Giáo trình Hội chứng liệt nửa người

HỘI CHỨNG LIỆT NỬA NGƯỜI Ths. Nguyễn Thanh Bỡnh BM THẦN KINH ĐH Y HÀ NỘI ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa: Liệt nửa ng-ời là hiện t-ợng giảm hoặc mất vận động chủ động của một nửa bên cơ thể gồm: chân tay cùng bên và có thể kèm theo liệt nửa mặt cùng bên do một tổn th-ơng trung -ơng xâm phạm vào bó tháp. 2. Giải phẫu đ-ờng đi của bó tháp: ĐẠI CƯƠNG Chẩn đoán xác định liệt nửa ng-ời 1. Liệt nửa ng-ời điển hinh 1.1. Liệt mềm nửa ng-ời - Liệt mềm nửa ng-ời th-ờng chỉ xuất hiện tạm thời, ngay sau khi tổn th-ơng. - Có thể liệt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, xuất hiện ở các cơ duỗi ở chi trên và các cơ gấp ở chi d-ới. Các cơ càng có chức năng vận động chủ động nhiều thỡ càng thể hiện rõ (ví dụ các cơ phụ trách động tác tinh vi của các ngón tay). - Tr-ơng lực cơ giảm: Cơ nhẽo, độ gấp duỗi các khớp tăng, độ ve vẩy tăng. - Mất hoặc giảm phản xạ gân x-ơng bên liệt. Tuy nhiên trong giai đoạn này có thể đã có dấu hiệu Babinski . 1.2.Liệt cứng nửa ng-ời Trong đa số các tr-ờng hợp liệt cứng là giai đoạn tiếp theo sau của liệt mềm . Khám lâm sàng sẽ thấy liệt vận động nửa ng-ời và kèm theo các dấu hiệu: - Tăng phản xạ gân x-ơng: Phản xạ đáp ứng mạnh, lan tỏa, đa động. Có thể thấy dấu hiệu rung giật bàn chân hoặc rung giật x-ơng bánh chè. - Co cứng tháp: Biểu hiện co cứng cơ có tính chất đàn hồi ở bên liệt, -u thế ở một số nhóm cơ tạo nên t- thế gấp ở chi trên và duỗi ở chi d-ới. - Dấu hiệu Babinski hoặc các dấu hiệu t-ơng đ-ơng . Chẩn đoán xác định liệt nửa ng-ời 2. Liệt nửa ng-ời kín đáo - Quan sát dáng đi: Giảm các động tác tự động của tay bên liệt khi đi, chân hơi duỗi do tăng tr-ơng lực nhóm cơ tứ đầu đùi và cơ gấp các ngón (chân đi kiểu phát cỏ). - Thăm khám kỹ có thể phát hiện các thiếu sót về vận động ở ngọn chi. - Tr-ờng hợp triệu chứng rất kín đáo cần tiến hành một số nghiệm pháp nhằm làm rõ các thiếu sót vận động: + Nghiệm pháp Barré + Nghiệm pháp Mingazini + Nghiệm pháp gấp phối hợp đùi – mỡnh của Babinski - Mất đối xứng của phản xạ gân x-ơng hai bên; giảm hoặc mất phản xạ da bụng và da bỡu bên liệt. - Có thể thấy dấu hiệu Hoffmann, Babinski và các dấu hiệu t-ơng đ-ơng ở bên liệt. - Phát hiện liệt mặt kiểu trung -ơng ở nửa ng-ời bên liệt. Chẩn đoán xác định liệt nửa ng-ời 3. Liệt nửa ng-ời ở bệnh nhân hôn mê Phát hiện đ-ợc liệt nửa ng-ời trong tr-ờng hợp bệnh nhân hôn mê có ý nghĩa rất quan trọng, nó cho phép khẳng định có một tổn th-ơng tại não gây hôn mê. Tuy nhiên th-ờngkhó, đòi hỏi phải khám xét cẩn thận và cần đánh giá một cách thận trọng. - Phát hiện giảm vận động của một bên cơ thể (quan sát các vận động tự phát hoặc các đáp ứng vận động của bệnh nhân sau khi kích thích đau). - Phát hiện hiện t-ợng giảm tr-ơng lực cơ ở bên liệt với biểu hiện bàn chân bên liệt đổ ra ngoài, đ-a tay bệnh nhân lên cao rồi buông thả tay bên liệt sẽ rơi xuống một cách nặng nề (dấu hiệu Raimistes). - Mất đối xứng phản xạ gân x-ơng hai bên; mất phản da bụng và da bỡu bên liệt, có dấu hiệu Babinski hoặc các dấu hiệu t-ơng đ-ơng ở bên liệt . - Phát hiện dấu hiệu liệt mặt trung -ơng ở bên nghi liệt nửa ng-ời. Liệt mặt có thể quan sát thấy một cách tự nhiên: Nhân trung lệch về bên lành, rãnh mũi - má ở bên liệt mờ, má bên liệt phập phồng theo nhịp thở, miệng lệch kiểu ngậm tẩu. Các dấu hiệu lệch mặt thể hiện rõ khi làm nghiệm pháp Pièrre-Marie-Foix . Chẩn đoán định khu liệt nửa ng-ời 1. Liệt nửa ng-ời do tổn th-ơng vỏ não Liệt nửa ng-ời bên đối diện không đồng đều, xâm phạm không cân xứng ba bộ phận (mặt, tay và chân). Tổn th-ơng mặt ngoài của hồi trán lên sẽ gây liệt -u thế ở tay và mặt. Tổn th-ơng mặt trong và phía trên của vùng vận động sẽ gây liệt -u thế ở chân. Thiếu sót vận động th-ờng kèm theo các triệu chứng khác của tổn th-ơng vỏ não nh- rối loạn cảm giác ở nửa ng-ời bên liệt, thất ngôn trong tr-ờng hợp có tổn th-ơng bán cầu -u thế, động kinh, rối loạn tâm thần, mất nhận thức bệnh tật trong tr-ờng hợp tổn th-ơng bán cầu không -u thế, bán manh... Tóm lại liệt nửa ng-ời do tổn th-ơng vỏ não có 3 đặc điểm nổi bật: Liệt không đồng đều, không toàn bộ và không thuần túy. Chẩn đoán định khu liệt nửa ng-ời 2. Liệt nửa ng-ời do tổn th-ơng bao trong Liệt nửa ng-ời bên đối diện mang tính chất toàn bộ và đồng đều, thể hiện liệt cân đối ở 3 bộ phận (mặt, tay và chân). Bao trong là vị trí toàn bộ các sợi của bó tháp đi qua một diện rất hẹp, một tổn th-ơng nhỏ ở vùng này đủ để gây nên một bệnh cảnh liệt rất nặng nề trên lâm sàng. Liệt vận động thuần túy. Một số tr-ờng hợp có rối loạn cảm giác do tổn th-ơng lan rộng vào đồi thị . Tóm lại liệt nửa ng-ời do tổn th-ơng bao trong có 3 đặc điểm nổi bật: Liệt toàn bộ, liệt đồng đều và liệt thuần túy vận động . Chẩn đoán định khu liệt nửa ng-ời 3. Liệt nửa ng-ời do tổn th-ơng thân não Liệt nửa ng-ời bên đối diện kèm theo liệt mặt nếu tổn th-ơng từ cầu não trở lên, nếu tổn th-ơng d-ới mức cầu não thỡ không kèm liệt mặt . T-ơng ứng với mỗi khu vực của thân não, liệt nửa ng-ời bên đối diện với tổn th-ơng sẽ kèm theo liệt một số dây thần kinh sọ cùng bên với tổn th-ơng (hội chứng giao bên). Các hội chứng giao bên này sẽ cho phép xác định vị trí tổn th-ơng ở thân não Chẩn đoán định khu liệt nửa ng-ời Vị trí tổn th-ơng Hội chứng Triệu chứng bên tổn th-ơng Triệu chứng bên đối diện Cuống não Weber Liệt dây III Liệt nửa ng-ời Cầu não Foville cầu não Liệt liếc ngang Liệt nửa ng-ời Millard- Gubler Liệt mặt ngoại biên Liệt nửa ng-ời Hành não Babinski - Nageotte Hội chứng tiểu não,Claude-Bernard- Horner Liệt màn hầu, l-ỡi . Liệt nửa ng-ời không kèm liệt mặt rối loạn cảm giác nửa ng-ời Chẩn đoán định khu liệt nửa ng-ời 4. Liệt nửa ng-ời do tổn th-ơng tủy sống Tổn th-ơng nửa tủy cổ cao (từ C1 - C4) có thể gây liệt nửa ng-ời với các đặc điểm sau: - Liệt nửa ng-ời cùng bên với tổn th-ơng, không kèm theo liệt mặt. - Có hội chứng Brown - Séquard: Hội chứng tháp, mất cảm giác sâu ở bên tổn th-ơng, mất cảm giác nông ở bên đối diện và có thể kèm rối loạn cơ tròn. Chẩn đoán phân biệt 1. Các tr-ờng hợp liệt chức năng (rối loạn phân ly) Th-ờng xảy ra trong những hoàn cảnh đặc biệt nh- sang chấn tâm lý. Các triệu chứng lâm sàng thay đổi theo tác động của bên ngoài và chịu tác dụng của ám thị. Không có sự phù hợp giữa các lần khám liên tiếp . Thiếu các dấu hiệu khách quan: Phản xạ gân x-ơng bình th-ờng, phản xạ da bụng và da bỡu bỡnh th-ờng, không có dấu hiệu Babinski hoặc các dấu hiệu t-ơng đ-ơng. Tuy nhiên chỉ định chụp cắt lớp vi tính sọ não là cần thiết để không bỏ sót một tr-ờng hợp tổn th-ơng thực thể phối hợp với một bệnh lý tâm thần . Chẩn đoán phân biệt 2. Giảm động tác trong hội chứng ngoại tháp nửa ng-ời (hội chứng Parkinson) Rất nhiều tr-ờng hợp hội chứng Parkinson bắt đầu từ một bên, nhất là những thể mà triệu chứng tăng tr-ơng lực là chủ yếu có thể nhầm với liệt nửa ng-ời . Khám kỹ về lâm sàng sẽ phát hiện các dấu hiệu của tăng tr-ơng lực ngoại tháp biểu hiện co cứng kiểu ống chỡ, dấu hiệu bánh xe răng c-a. Triệu chứng co cứng tháp có đặc điểm khác hẳn: Co cứng các cơ gấp ở chi trên và các cơ duỗi ở chi d-ới, co cứng có tính chất đàn hồi . Tỡm dấu hiệu run kiểu Parkinson: Run ở ngọn chi, đều khoảng 3 chu kỳ/ giây, biên độ nhỏ, run ở t- thế nghỉ. Có một số nghiệm pháp làm cho bệnh nhân tập trung chú ý một bên, bên không đ-ợc chú ý sẽ xuất hiện run rõ hơn . Cần hết sức chú ý những tr-ờng hợp liệt nửa ng-ời do một tổn th-ơng sâu (u não) có xâm phạm vào các nhân xám. Trong tr-ờng hợp này giai đoạn đầu th-ờng có biểu hiện run kèm theo triệu chứng thiếu sót vận động nửa ng-ời . Chẩn đoán phân biệt 3. Hiện t-ợng mất chú ý nửa thân: Gặp trong hội chứng tổn th-ơng thùy đỉnh của bán cầu không -u thế. Hiện t-ợng này th-ờng phối hợp với các triệu chứng khác của tổn th-ơng bán cầu không -u thế nh- phủ nhận bên bị bệnh, mất nhận thức nửa thân. Các nguyên nhân liệt nửa ng-ời 1. Chấn th-ơng sọ não: - Tụ máu ngoài màng cứng - Tụ máu d-ới màng cứng - Đụng giập não 2. TBMMN - Chảy máu não - Nhồi máu não - Co thắt mạch não sau CMDN 3. U não: Các nguyên nhân liệt nửa ng-ời 4. Nhiễm trùng thần kinh - áp xe não - Viêm tắc tĩnh mạch não - Viêm não 5. Thoái hoá thần kinh và bệnh lý mất myelin: - Bệnh xơ cứng cột bên teo cơ - Xơ cứng rải rác