Hiệu quả của gây tê thần kinh đùi – hông to có máy kích thích trong phẫu thuật vùng cẳng chân

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 400 HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ THẦN KINH ĐÙI – HÔNG TO   CÓ MÁY KÍCH THÍCH TRONG PHẪU THUẬT VÙNG CẲNG CHÂN  Vũ Minh Hùng*, Nguyễn Hồng Sơn**  TÓM TẮT  Mục tiêu: So sánh gây tê tủy sống với gây tê thần kinh đùi – hông to dưới sự trợ giúp của máy kích thích  thần kinh trong phẫu thuật vùng cẳng chân về hiệu quả vô cảm, sự ổn định huyết học trong phẫu thuật. Thời  gian giảm đau, tai biến, tác dụng phụ sau phẫu thuật.   Phương pháp: Một trăm bốn mươi bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm: 70 bệnh nhân  được gây tê tủy sống bằng 12 mg bupivacaine (đẳng trọng) và 20 mcg fentanyl ở tư thế ngồi; 70 bệnh nhân  được gây tê thần kinh đùi ‐ hông to với 20 ml bupivacaine 0,5% và adrenaline 1/400000 cho dây thần kinh  hông to ; 15 ml cho dây thần kinh đùi ở tư thế nằm. Dưới sự trợ giúp của máy kích thích thần kinh, hiệu quả  tê của hai nhóm được đánh giá sau ba mươi phút. Điểm đau VAS sau 24 giờ, tỉ lệ sử dụng thuốc giảm đau,  tác dụng phụ được ghi nhận.   Kết quả: Phong bế cảm giác đạt được trong 100% ở nhóm tê tủy sống, 97,1% ở nhóm tê thần kinh đùi –  hông to. Nhịp tim chậm hoặc tụt huyết áp không quan sát thấy ở nhóm tê thần kinh đùi – hông to. Điểm đau  VAS, tỉ lệ sử dụng thuốc giảm đau 24 giờ sau phẫu thuật nhóm tê thần kinh đùi – hông to thấp hơn nhóm TTS.  Kết luận: Gây tê tủy sống và tê thần kinh đùi – hông to hiệu quả tương tự nhau. Gây tê thần kinh đùi –  hông to giảm tỉ lệ tai biến, tác dụng phụ so với TTS.  Từ Khóa: Bupivacaine, adrenaline, gây tê tủy sống, gây tê thần kinh đùi – hông to, phẫu thuật chỉnh hình  ABSTRACT  EFFECTS OF BLOCK OF FEMORAL ‐ SCIATIC NERVE WITH NERVE STIMULATOR   IN CRUS SURGERY  Vu Minh Hung, Nguyen Hong Son   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 400 - 404  Background‐objectives: Comparison of spinal block with femoral ‐sciatic nerve block with nerve stimulator  in  crus  surgery  about  analgesic  efficiency,  hemodynamic  stability  during  surgery,  analgesic  duration,  complications, side effects after surgery.  Method: One hundred and  forty patients were  randomized  into  two groups: 70 patients  received  spinal  block with bupivacaine 12 mg (bupivacaine plain) and 20 mcg fentanyl in a sitting position, 70 patients received  femoral ‐ sciatic nerve block with the 20 ml of 0.5% bupivacaine and adrenaline 1/400.000 for the sciatic nerve  and 15 ml for femoral nerve in lying position. Under the help of nerve stimulator, the analgesic effect of the two  groups  were  evaluated  after  thirty  minutes.  VAS  pain  scores  after  24  hours,  the  rate  of  use  of  analgesic  medications, side effects were noted.  Results:  Block  of  sensation  achived  100%  in  the  spinal  block  group,  and  97.1%  in  the  femoral  and  sciatic nerve block group. Bradycardia or hypotension was not observed in the femoral and sciatic nerve block  group. VAS pain scores, the rate of analgesic medications were used 24 hours after surgery  lower than the  spinal block group.  Conclusion: Spinal block and femoral ‐sciatic nerve block are similar analgesic effect. Femoral ‐sciatic nerve  Bệnh viện 7A – Cục Hậu cần – Quân khu 7  ** Bệnh viện 175  Tác giả liên lạc: Bs. Vũ Minh Hùng   ĐT:0913939026   Email:bshung7a@yahoo.com.vn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát  401 block reduces the rate of complications, side effects when compares with spinal block.  Keywords: Bupivacaine, adrenaline, spinal block, Femoral ‐sciatic nerve block, orthopedic surgery.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Chấn  thương  chi  dưới  thường  gặp  nhất  trong các chấn thương. Theo một khảo sát năm  2008  –  2009  của  tác  giả  Cao  Thỉ(2),  trong  5231  trường hợp gãy xương chi dưới cần phẫu thuật  thì  gãy  xương  cẳng  chân  có  4821  trường  hợp  chiếm (40,22%).  Các phương pháp vô cảm cho phẫu thuật chi  dưới  bao  gồm:  tê  tủy  sống  (TTS),  ngoài màng  cứng, mê nội khí quản... TTS  thường  được  lựa  chọn do hiệu quả vô cảm tốt, kĩ thuật đơn giãn,  dễ  thực hiện,  ít  đòi hỏi  sự hổ  trợ phương  tiện  máy móc đắt tiền. Tuy nhiên TTS cũng có những  mặt hạn  chế  trong và  sau phẫu  thuật như:  tụt  huyết áp,  rét  run, nhức  đầu,  đau  lưng, bí  tiểu,  ngứa... Ngoài ra, TTS còn có chống chỉ định trên  các bệnh nhân có bệnh lí đông máu, tăng áp lực  nội sọ và chưa phù hợp với các trường hợp chỉ  phẫu thuật một bên chi. Hơn nữa thời gian giảm  đau  sau  phẫu  thuật  ngắn,  bệnh  nhân  phải  sử  dụng  nhiều  loại  thuốc  giảm  đau  trong  đó  có  thuốc  phiện,  hậu  quả  là  phải  chịu  nhiều  tác  dụng phụ bất lợi của thuốc giảm đau(9,14).  Thần kinh đùi – hông to xuất phát từ đám  rối  thắt  lưng  ‐ cùng chi phối cảm giác và vận  động cho chi dưới. Tê thần kinh đùi ‐ hông to  là  phương  pháp  đưa  thuốc  tê  vào  đường  đi  của dây  thần kinh dưới  sự  trợ giúp  của máy  kích thích thần kinh, là phương pháp hiệu quả,  an  toàn  trong phẫu  thuật và để giảm đau sau  phẫu  thuật. Tê  thần kinh  đùi – hông  to  được  Winnine thực hiện năm 1973 để giảm đau sau  phẫu thuật khớp gối ‐ háng và cho phẫu thuật  chi dưới. Từ đó tới nay có rất nhiều công trình  nghiên cứu thành công về kết hợp gây tê thần  kinh đùi – hông  to dưới sự  trợ giúp của máy  kích thích thần kinh áp dụng trong phẫu thuật  và giảm đau cho chi dưới nói chung và vùng  cẳng chân nói riêng(1,3,5).  Ở Việt Nam do hạn chế về vật chất và con  người kĩ  thuật gây  tê  thần kinh  đùi  – hông  to  cho  phẫu  thuật  chi  dưới  mới  được  áp  dụng  trong  thời  gian  gần  đây  đạt  kết  quả  tốt.  Tuy  nhiên, chưa có nghiên cứu nào được  thực hiện  để  đánh  giá  hiệu  quả  của  kĩ  thuật  này  trong  phẫu thuật vùng cẳng chân(11,12,13,14).  Câu hỏi nghiên cứu: gây  tê  thần kinh đùi  ‐  hông to với sự trợ giúp của máy kích thích thần  kinh  hiệu  quả  vô  cảm  trong  phẫu  thuật,  thời  gian giảm đau sau phẫu thuật, tai biến, tác dụng  phụ  như  thế  nào  so  sánh  với TTS  trong  phẫu  thuật vùng cẳng chân.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Được sự chấp thuận của hội đồng khoa học  Bệnh viện 7A – Cục Hậu cần – Quân khu 7 và  đồng ý  của  các bệnh nhân  có kí giấy  cam kết.  Trong  thời gian  từ  tháng 5 – 2012  tới 5 – 2013;  140 bệnh nhân  có ASA  I –  III,  tuổi  trung bình:  36,8  tuổi,  cân nặng và  chiều  cao  trung  bình  là  57,04 kg và 163,6 m  ở cả hai nhóm phẫu  thuật  vùng cẳng chân được đưa vào nghiên cứu. Tiêu  chuẩn loại trừ là các bệnh nhân có tiền sử dị ứng  thuốc tê, rối loạn đông máu, nhiễm trùng tại chổ  hoặc  toàn  thân,  tổn  thương  thần kinh  chi phối  chi dưới, chỉ số BMI > 25 kg/m2.  Các bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên bằng  cách bốc thăm chia thành 2 nhóm, nhóm 1: gây  tê thần kinh đùi – hông to (tê TKNV) với hỗn  hợp  thuốc  tê  bupivacaine  0,5%  và  adrenaline  1/400000 với 20ml cho thần kinh hông to và 15  ml cho  thần kinh đùi. Nhóm 2: gây TTS bằng  bupivacaine  0,5%  (đẳng  trọng)  và  20  mcg  fentanyl.  Kĩ thuật tiến hành  Tất  cả  bệnh  nhân  đều  được  tiền mê  1 mg  midazolame  và  50 mcg  fentanyl  với  nhóm  tê  TKNV và 1mg midazolame với nhóm TTS.  Bệnh nhân TTS ở tư thế ngồi, đầu vai gập.  Sát  trùng  da  bằng  dung  dịch  povidin,  mốc  chọc  kim  L4,  5,  đường  giữa  với  kim  25 G  (B.  Braun). Khi kim qua dây  chằng vàng  có  cảm  giác nhẹ tay, rút cây thông nòng thấy dịch não  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 402 tủy trong suốt chảy ra đốc kim. Tiến hành bơm  chậm 12 mg bupivacaine 0,5% (đẳng trọng) và  20 mcg fentanyl.  Gây  tê  thần kinh đùi với bệnh nhân  tư  thế  nằm ngữa, mốc chọc kim là dưới dây chằng bẹn  1 – 1,5 cm, ngoài động mạch đùi 1 – 1,5cm. Với  máy  kích  thích  và  kim  dò  thần  kinh  bọc  cách  điện dài 10  cm,  cường  độ  1,5 mA,  tần  số phát  xung  1 Hz  tiến  hành  xác  định  vị  trí  dây  thần  kinh đùi. Khi có đấu hiệu co cơ tứ đầu đùi và di  chuyển xương bánh chè, hạ cường độ xuống 0,5  mA dấu co cơ vẫn còn. Tiến hành tiêm liều thử  sau  đó  tiêm  hết  15ml  thuốc  gồm:  bupivacaine  0,5%  và  adrenaline  1/400000,  thử  lại mỗi  5ml.  Gây tê thần kinh hông to với bệnh nhân tư  thế  (SIM): gập hông, co gối. Mốc chọc kim  là điểm  giữa mấu chuyển lớn xương đùi và ụ ngồi. Với  máy  kích  thích,  xác  định  vị  trí  dây  thần  kinh  hông  to, khi  có dấu gấp bàn  chân, ngón  chân,  xoay  ngược  bàn  chân  vào  trong,  hạ  cường  độ  xuống còn 0,5 mA dấu co cơ vẫn còn đáp ứng,  bơm liều thử sau đó bơm hết 20ml thuốc tê gồm:  bupivacaine và adrenaline 1/400000.  Đánh  giá mức  phóng  bế  cảm  giác  và  vận  động  sau  30  phút  gây  tê  bằng  cảm  giác  nhiệt  lạnh và thang điểm Bromage.  Các  thông  số mạch,  huyết  áp,  SpO2,  điểm  đau VAS được đánh giá mỗi 5 phút sau 30 phút  gây tê cho tới khi kết thúc phẫu thuật. Hạ huyết  áp (huyết áp tâm thu giảm >20 % chỉ số lúc đầu),  xữ  trí  bằng  ephedrine  6 mg  tĩnh mạch. Nhịp  chậm  khi  <  50  lần/  phút,  xử  trí  bằng  atropine  0,5mg tĩnh mạch.  Chất  lượng  vô  cảm  được  đánh  giá  theo  nhu  cầu  sử  dụng  thuốc  giảm  đau  tĩnh mạch  (tốt: không sử dụng; trung bình: 50 – 100 mcg  fentanyl,  hoặc  phối  hợp  thêm  50  –  100  mg  propofol  tĩnh  mạch  liều  duy  nhất  trong  thì  rạch da; kém: phải  chuyển phương pháp gây  mê toàn thân).  Sau phẫu thuật tại phòng hồi tỉnh bệnh nhân  được  theo dõi: mạch, huyết áp, SpO2, nhịp  thở,  điểm đau VAS tại các thời điểm 1, 3, 6, 12, 18, 24  giờ. Khi VAS > 3 cho paracetamol 1g tĩnh mạch,  nếu  chưa  hiệu  quả  cho morphine  0,04 mg  /kg  tĩnh mạch tới khi điểm đau VAS < 3. Lập lại sau  4 – 6 giờ hoặc khi bệnh nhân có nhu cầu bổ sung  giảm đau.  Ghi nhận  các  tai biến,  tác dụng phụ:  chạm  mạch, nhức  đầu,  đau  lưng, bí  tiểu,  tổn  thương  thần kinh...  Số liệu được xử lí bằng phần mềm SPSS 16.0.  Các biến định tính được tính bằng tần số và tỉ lệ  phần trăm, các biến định lượng được tính bằng  trung bình, độ  lệch chuẩn với p < 0,05  thì có ý  nghĩa thống kê.   KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu  Đặc điểm Nhóm tê TKNV Nhóm TTS p Tuổi 33,5(24 -47) 32,5(23 – 47) 0,93 Cân nặng 56,5(8,6) 57,5(9,2) 0,50 Chiều cao 163,9 (6,8) 163,2(6,4) 0,50 BMI 20,9(2,3) 21,5(2,8) 0,17 Nam 51(72,9) 49(70) 0,78 Nữ 19(27,1) 21(30) Không  có  sự  khác  biệt  về  tuổi,  cân  nặng,  chiều cao, chỉ số BMI giữa hai nhóm. Đa số ở  lứa tuổi lao động, tỉ lệ nam nhiều hơn nữ ở cả  hai nhóm.  Bảng 2: Hiệu quả tê giữa hai nhóm  Hiệu quả Nhóm tê TKNV Nhóm TTS P Tê tốt 68(97,1) 70(100) Không hoàn toàn 2(2,8) 0 0,49 Thất bại 0 0 Tổng cộng 70 70 Hiệu quả tê giữa hai nhóm là tương tự nhau,  với p = 0,49.  Biểu đồ 1: Điểm đau VAS tại các thời điểm   Điểm đau VAS trước và sau 30 phút gây tê ở  cả hai nhóm thay đổi có ý nghĩa thống kê.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát  403 Bảng 3: Tỉ lệ sử dụng thuốc thêm trong phẫu thuật  Thuốc sử dụng Nhóm tê TKNV Nhóm TTS Thuốc co mạch 0 13(18,6) Thuốc tiền mê 70(100) 70(100) Propofol liều duy nhất 5(7,1) 1(1,4) Thêm 1mg hypnovel 12(17,1) 0 Thêm 2mg hypnovel 5(7,1) 0 Thêm 50 mcg fentanyl 811,4) 0 Thêm 100 mcg fentanyl 2(2,8) 0 Tỉ lệ sử dụng thuốc thêm trong phẫu thuật giữa  hai nhóm thay đổi không ý nghĩa thống kê.  Biểu đồ 2: Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật  Nhóm tê TKNV điểm đau VAS < 3 từ 9 tới  12 giờ. Nhóm TTS điểm đau VAS > 3 điểm từ 3  tới 6 giờ, giảm khi dùng thuốc. Điểm đau VAS  sau 24 giờ của cả hai nhóm giảm dần theo thời  gian.  Sự  thay  đổi  điểm  đau VAS  24  giờ  sau  phẫu thuật giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê.  Bảng 4: Tỉ lệ dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật  giữa hai nhóm  Số lần yêu cầu Thuốc Nhóm tê TKNV Paracetamol 1g Morphine Nhóm TTS Paracetamol 1g Morphine Lần 1 5(16,7) 2(3,4) 25(35,7) 57(81,4) Lần 2 0 0 45(64,3) 13(18,6) Tỉ  lệ sử dụng  thuốc giảm đau sau 24 giờ ở  nhóm tê TKNV thấp hơn nhóm TTS.  Tai biến và tác dụng phụ  Ở  nhóm  tê  TKNV  không  ghi  nhận  trường  hợp nào chạm mạch,  tổn  thương TK cũng như  nhức đầu, đau  lưng, bí  tiểu, ở nhóm TTS nhức  đầu: 8,5%, đau  lưng: 10%, bí  tiểu: 7%. Sự khác  biệt này có ý nghĩa thống kê.   KẾT LUẬN   Gây  tê TK đùi – hông  to dưới sự  trợ giúp  của máy kích thích TK với  liều thuốc tê 20 ml  bupivacaine  0,5%  và  adrenaline  1/400000  cho  TK  hông  to  và  15 ml  cho  TK  đùi  là  phương  pháp hiệu quả, an toàn, kĩ thuật dễ thực hiện.  Hiệu  quả  tương  tự  như  TTS  cho  phẫu  thuật  vùng cẳng chân.  Hiệu  quả  vô  cảm  trong  phẫu  thuật:  tốt  97,1%,  trung bình 2,8 %, không  có  trường hợp  nào thất bại phải chuyển phương pháp vô cảm  khác.  Ổn  định  M,  HA,  SpO2,  nhịp  thở  trong  phẫu thuật.  Hiệu  quả  giảm  đau  sau  phẫu  thuật:  điểm  đau VAS 24 giờ sau phẫu thuật thấp hơn so với  nhóm TTS. Giảm tỉ lệ sử dụng thuốc giảm đau,  hạn chế tác dụng phụ của thuốc. Ít liệt vận động  giúp bệnh nhân tập vận động sớm, phòng chống  thuyên  tắc,  nhiễm  trùng,  rút  ngắn  ngày  nằm  viện, giảm chi phí điều trị, giảm tỉ lệ tai biến, tác  dụng phụ so với nhóm TTS.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Allen  JG,  Denny  NM  (1989),  “  Postoperative  analgesia  following  total  knee  arthroplaty:  a  study  comparing  spinal  anesthesia and combined sciatic – femoral 3 in 1 block”, Red  Anesth Pain Med, vol (23): 143 ‐146  2. Cao Thỉ  (2010), “Khảo  sát  các gãy xương  lớn  tại bệnh viện  Chợ Rẫy  trong 2 năm 2008 – 2009”, Y Học Thực Hành,  số 8  (729), tr. 39 – 40.  3. Cappelliri  G,  Casiti  A,  Fanelli  G,  et  al  (2000):  “Unitateral  spinal anesthesia or combinated sciatics femoral nerve block  for  day  case  knee  arthroscopy,prospective  radomized  comparison Minena”, Anestesiol; 66 (3): 131‐ 136.  4. Casiti  A,  Cappelliri  G,  Breti  M  et  al  (2002),“Radonined  comparison  of  remifentanyl  –  propofol  with  a  Sciatic  –  Femoral Nerve Block out – Patient knee arthroscopy”, EUR. J  Anaesthesiol; Vol 29 (2): 109‐ 114.  5. Disirre  P  (2003),  “Lower  extremity  blocks”Anaesthesia  core  program. 1‐25.  6. Hook P, Stevens J, Gawdron C(2003),“Comparing the effects  of femoral nerver block versus femoral andsciatic nerve block  on  pain  and  consumption  after  total  knee  arthroplasty”,  J  Arthroplasty; 18 (5): 583‐ 586.  7. Huey ping Ng MD (2001), “Intraoperative single – shot 3 in 1  femoral  nerve  block  with  ropivacaine  0.25%,  ropivacaine  0.5%  or  bupivacaine  0,25%  provides  comparable  48h  analgesia  after unilataeral  total  knee  replacement”, Regional  anesthesia and pain, 48: 1102 – 1108  8. Jankowski CJ, Herbl JR, Stuart MJ (2003), “A comparision of  psoap compartment block and spinal and general anesthesia  for  outpatient  knee  Arthroscopy”,  Anesth  –  Analgesia,  International Anesthesia Society, Vol 97, pp.1003 – 1009.  9. Lê Đức Dũng (2002), “Gây tê tủy sống: Những tai biến, biến  chứng thường gặp và cách xử trí”, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại  Học Y Dược Tp. HCM.  10. Neal  JM,  Bernards  CM,  Hadzic  A,  et  al  (2008),  “Practice  advisory  on  neurologic  complications  in  regional  ASRA”,  Anesthesia and Pain, Medicine. Reg Anesth Pain Med pp: 33: 404 ‐  415.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa 404 11. Nguyễn Quang Huệ  (2008), “Nghiên cứu giảm đau sau mổ  đùi và khớp gối bằng gây tê thần kinh đùi 3 trong 1 dùng các  thể tích khác nhau của hỗn hợp bupivacaine với adrenaline”,  Luận văn Thạc sĩ, Trường Đại Học Y Hà Nội.  12. Phạm  Thị  Vân  Anh  (2006),  “Nghiên  cứu  phối  hợp  bupivacaine  với  các  liều  clonidine  khác  nhau  trong  gây  tê  thần kinh đùi 3 trong 1 và thần kinh hông to để phẫu thuật  chi dưới”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú Bệnh viện, Đại Học  Y Hà Nội.  13. Phạm Tiến Quân, Nguyễn Hữu Tú (2005), “Nghiên cứu phối  hợp  gây  tê  thần  kinh  đùi  3  trong  1  và  thần  kinh  hông  to  đường trước có sử dụng máy dò thần kinh trong phẫu thuật  chi dưới”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Bệnh viện Đại Học  Y Hà Nội.  14. Phạm Văn Công (2005), “Gây tê thần kinh đùi và mác chung  trong  phẫu  thuật  cấp  cứu  gãy  xương  bánh  chè”,  Luận văn  Thạc sỹ, Trường Đại Học Y Dược Tp. HCM.  Ngày nhận bài báo: 01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014