Hen phế quản

*HEN PHẾ QUẢN*MỤC TIÊUNêu định nghĩa henNêu các yếu tố nguy cơ của hen Trình bày sinh lý bệnh của henChẩn đoán và phân bậc henTrình bày các thành phần trong quá trình kiểm soát hen**1. ĐỊNH NGHĨA Hen : tình trạng viêm mạn tính đường dẫn khí.Tình trạng viêm này làm cho đường dẫn khí trở nên dễ nhạy cảm, gây ra những đợt ho, khò khè, khó thở và nặng ngực tái đi tái lại, đặc biệt là ban đêm và gần sáng. Những đợt này thường liên quan đến tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí lan tỏa, với những mức độ khác nhau và có thể hồi phục hoặc tự nhiên hoặc do điều trị. *Chưa xác định rõ nguyên nhân cụ thểKết quả của sự phối hợp nhiều yếu tố nguy cơ, gồm yếu tố bản thân và yếu tố môi trường.2. BỆNH NGUYÊN*2.1 Yếu tố bản thân Di truyền: 35-70% trường hợp bị hen có liên quan đến yếu tố di truyền. Cơ địa dị ứng: 50% trường hợp bị hen có liên quan đến dị ứng.Giới tính: ở trẻ em nam/nữ = 2:1, dậy thì 1:1. Sau đó, nữ nhiều hơn nam.*2.2 Yếu tố môi trường Yếu tố khiến một người dễ bị hen trở thành bệnh hen:Dị nguyên: mạt nhà, lông thú nuôi, con gián, nấm mốc,phấn hoaHóa chất nghề nghiệpKhói thuốc lá, ô nhiễm môi trường, thuốc kháng viêm không steroid, *Allergens:*Yếu tố kích phát cơn hen:Dị nguyênNhiễm trùng hô hấp: vi trùng hay siêu viThức ănKhông khí ô nhiễmKhói thuốc láThay đổi thời tiếtGắng sức, xúc cảm mạnhCác chất kích thích như nước hoa xịt phòng, mùi sơn, *3. SINH BỆNH HỌCYếu tố nguy cơ(thúc đẩy hen)VIÊMTăng đáp ứngđường thởTắc nghẽn luồng khí Yếu tố nguy cơ(khởi phát cơn hen)Triệu chứng*Thường về đêm hoặc gần sángHo, khò khè, nặng ngực, khó thởCơn tái đi tái lạiTriệu chứng giảm đi khi dùng thuốc giãn phế quản hay tự hếtCơ địa dị ứng: chàm, viêm mũi dị ứng 4. LÂM SÀNG *TRIỆU CHỨNG THỰC THỂKhó thở, khò khè, tiếng “ồn”, chủ yếu thì thở ra.Co kéo cơ hô hấp phụ. Giọng nói ngắt quãng, trạng thái kích động. Nghe phổi: ran rít ran ngáy 2 bên phổi / bình thường / âm phế bào giảm nhiều 2 bên và không nghe được ran.*Hô hấp kýLưu lượng đỉnh kýXQ phổi5. CẬN LÂM SÀNG *HÔ HẤP KÝ*Đường cong lưu lượng – thể tích của hô hấp ký bình thườngHÔ HẤP KÝ*HÔ HẤP KÝFEV1/FVC : 74%PEF : 40%, tăng 75% sau thử thuốc*Chẩn đoán hen sẽ được thiết lập nếu Hô hấp ký chứng tỏ bệnh nhân có hội chứng tắc nghẽn đường dẫn khí (FEV1/FVC hoặc FEV1/VC 80%1 laàn/tuaàn2 laàn /thaùng> 80%20 - 30%Vöøa dai daúngHaøng ngaøyCoù theå aûnh höôûng ñeán hoïat ñoäng vaø giaác nguû>1 laàn /tuaàn60 - 80%>30%Naëng dai daúngHaøng ngaøyThöôøng xuyeânGiôùi haïn hoaït ñoäng theå löïcThöôøng xuyeân60%>30%GINA 2002PHÂN BẬC HEN1234Các bước điều trị*ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CƠN HEN Lưu ý:Tất cả các bậc hen đều có thể xảy ra những cơn hen nặngCần phân biệt rõ độ nặng cơn hen và bậc hen*7. ĐIỀU TRỊ Đạt được và duy trì sự kiểm soát triệu chứng.Ngăn ngừa các cơn hen xảy raDuy trì chức năng phổi gần mức bình thường nếu có thểDuy trì mức độ hoạt động thể lực bình thường, kể cả gắng sứcTránh tác dụng phụ của thuốc điều trị henPhòng tránh sự giới hạn luồng khí không hồi phụcPhòng tránh tử vong do hen*6 BƯỚC KIỂM SOÁT HENGiáo dục bệnh nhân Đánh giá và theo dõi độ nặng hen Tránh hoặc kiểm soát các yếu tố kích phát cơn henThiết lập kế hoạch dùng thuốc cho từng bệnh nhân để kiểm soát lâu dài henThiết lập kế hoạch cho từng bệnh nhân để đối phó với các cơn henCó kế hoạch theo dõi bệnh định kỳ*7.1 GIÁO DỤC BỆNH NHÂNGiải thích cho bệnh nhân biết tình trạng bệnh của mìnhNói cho ho hiểu mục tiêu và phương cách điều trịTổ chức câu lạc bộ bệnh nhân, những buổi sinh hoạt giao lưu giữa thầy thuốc và bệnh nhân*7.2 ĐÁNH GIÁ BẬC HENDựa vào bệnh sử, LS và CLS để chẩn đoán mức độ henHẹn bệnh nhân tái khám định kỳ để đánh giá lại bậc hen*7.3 TRÁNH YẾU TỐ NGUY CƠ*7.4 QUẢN LÝ HEN LÂU DÀI*CÁC LOẠI THUỐC ĐT HEN*2 LOẠI THUỐC CHÍNHThuốc cắt cơn Sử dụng để cắt cơn hen theo nhu cầu Phòng ngừa cơn hen kởi phát do gắng sức (trước khi tập thể dục, thi đấu thể thao)Thuốc ngừa cơnSử dụng mỗi ngày để chống viêm đường thởDùng để đạt và duy trì sự kiểm soát tốt triệu chứng và phòng ngừa cơn hen*CÁC THUỐC CẮT CƠN Gồm 2+ tác dụng ngắn (salbutamol, bricanyl), Xanthine (theophylline), kháng cholinergic (ipratropium) dạng hít hay uốngTrong trường hợp nặng phải kết hợp corticoid toàn thân đường uống / chích nhằm giúp phục hồi nhanh và đảo ngược hiện tượng viêm*CÁC THUỐC PHÒNG NGỪACorticoid (beclomethasone, budesonide, fluticasone) khí dung/hít2+ td kéo dài (salmetarol, formoterol)(uống / hít), theophylline td chậm*Caùc thuoác giaõn pheá quaûn nhoùm cöôøng giao caûm ThuoácDaïng duøngLieàu thoâng thöôøng Lieàu toái ña / ngaøyTaùc duïng ngaénAlbuterol MDI : 90 mcg/nhaùt xòt (Proventil, Ventolin)Dung dòch phun: 0,083% vaø 0,5% (Proventil, Ventolin)Daïng hítDaïng phun söông1-2 nhaùt xòt moãi 4-6 giôø 2,5 mg x3-4 laàn khí dung/ngaøy , phun trong 5-15 phuùtTerbutalineVieân 2,5 -5 mg (Brethine, Bricanyl)Dung dòch tieâm: 1 mg/ml (Brethine, Bricanyl)Vieân neùnTieâm döôùi da5mg x 3 laàn/ngaøy 0,25 mg, laëp laïi 1 lieàu trong 15-30 phuùt neáu khoâng caûi thieän trieäu chöùng15 mg0,5 mg/ 4 giôøTaùc duïng keùo daøiSalmeterol MDI : 21 mcg/ nhaùt xòt boät hít : 50 mcg FormoterolBoät hít 9-12 mcg/lieàuDaïng hítDaïng hítDaïng boät hít2 laàn hítx 2 laàn/ngaøy1 laàn hítx 2 laàn/ngaøy 1 laàn hít/12 giôø4 hít/ngaøy 100 mcg/ngaøy24 mcg/lieàu *Caùc thuoác DPQ nhoùm anti-cholinergic/ Anti-cholinergic + B2+ThuoácDaïng duøngLieàu ngöôøi lôùn thoâng thöôøng Lieàu toái ña /ngaøyTaùc duïng ngaénIpratropium bromideMDI : 18 mcg/nhaùt xòt (Atrovent)Dung dòch phun: 0,02% (Atrovent,)Daïng hítDaïng phun söông2 nhaùt xòt (36 mcg) x 4 laàn/ngaøy 500 mcgx 3-4 laàn khí dung/ngaøy 12 nhaùt xòt2000 mcgIpratropium bromide+albuterol sulfateMDI : 18 mcg ipratropium+ 103 mcg albuterol/nhaùt xòt (Combivent)Dung dòch phun: (0,017%) 0,5 mg ipratropium br. + (0,083%) 2,5 mg albuterol sulf. (3ml/oáng) (DuoNeb)Ipratropium + fenoterol (Berodual)Daïng hítDaïng phun söôngDaïng hít, khí dung2 nhaùt xòt x 4 laàn/ngaøy  3 ml x 4 laàn khí dung/ngaøy 2 nhaùt xòt x 3-4 laàn/ngaøy12 nhaùt xòt18 ml8 nhaùt xòtTaùc duïng keùo daøiTiotropium bromideDaïng boät hít : 18 mcg/vieân nang(SPIRIVA Handihaler)Daïng boät hít1 laàn hít/ngaøy 1 laàn hít/ngaøy*LIỀU THUỐC ICS HÀNG NGÀYThuoácLieàu thaápLieàu trung bìnhLieàu caoNLTENLTENLTEBeclomethasone – HFA100-25050-200250-500200-400>500>400Budesonide – DPI200-600100-200600-1000200-600>1000>600Fluticasone100-250100-200250-500200-400>500>400*CÁC DỤNG CỤ HỖ TRỢ SỬ DỤNG THUỐCMDI (Metered dose inhalers) SpacerMáy phun khí dung*ĐIỀU TRỊ HEN THEO BẬCThuốc cắt cơn:Cường β2 dạng hít tác dụng nhanhICS dùng hàng ngàyICS dùng hàng ngày LABA dùng hàng ngàyGiảm liều khi hen đã được kiểm soátTheo dõiBẬC 1:Từng cơnBẬC 2:Nhẹ dai dảngBẬC 3: Vừa dai dẳngGIẢM BẬCCó thể xem xét việc thay đổi thuốc cắt cơn và kiểm soátThuốckiểm soát: -Theophylline-SR - Kháng Leukotriene -LABA dạng uống - Corticosteroid dạng uốngGINA 2002Thuốckiểm soát:Thuốckiểm soát:Thuốckiểm soátICS dùng hàng ngày LABA dùng hàng ngàyThêm (nếu cần):BẬC 4:Nặng dai dẳngÍt nhất 3 tháng*7.5 XỬ LÝ CƠN HEN*KHI CƠN HEN XẢY RA Bình tónh, di chuyeån ra khoûi vuøng nghi coù yeáu toá khôûi phaùtBaùo cho ngöôøi xung quanh bieát ñeå hoã trôï khi caàn thieátXòt thuoác caét côn Laëp laïi sau 15-20 phuùt neáu khoâng hieäu quaûNeáu coù daáu hieäu naëng phaûi nhaäp caáp cöùu*XỬ LÝ CƠN HEN TẠI NHÀĐánh giá độ nặng của cơn, PEF 4g; PEF> 80Tiếp tục xịt mỗi 3-4 gGặp NV Y tếĐáp ứng khg h toàn<3g; 60<PEF<80Glucocorticoid (u)Anticholinergic hítTiếp tục B2Gặp NV y tế gấpĐáp ứng kémTr/c tăng; PEF<60Glucocorticoid (u)Lặp lại B2 ngay Anticholinergic hítPhòng cấp cứu*CẦN NHẬP VIỆNXịt thuốc cắt cơn không có tác dụng (triệu chứng ngày càng tăng)Sau 1 giờ xịt 3 đợt mà vẫn không cải thiệnBệnh nhân có các triệu chứng nặng :Giọng nói ngắt quãngTím môi và đầu ngón tay, chânCánh mũi phập phồng, co kéo da vùng xương sườn khi thởMạch nhanh, tim đập mạnhKhông thể đi đứng được*7.6 HẸN TÁI KHÁM ĐỊNH KỲ*KẾT LUẬN Bệnh lý viêm đường hô hấp mạn tính Hen hen không chữa dứt nhưng kiểm soát rất tốtĐiều trị hen chính là điều trị kháng viêm chứ không phải chủ yếu là thuốc dãn phế quản. Việc kết hợp điều trị cả 2 loại thuốc trên đem lại hiệu quả đáng khích lệ. Điều trị và phòng ngừa phải được tuân thủ trong một thời gian dài