Hẹp eo động mạch chủ (kỳ 2)

HẸP EO ĐỘNG MẠCH CHỦ (Kỳ 2) F. Thông tim và các bớc tiến hành thông tim 1. Thông tim và chụp buồng tim đợc chỉ định khi: a. Nghi ngờ có tổn thơng phối hợp. b. Các thăm dò không chảy máu cha xác định rõ ràng hoặc không thống nhất về kết quả. c. Xác định mức độ tuần hoàn bàng hệ để chuẩn bị phẫu thuật. d. Can thiệp bằng bóng và Stent qua da. 2. Kỹ thuật thông tim a. Thông tim phải nếu có tổn thơng phối hợp tại tim. b. Thông tim trái qua đờng động mạch đùi có thể gặp khó khăn khi qua chỗ hẹp eo nhng với dây dẫn mềm thờng vẫn có thể thực hiện đợc ở đại đa số các tr- ờng hợp. Cần đo chênh áp qua eo ĐMC và chụp ĐMC. c. Nếu không thể qua chỗ hẹp của eo ĐMC theo đờng động mạch đùi thì có thể thông tim theo đờng động mạch cánh tay để chụp chỗ hẹp eo ĐMC và tuần hoàn bàng hệ. d. Độ bão hoà ôxy và cung lợng tim cần đợc đo trớc khi phẫu thuật. 3. Các thông số huyết động: a. Hẹp eo ĐMC đợc chẩn đoán khi có chênh áp lớn hơn hay bằng 10mmHg giữa ĐMC lên và ĐMC xuống. b. Chênh áp qua eo ĐMC không phải luôn luôn có mối tơng quan trực tiếp với mức độ hẹp eo ĐMC, do có rất nhiều tuần hoàn bàng hệ phát triển làm thay đổi thông số này. 4. Chụp động mạch: A. Ống thông ''đuôi lợn'' đợc đa đến gần sát chỗ hẹp (phía trên). Chụp ở t thế nghiêng phải và nghiêng trái. b. Tuần hoàn bàng hệ cũng hay thấy đợc ở các t thế này. c. Các phim chụp buồng tim có thể thực hiện nếu nghi ngờ có bất thờng bẩm sinh khác phối hợp. V. Tiến triển tự nhiên A. Suy thất trái đặc biệt ở những trờng hợp hẹp nhiều có thể dẫn đến diễn biến lâm sàng nặng nề ngay ở những tuần đầu tiên của trẻ (sau khi ống động mạch đóng). Trên lâm sàng thấy dấu hiệu suy tim trái với tiếng ngựa phi trái, ran ở phổi; ĐTĐ, Xquang và siêu âm tim khẳng định dấu hiệu quá tải buồng tim trái. Diễn biến lâm sàng tiếp theo thờng rất nặng nề với tỷ lệ tử vong cao. Việc điều trị tích cực suy tim có thể giúp trẻ thoát khỏi suy tim cấp nhng thờng để lại hậu quả trên thất trái và tăng huyết áp động mạch (cánh tay) nặng nề. Đối với các trờng hợp nhiều tuổi hơn, suy tim trái thờng diễn biến thầm lặng với khả năng thích ứng tốt, do đó việc bỏ sót chẩn đoán có thể gặp và bệnh nhân thờng nhập viện khi đã có thất trái giãn nhiều. B. Tăng huyết áp động mạch: Thờng xuất hiện sau 15 ngày tuổi. Thông thờng huyết áp tâm thu vẫn dới 150mmHg. Nếu huyết áp tâm thu từ 150 đến 200mmHg thì sẽ có dày thất trái nhiều trên ĐTĐ, Xquang và siêu âm tim. Nếu huyết áp tâm thu trên 200mmHg, có thể thấy dấu hiệu mờ mắt. Khi từ tuổi 15 trở lên, tăng huyết áp động mạch thờng sẽ trở nên cố định, không giảm xuống đợc sau khi đã điều trị nguyên nhân. C. Biến chứng khác có thể gặp là Osler. Phình động mạch chủ chỉ xuất hiện sau một thời gian dài tiến triển bệnh. VI. Điều trị A. Điều trị nội khoa là điều trị triệu chứng nhằm bảo tồn bệnh nhân để chuẩn bị can thiệp. Điều trị suy tim trái là vấn đề quan trọng nhất. Đối với trẻ sơ sinh, Prostaglandine E1 giúp mở ống động mạch sẽ cải thiện nhanh chóng triệu chứng lâm sàng. Thuốc lợi tiểu, Digoxin và thông khí nhân tạo là các biện pháp phối hợp khác khi thực sự cần thiết. Cần hết sức chú ý đến chức năng thận khi dùng các thuốc điều trị suy tim ở trẻ sơ sinh. Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc ở những bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ thờng không có hoặc ít hiệu quả. B. Chỉ định phẫu thuật: trong các trờng hợp: 1. Trẻ sơ sinh mà điều trị nội khoa ít kết quả. 2. Trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ: có dấu hiệu suy tim trái trên lâm sàng và cận lâm sàng. 3. Trẻ có huyết áp động mạch tâm thu lớn hơn 150mmHg. 4. Đối với các trờng hợp hẹp eo ĐMC khác thì phẫu thuật một cách hệ thống khi trẻ từ 6 đến 9 tháng tuổi. 5. Với ngời lớn thì chỉ định can thiệp kinh điển khi chênh áp qua eo ĐMC lớn hơn 20 đến 30mmHg. Tuy nhiên cần phối hợp với các dấu hiệu khác nh suy tim xung huyết, phì đại thất trái, tăng huyết áp khó khống chế... 6. Trờng hợp tái hẹp eo động mạch chủ sau khi đã can thiệp thì có nhiều trung tâm chỉ định nong bằng bóng qua da có hay không kèm việc đặt giá đỡ (Stent). Các nghiên cứu ngắn hạn chỉ ra kết quả khá tốt, ít biến chứng, tuy nhiên vẫn cần phải có các nghiên cứu lâu dài hơn để khẳng định vấn đề này. C. Theo dõi Tất cả các bệnh nhân hẹp eo ĐMC cần đợc theo dõi lâu dài. Theo dõi bằng lâm sàng (tình trạng suy tim trái, tăng huyết áp, mạch bẹn) và cận lâm sàng (SÂ, ĐTĐ) mỗi năm một lần. Thực hành BỆNH TIM MẠCH NGUYỄN LÂN VIỆT (Chủ biên) Tài liệu tham khảo 1. Breelver SJD. Coarctation of the aorta. In: Redingion A, Shore D, Oldershaw P, eds. Congenital heart disease in adults: a practical guide. London: WB Saunders, 1994:119-125. 2. Connelly MS, Webb GD, Sommerville J, et al. Canadian Consensus Conference on Adult Congenital Heart Disease 1996. Can J Cardiol 1998;14:395- 452. 3. Ebeid MR, Prieto LR, Latson LA. Use of balloon expandable stents for coarctation of the aorta: initial results and intermediate-term follow-up. J Am Coll Cardiol 1997; 80:1847-1852. 4. Kaplan S. Natural history and postoperative history across age groups. Cardiol Clin 1993;11:543-556. 5. Mathew P, Moodie D, Blechman C, Gill CC. Long-term follow-up of aortic coarctation in infants, children and adults. Cardiol Young 1993;3:20-26. 6. Mendelsoha AM. Balloon angioplasty for native coarctation of the aorta. J Intervent Cardiol 1995;8:487-508. 7. Moore JD, Moodie DS. Coarctation of the aorta. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott- Raven, 2000. 8. Morriss MJH, McNamara DG. Coarctation of the aorta and interrupted aortic arch. In: Carson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, eds. The science and practice ofpediatric cardiology, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998:1317-1346. 9. Ovaett C, Benson LN, Nykanen, Freedom RM. Transcatheter treatment of coarctation of the aorta: overview. Pediatr Cardiol 1998;19:27-44.