nghị gây mê toàn quốc, p. 10‐ 16.  7. Phan Anh Tuấn  (2008), Đánh giá kết hợp gây tê tủy sống bằng bupivacaine kết hợp với morphine và bupivacaine kết hợp với fentanyl trong mổ chi dưới, Luận văn Thạc sĩ Y khoa.  8. Trần  Huỳnh  Đào  (2012),  Đánh giá hiệu quả của phối hợp bupivacaine với sufentanil và morphine trong gây tê tủy sống mổ lấy thai, Luận án chuyên khoa  II chuyên ngành Gây mê hồi  sức.  9. Võ Văn Hiển (2008), Đánh giá gây tê tủy sống bằng bupivacaine kết hợp morphin trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Luận văn Thạc sĩ Y khoa.  Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014