Hậu sản bệnh lý nhiễm trùng, xuất huyết muộn và viêm tắc tĩnh mạch

HẬU SẢN BỆNH LÝNHIỄM TRÙNG, XUẤT HUYẾT MUỘN VÀ VIÊM TẮC TĨNH MẠCHBS. TRỊNH HỮU PHÚC11-09-2011NHIỄM TRÙNG HẬU SẢNBS. TRỊNH HỮU PHÚC11-09-2011❍ Định nghĩa thời kỳ hậu sản.❍ Cần bao nhiêu lâu để tử cung thu về kích thước trước mang thai?.❍ Tiến trình tử cung thu nhỏ lại trong thời kỳ hậu sản gọi là gì.❍ Sự ngưng tiến trình thu hồi gọi là gì?Thời kỳ từ sau sanh kéo dài 6 tuầnKhoảng 4 tuần sau sanhThu hồi (involution)Ngưng thu hồi, chậm thu hồi (subinvolution). Chẩn đoán : khám thấy tử cung còn to và mềm hơn bình thường so với diễn tiến bình thường. Thường có kèm với xuất huyết nhiều hoặc lúc nhiều lúc ítĐỊNH NGHĨANhiễm trùng đường sinh dục sau sanh . Tai biến sản khoa gây tử vong mẹ ở những thập kỷ thế kỷ 20.Ngày nay kháng sinh hiệu quả giúp ngăn chặn biến chứng này.Chọn những tai biến sản khoa trong 5 tai biến sản khoa dẫn đến tử vong mẹ thấp nhất hiện nay là:Nhiễm trùng hậu sảnTiền sản giật - sản giậtBăng huyết sau sanhViêm tắc tĩnh mạch vùng chậuNhiễm trùng tiểuSỐT HẬU SẢN≥ 38°c trong bất kỳ 2 ngày của 10 ngày hậu sản đầu tiên (lấy nhiệt độ ở miệng đúng kỹ thuật, ít nhất 4 lần/ngày (Mussey 1935)Sốt trong 24 giờ đầu hậu sản: 20% Nhiễm trùng vùng chậu trong sanh ngả âm đạo70% NT vùng chậu trong MLTĐa số trường hợp sốt kéo dài >24 giờ sau sanh là do NT đường sinh dụcSốt hậu sản còn do những nguyên nhân khác ngoài vùng chậuCăng sữaNhiễm trùng tiểuViêm phổiViêm tắc tĩnh mạchNT TỬ CUNG HẬU SẢN(Uterine infection)Nhiều tên gọi: Endometritis, endomyometritis, endoparametritisLà do:Nhiễm trùng không chỉ ở lớp màng rụng, mà còn ở lớp cơ tử cung và mô cạnh tử cungNHỮNG YẾU TỐ THUẬN LỢICách sanh : quan trọng nhất cho viêm tử cung(Burrows 2004) Sanh mổ có tỉ lệ nhiễm trùng tử cung cao hơn nhiều so với sanh ngả âm đạo.Sanh ngả âm đạo: Nhiễm trùng tử cung # 6% những yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng tử cung như sau: - Nhiễm trùng ối : viêm tử cung(Maberry 1991) - Thai lưu, thai nhỏ ký, sanh non (Libombo 1994) Sanh mổ: tỉ lệ nhiễm trùng tử cung # 13% (trước thời kỳ dùng kháng sinh dự phòng) - yếu tố nguy cơ nhiễm trùng tử cung: Chuyển dạ kéo dài, ối vỡ sớm, khám CTC nhiều lần.YẾU TỐ KHÁCĐời sống KT-XHĐa thai(Suonio 1994)Mẹ nhỏ tuổi, con so(Magee 1994)Chủng tộc(khác biệt VK thường trú AĐ(Goldenberg 1996)Giục sanh kéo dài (Tran 2000) Béo phì (Myles 2002)Phân xu/ nước ối(Jazayeri 2002)Thiếu máu, suy dinh dưỡng VK/ AD : B-Streptococcus, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Garnerella Vaginalis -- tăng nguy cơ NT. Hai nguyên nhân thường nhất gây chậm thu hồi tử cung Định nghĩa sốt hậu sản? Yếu tố nào dễ gây nhiễm trùng hậu sản nhất ?Các yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng tử cung hậu sản?Sót nhau , nhiễm trùng tử cungNhiệt độ ≥ 100.4◦F vào bất cứ 2 trong 10 ngày hậu sản đầu tiên, loại trừ 24 giờ đầu.Cách sanhCách sanh, vỡ ối lâu, thăm khám cổ tử cung nhiều lần, chuyển dạ kéo dài, nhiễm trùng ối, điều kiện sống thấp- nghẽo, streptococus Gr. B (+) trong phổ thường trú âm đạo, chlamydia, Mycoplasma, Ureplasma, GarnerellaVi khuẩn thường gây NT đường sinh dụcAerobes   Group A, B, and D streptococci  Enterococcus  Gram-negative bacteria—Escherichia coli, Klebsiella, and Proteus species   Staphylococcus aureus   Staphylococcus epidermidis   Gardnerella vaginalis AnaerobesPeptococcus species   Peptostreptococcus species   Bacteroides fragilis group   Prevotella species   Clostridium species   Fusobacterium species   Mobiluncus species Other   Mycoplasma species   Chlamydia trachomatis,   Neisseria gonorrhoeae   Vi khuaån thöôøng truù ADVi khuaån nhieãm vaøo veát moå ñoaïn döôùi tcVeát raùch aâm ñaïo, TSMYeáu toá thuaän lôïi: chaán thöông PT, vaät laïMoâ cheát, tuï dòch, maùu.Taêng sinh vk, xaâm nhaäp moâVieâm töû cungCấy khuẩn dịch âm đạo cổ tử cung trước điều trị ít có giá trị lâm sàng❍ Liệt kê những vi khuẩn thường nhất gây nhiễm trùng tử cung hậu sản.Aerobes (hiếu khí)EnterococcusStaphylococcus aureusGroup A, B, D streptococciGram-negative bacteria—E. coli, Klebsiella, ProteusAnaerobes (yếm khí )Peptococcus speciesPeptostreptococcus speciesBacteroides speciesClostridium speciesFusobacterium speciesOther (loại khác)MycoplasmaGonorrheaChlamydia trachomatisBệnh sinhNhiễm trùng sau sanh AD thường bắt đầu ở vị trí nhau bám, màng rụng rồi đến lớp cơ tử cung.Trong MLT bắt đầu ở những đường rạch VK ở CTC, AD tiến đến dịch ối trong chuyển dạ và hậu sản, vk xâm nhập mô tử cung rồi đến chu cung. Nhiễm trùng đến mô sau phúc mạc vùng chậu, lan đến mô quanh âm đạo, ít khi lan rộng vào vùng chậuLâm sàngSốt :Là tiêu chuẩn quan trọng nhất trong chẩn đoán viêm tử cung , thường tỉ lệ với mức độ lan rộng của nhiễm trùng.Thường: > 38°- 39°C. Sốt kèm lạnh run gợi ý có nhiễm khuẩn huyếtĐau bụng và vùng chu cung khi khám AĐSản dịch có thể hôi hoặc khôngBạch cầu : 15.000-30.000/mm3Cấy khuẩn dịch âm đạo, cổ tử cung , cấy máu : ít có công dụng.Điều trị đặc hiệuKháng sinh :Phổ rộng : đa số đáp ứng với kháng sinh trong 48-72 giờ.Nếu trường hợp viêm tử cung sau MLT phải dùng kháng sinh cho cả loại vk yếm khí.Clindamycin+ gentamycin Cephalosporine thế hệ II, IIIMetronidazole (VK yếm khí)DỰ PHÒNG VIÊM TỬ CUNG HẬU SẢNKháng sinh dự phòng quanh thời điểm phẫu thuật mổ lấy thai giảm viêm tử cung hậu sản 70-80%Không thay đổi xuất độ viêm tử cung khi: điều trị kháng sinh dự phòng trong ối vỡ sớmDùng kháng sinh phổ rộng, nhiều liềuRửa âm đạo trong chuyển dạ bằng chlohexidineĐiều trị viêm âm đạo trước sanhKỹ thuật mổ: lấy tử cung ra ngoài để khâu (Enkin and Wilkinson, 2002). Khâu cơ tử cung 1 hay 2 lớp, đóng phúc mạc tử cung, phúc mạc ổ bụng hay không (Tulandi and Al-Jaroudi, 1993; Wilkinson and Enkin, 1999b) Đóng lớp mỡ dưới da của thành bụng người béo phì (Chelmow, 2004; Magann, 2002; Naumann, 1995, each with their colleagues). ❍ Đúng sai: nhiễm trùng hậu sản thường do một loại vi khuân❍ Vi khuẩn nào thường gây viêm nội mạc tử cung trể?❍Những dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng tử cung hậu sản là gì ? ❍ Xuất độ nhiễm khuẩn huyết (bacteremia) kèm với nhiễm trùng tử cung sau mổ bắt con là bao nhiêu?SaiChlamydiaSốt, nhạy đau ở bụng, mạch nhanh, sản dịch hôi, bạch cầu cao (15.000 – 30.000 / mm3)10% to 20%.KHI VIÊM TỬ CUNG KHÔNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊThường viêm tử cung đáp ứng điều trị trong 48-72g, nếu không sẽ tiến triển thành những dạng nặng sauNhiễm trùng vết mổ thành bụngXuất độ # 3-15% (Chaim and associates, 2000; Owen and Andrews, 1994). Không kháng sinh dự phòng xuất độ # 2% (Andrews and colleagues, 2003a). Thường nhất là do kháng sinh điều trị viêm tử cung thất bạiYếu tố thuận lợi: béo phì, cao HA, dùng corticoid, thuốc ức chế miễn dịch, không cầm máu tốt vết mổ dẫn đến hematomaNguyên nhân: vi khuẩn gây nhiễm trùng thường là vi khuẩn phân lập được từ dịch ối trong chuyển dạLâm sàng: thường có viêm tử cung trước. Vết mổ sưng đỏ, rỉ dịch. Sốt liên tục từ ngày hậu phẫu 1.Điều trị - Kháng sinh, thoát dịch, mủ, quan sát cẩn thận để chắc cân cơ còn nguyên vẹnBUNG VẾT MỔLà biến chứng nặngTách lớp da, mơ,õ cân. Tỉ lệ 1/300 ca mổ (McNeeley and colleagues (1998)) . Xảy ra vào ngày hậu phẫu 52/3 trường hợp có nhiễm trùng tại lớp cân, và hoại tử mô.Điều trị: Kháng sinh Cắt lọc, rửa vết thương, đóng bụng thứ phát tại phòng mổ (với Phương pháp vô cảm thích hợp)VIÊM CÂN CƠ HOẠI TỬBiến chứng nặng nhấtTuy hiếm gặp, 1,8/1000 ca MLT nhưng tỉ lệ tử vong cao (Goepfert and colleagues (1997)) .Yếu tố thuận lợi: tiểu đường, béo phì, cao HAHoại tử mô nghiêm trọngCó thể do một loại vi khuẩn là Streptococcus beta- hemolytic Gr.A nhưng thường do nhiều loại vi khuẩn gây bệnh cùng lúcĐiều trị: kháng sinh phổ rộng (clindamycine + betalactam) bao cả yếm khí, cắt lọc, đóng bụng thứ phát. Yếu tố nguy cơ nhiễm trùng vết mổ sau mổ bắt con? Điều trị nhiễm trùng vết mổ như thế nào? Viêm cân cơ hoại tử là gì( necrotizing fasciitis)?Yếu tố nguy cơ gây viêm cân hoại tử là gì ?Béo phì, tiểu đường, điều trị corticoid, ức chế miễn dịch, tụ máu vết mổ, nhiễm trùng tử cungKháng sinh và dẫn lưuMột biến chứng hiếm của nhiễm trùng vết mổ liên quan đến mô mềm ở sâu bao gồm cơ và cân.Tiểu đường, béo phì, cao huyết áp, suy dinh dưỡng, bệnh ác tính, xơ gan, bệnh mạch máu ngoại vi.❍ Đúng Sai: nhiễm trùng vết mổ dẫn đến viêm cân hoại tử thường do một loại vi khuẩn❍ Nêu những nguyên nhân ngoài vùng chậu mà gây sốt hậu sản.?❍ Ở phụ nữ bị nhiễm trùng vết mổ sau mổ bắt con, những triệu chứng thường nhất là gì và thường xảy ra vào ngày hậu phẫu thứ mấy? Sai ( thường do nhiều loại vi khuẩn yếm khí và hiếu khí thường Streptococus beta- hemolytic Gr.A.)Xẹp phổi, viêm phổi, viêm thận – bể thận, căng sữa, viêm tắc tĩnh mạch.Sốt vào ngày hậu phẫu 4VIÊM PHÚC MẠCSau MLT, viêm tử cung, hoại tử đường rạch tử cung và bung chỉ.Sau sanh ngả âm đạo tử cung có vết mổ cũ, nứt vết mổ.Viêm tử cung sau sanh ngả AĐ, tiến triển đến áp xe chu cung, áp xe phần phụ rồi vỡ áp xe vào ổ bụng.Lâm sàng: Dấu hiệu bụng cứng không rõ ràng vì thành bụng dãn, nhão sau sanh. Đau bụng nhiều.Liệt hồi tràng cơ năng, cũng thường có ở mức độ nhẹ sau mổ lấy thai bình thườngĐiều trị: Nếu viêm PM khởi đầu với tử cung nguyên vẹn thì chỉ dùng kháng sinh là đủ. Nhưng nếu do hoại tử đường rạch đoạn dưới tử cung hoặc có tổn thương ruột thì phải Phẫu thuật và kháng sinh.NHIỄM TRÙNG PHẦN PHỤÁp xe buồng trứng hiếm khi phát triển từ nhiễm trùng hậu sản. Có lẽ vi khuẩn xâm nhập qua vết nứt ở vỏ buồng trứng (Wetchler and Dunn, 1985). Áp xe thường xảy ra một bên buồng trứngThời gian đặc trưng xảy ra: 1-2 tuần hậu sản.VIÊM TẤY CHU CUNGMổ lấy thai ->Viêm tử cung  viêm tấy vùng chu cung, giữa 2 lá d/c rộng.Nghĩ đến khi Sốt >72 giờ sau khi đã có dùng kháng sinh IV (DePalma and colleagues, 1982). Viêm chu cung thường 1 bên, giới hạn lại ở đáy d/c rộng, lan ra thành chậu. Lan ra sau, vách âm đạo trực tràng, tạo thành khối cứng sau cổ tử cungVì là viêm tử cung hậu sản với viêm mô tế bào nên nhiễm trùng là sau phúc mạc. Nhưng nếu có hoại tử đường rạch tử cung, tràn dịch mủ từ lòng tử cung vào khoang phúc mạc sẽ gây viêm phúc mạc.Hai phần phụ ít khi liên quan, nên có thể bảo tồnĐiều trị: kháng sinh phổ rộng, thường đáp ứng. Tiêu khối viêm cần vài tuần. Có thể còn sốt cả tuần hoặc lâu hơn.Phẫu thuật: cắt tử cung dành cho hoại tử đường rạch đoạn dướiÁP XE VÙNG CHẬUHiếm, sau viêm tấy, dẫn đến nung mủ, bóc tách ra trước có thể sờ thấy khối phập phều ở vùng bẹn và ra sau tạo thành túi mủ giữa trực tràng và thành sau tử cung. Điều trị: kháng sinh+ dẫn lưu ổ áp xe (qua da hoặc qua cùng đồ sau âm đạoĐôi khi sau mổ bắt con, máu tụ dưới nếp tách bàng quang tạo hematoma ở ngay đường rạch tử cung, trở nên nhiễm trùng. Cần kháng sinh và dẫn lưu. VIÊM TẮC TĨNH MẠCH VÙNG CHẬU NHIỄM TRÙNGNhiễm trùng hậu sản thường lan dọc theo Tĩnh mạch , bạch mạch gây thrombosis, Lymphangitis.TM buồng trứng dẫn lưu phần đáy tử cung bao gồm vị trí nhau bám cũng có thể liên quan. Viêm tắc TM nhiễm trùng có thể ở 2 đám rối TM BT (Witlin and Sibai (1995) and Brown and colleagues (1999)) . Khối huyết có thể lan đến TMC dưới, TM thận. Xuất độ: 1/9000 sanh thường. 1/800 MLTĐiều trị kháng sinh thì triệu chứng nhiễm trùng vùng chậu có cải thiện nhưng vẫn sốt, ớn lạnh Có thể đau khi có viêm tắc TM buồng trứng, xảy ra ngày thứ 2 -3 hậu sảnKAD : đau 2 bên cạnh đáy tc.Chẩn đoán nhờ MRIĐiều trị :heparin + kháng sinh.NHIỄM TRÙNG TẦNG SINH MÔN – ÂM ĐẠO – CỔ TỬ CUNGVấn đề lo lắng là Bung vết may TSM khi bị nhiễm trùng (80%).Những yếu tố khác : nhiễm HPV, hút thuốc lá, rối loạn đông máuTam chứng : đau vết may, sưng nề vết may tiết dịch mủ, sốtRách sâu âm đạo (rách tần sinh môn độ IV): NT có thể lan đến chu cung, viêm bạch mạchRách cổ tử cung: NT vết rách sâu, có thể lan đến đáy d.c rộng, gây viêm bạch mạch, viêm chu cung và nhiễm khuẩn huyết.Điều trị: Kháng sinh + Ngoại khoa.Cắt toàn bộ chỉ, mở rộng vết thương cắt lọc, rửa sạch. May lại khi có biểu hiện như bề mặt vết thương sạch, có mô hạt. VIÊM CÂN HOẠI TỬHiếm, nhưng là biến chứng nhiễm trùng nặng, gây tử vong, ở mô mềm sâu liên quan đến cân cơ vùng TSM.Thường ở bn tiểu đường, suy giảm miễn dịch.Do nhiễm trùng cân nông và sâu của TSM nên có thể lan đến đùi, mông, thành bụngBiểu hiện lâm sàng thường vào ngày 3-5 hậu sản. Khó phân biệt nhiễm trùng cân nông và sâu. Cần thám sát phẫu thuật để đánh giá. Nếu viêm cân tiến triển bn sẽ rất suy yếu vì nhiễm khuẩn huyết, cô đặc máu vì thoát huyết tương qua mao mạch, trụy tuần hoàn dẫn đến tử vong.ĐT: kháng sinh, cắt lọc, dẫn lưu, điều trị tích cực.Tử vong là không thể tránh khỏi nếu không điều trị ngoại khoa, dù có điều trị ngoại khoa, tỉ lệ tử vong vẫn # 50%.XUẤT HUYẾT MUỘNĐịnh nghĩa xuất huyết hậu sản thứ phát?3 nguyên nhân chính của xuất huyết hậu sản thứ phát là gì?Chẩn đoán? Điều trị như thế nàoXảy ra sau 24 giờ sau sanh và trước 6-12 tuần sau sanh.Chậm thu hồi vị trí nhau bám, sót nhau và nhiễm trùng tử cung.Lâm sàng : Tử cung co hồi chậmDấu hiệu và triệu chứng như trong nhiễm trùng tử cungSiêu âm phát hiện sót nhauTùy theo nguyên nhân:Thuốc tăng coKháng sinhGắp nạo bổ túc