Giáo dục bệnh nhân đái tháo đường, những rào cản và tự quản lý đường huyết (SMBG)

Giáo dục bệnh nhân đái tháo đường, những rào cản và tự quản lý đường huyết (SMBG) Mục tiêu học tập • Hiểu được sự cần thiết của giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ là một phần của chăm sóc bệnh ĐTĐ • Biết được các chiến lược giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ • Xác định được các biện pháp thực hành tốt nhất để thực hiện giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ • Mô tả được các mối quan tâm khi điều trị bằng insulin trên lâm sàng và giá trị của việc tự quản lý bệnh ĐTĐ. Mục tiêu học tập • Hiểu được sự cần thiết của giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ (diabetes self-management education- DSME) là một phần của chăm sóc bệnh ĐTĐ • Biết được các chiến lược giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ • Xác định được các biện pháp thực hành tốt nhất để thực hiện giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ • Mô tả được các mối quan tâm khi điều trị bằng insulin trên lâm sàng và giá trị của việc tự quản lý bệnh ĐTĐ. Đái tháo đường ở Việt Nam 2012 Tỷ lệ mắc: 5.4%3,4 3,299 triệu BN3,4 5,9 % Sơ lược số liệu của Việt Nam The World Bank ??? 71,000 Bác sỹ3 15,600 Dược sỹ3 700 BS Nội tiết và BS Đái tháo đường3 Không có giáo dục viên về ĐTĐ3 2002 International Insulin Foundation Tỷ lệ mắc: 2.7%1,2 1. International Insulin Foundation. Report on the rapid assessment protocol for insulin access in Vietnam. 2009. 2. Binh, TV. Epidemiology of diabetes in Vietnam, methods of treatment and preventive measures. Hanoi : Medical Publishing House. 2006. 3. VADE 2013. 4. World Bank. Available at: ages-20-to-79. Các nguyên lý chính quản lý bệnh ĐTĐ typ 2 3 2 4 GIÁO DỤC 1 ĐIỀU TRỊ THUỐC HOẠT ĐỘNG THỂ LỰC LIỆU PHÁP DINH DƯỠNG VADE 2013. Tại sao cần giáo dục bệnh ĐTĐ • Việc quản lý thành công phụ thuộc vào liệu BN có thể thực thi được các chiến lược về lối sống khoẻ mạnh, theo dõi đường huyết, và tuân thủ các chế độ điều trị thuốc • DSME hỗ trợ BN để: • Đưa ra các quyết định hữu ích • Tập trung vào các hành vi tự chăm sóc • Giải quyết vấn đề • Chủ động hợp tác với các nhân viên y tế • Các BN ĐTĐ phải thực hiện ít nhất 95% các hoạt động chăm sóc hàng ngày • Thường thì kiểm soát đường huyết không đạt yêu cầu dù có dùng các thuốc uống ADA. Diabetes Care 2014;37(S1):S14-S80. Tại sao cần giáo dục bệnh ĐTĐ • Đã được thừa nhận từ lâu như là một thành phần tích hợp quan trọng của việc chăm sóc thành công bệnh nhân ĐTĐ • Có thể phòng ngừa hoặc trì hoãn các biến chứng tiềm tàng1,2,3 và cải thiện các kết quả về y sinh học và tâm lý- xã hội nói chung ở BN ĐTĐ typ 24,5,6 • Các BN chưa bao giờ được DSME có nguy cơ bị các biến chứng nặng của ĐTĐ cao gấp 4 lần 1. Singh N, et al. JAMA 2005;293(2):217-28. 2. Strine TW, et al. Preventive Medicine 2005;41(1):79-84. 3. Brown SA. Nursing Research 1988;37(4):223-30. 4. Brown SA. Patient Education & Counseling 1998;16(3):189-215. 5. Steed L, et al. Patient Education & Counseling 2003;51(1):5-15. 6. ADA. Diabetes Care 2014;37(S1):S14-S80. Đái tháo đường và trầm cảm • DSME nên quan tâm đến các vấn đề về tâm lý - xã hội vì cảm giác thoải mái sẽ giúp kết qủa điều trị ĐTĐ tốt hơn • Các BN ĐTĐ có trầm cảm: • Tự quản lý kém hơn (ví dụ về tuân thủ chế độ ăn,tập luyện và đo đường huyết) • Tuân thủ dùng thuốc kém hơn, hay nhầm lẫn trong việc uống thay thế các thuốc hạ đường huyết, thuốc hạ lipid máu và thuốc huyết áp • Xu hướng có lối sống tĩnh tại, dễ béo phí và hút thuốc lá ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and related disorders. 5th Edition. 2009. Ciechanowski PS, et al. Arch Intern Med 2000;160:3278-85. Lin EHB, et al. Diabetes Care 2004; 27:2154-60. Giáo dục bệnh ĐTĐ là gì ? • Phổ biến các kiến thức, kỹ năng, động cơ, và sự tự tin cho các BN ĐTĐ, cho gia đình họ và cho những người chăm sóc BN • Giáo dục ĐTĐ giúp BN ĐTĐ: • Biết làm gì • Biết làm thế nào • Muốn làm • Có thể làm • Nhận biết khi nào cần sự giúp đỡ • Nó giúp cho từng BN ĐTĐ tự quản lý bệnh có hiệu quả trong suốt cuộc đời họ Ai là người giáo dục bệnh ĐTĐ ? • Nhiều nhân viên y tế có thể giáo dục bệnh ĐTĐ rất thành công (ví dụ: y tá, chuyên gia giáo dục ĐTĐ, chuyên gia dinh dưỡng, dược sỹ).1 • Giáo dục BN do một nhóm thầy thuốc nhiều chuyên khoa thực hiện có thể cải thiện tốt kết quả điều trị bệnh 1. Corabian P, Harstall C. Patient Diabetes Education in the Management of Adult Type 2 diabetes. Health Technology Assessment (HTA), Alberta: IHTA 23 Series A. 2001. Giáo dục BN đái tháo đường: Nên làm ở đâu? • Phòng khám y tế cơ sở • Các khoa nội trú tại bệnh viện • Phòng khám ngoại trú tại bệnh viện • Các phòng khám tư • Các địa điểm hội họp của cộng đồng Giáo dục BN đái tháo đường: Nên làm khi nào? • Lúc được chẩn đoán ĐTĐ và định kỳ sau đó • Ở mỗi lần khám bệnh • Tại các buổi sinh hoạt định kỳ trong chương trình giáo dục bệnh ĐTĐ (một hoặc 2 lần mỗi tuần) Giáo dục BN đái tháo đường: Nên giáo dục cho ai? Mục tiêu BN đái tháo đường Gia đình/ người chăm sóc Các nhân viên y tế khác Cộng đồng Giáo dục BN đái tháo đường: Nên giáo dục những chủ đề gì ? • Sinh lý bệnh ĐTĐ • Tập luyện • Liệu pháp dinh dưỡng • Các thuốc điều trị • Chăm sóc bàn chân • Các biến chứng cấp và mạn tính • Tự theo dõi đường huyết • Đối mặt với các tình huống đặc biệt Mục tiêu học tập • Hiểu được sự cần thiết của giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ là một phần của chăm sóc bệnh ĐTĐ • Biết được các chiến lược giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ • Xác định được các biện pháp thực hành tốt nhất để thực hiện giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ • Mô tả được các mối quan tâm khi điều trị bằng insulin trên lâm sàng và giá trị của việc tự quản lý bệnh ĐTĐ. Giáo dục BN đái tháo đường: Nên giáo dục như thế nào ? • Hiện bạn đang giáo dục như thế nào? • Bạn thấy phương pháp dạy, và phương tiện giảng dạy nào hữu ích nhất? • Giáo dục nhóm có hiệu quả cao đem lại những gì? Giáo dục BN đái tháo đường: Nên giáo dục như thế nào ? • Trực tiếp: Mặt đối mặt • Theo nhóm hoặc cho từng người một (cá nhân) • Giáo dục BN ra quyết định có thể làm tăng hiệu quả quản lý bệnh • Can thiệp bằng giáo dục phải tiến hành trong thời gian dài, và những người được tái giáo dục tăng cường thường xuyên đạt hiệu quả cao hơn so với can thiệp trong thời gian ngắn hoặc không thường xuyên Giáo dục BN đái tháo đường: Phương pháp giảng dạy, kỹ thuật và phương tiện • Giảng bài • Bản in các thông tin • Giáo dục bằng máy tính một chủ đề duy nhất • Báo cáo bằng các phương tiện nghe nhìn • Bộ khảo sát trong 5 phút Thực hành giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ tốt nhất: Tiếp cận dựa trên kỹ năng Tiếp cận dựa trên kỹ năng: Các mô hình mang tính lý thuyết nhiều hơn, tập trung vào việc giúp các BN ĐTĐ có các thông tin khi lựa chọn cách tự quản lý Bệnh Nhân là trung tâm: •Đặt BN ĐTĐ và gia đình họ ở trung tâm của mô hình chăm sóc, hợp tác với các nhân viên y tế •Đáp ứng với những ưa thích, nhu cầu, và giá trị của BN, và tôn trọng những giá trị của BN khi hướng dẫn ra quyết định ADA. Diabetes Care 2014;37(S1):S14-S80. Mô hình Bệnh Nhân là trung tâm • Mô hình BN là trung tâm: mô hình giao tiếp hai chiều, có sự tương tác. • Người học tham gia tích cực, trái ngược với việc chỉ đơn giản là tiếp nhận kiến thức • Mục tiêu: Bệnh nhân hiểu được chế độ tự quản lý và thay đổi lối sống là cần thiết để cải thiện kết quả điều trị. Freire P. The politics of education: Culture, power, and liberation. South Hadley, MA: Bergin & Garvey; 1985. Shor I, Freire P. A pedagogy of liberation: Dialogues on transforming education. South Hadley, MA: Bergin & Garvey; 1987. Mô hình thầy thuốc là trung tâm vs. BN là trung tâm Thầy thuốc là trung tâm BN là trung tâm Tuân thủ Tự chủ Gắn bó Có sự tham gia của BN Lập kế hoạch cho BN Lập kế hoạch với BN Thay đổi hành vi Tăng cường sức mạnh BN bị động BN chủ động Phụ thuộc Độc lập Thầy thuốc xác định nhu cầu BN nêu nhu cầu Skelton A. Patient Educ Couns 2001;44:23-27. Trí nhớ của BN về thông tin y khoa • Có tới 80% số BN quên những gì BS nói với họ ngay khi ra khỏi phòng và gần 50% những gì họ nhớ lại là không chính xác Kessels RP. J R Soc Med 2003:96:219-22. Những cách khác nhau để thúc đẩy BN giữ lại các kiến thức và chuyển thành các hành động thực sự T ỷ l ệ g iữ l ạ i 30% Nhìn (hình vẽ) 50% Nghe và nhin Thảo luận với người khác 70% Đọc 10% 20% Nghe T h ú c đ ẩ y c h ủ đ ộ n g Thúc đẩy thụ động Knowles MS. The Adult Learner: A Neglected Species. Houston: Gulf Publishing Company; 1990. Các chiến lược học tập hiệu quả cho người trưởng thành* Thúc đẩy người tham gia trong quá trình học • Cho phép những người tham gia chia sẻ những kiến thức và kinh nghiệm cá nhân • Củng cố các hành vi tốt • Nâng cao năng lực • Giúp họ phát hiện những hậu quả về hành vi • Nâng cao khả năng tự xác định vấn đề • Có động cơ • Đáp ứng các nhu cầu học tập của từng cá nhân Long HB. Understanding adult learners. In: Galbraith, MW, ed. Adult Learning Methods 2nd Edition.1998. Wlodkowski, RJ. Strategies to enhance adult motivation to learn. In: Galbraith MW, ed. Adult Learning Methods. 2nd Edition. 1998. Giáo dục nhóm: Đồng đẳng với nhau • Khi một nhóm người có kinh nghiệm tương đương ngồi cùng nhau, họ sẽ cảm thấy thoải mái để có thể thảo luận. Mọi người có động cơ để tham gia thảo luận, và họ có thể học được từ kinh nghiệm của những người khác Mục tiêu học tập • Hiểu được sự cần thiết của giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ là một phần của chăm sóc bệnh ĐTĐ • Biết được các chiến lược giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ • Xác định được các biện pháp thực hành tốt nhất để thực hiện giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ • Mô tả được các mối quan tâm khi điều trị bằng insulin trên lâm sàng và giá trị của việc tự quản lý bệnh ĐTĐ. Để trở thành một giáo dục viên tốt: Các kỹ năng giao tiếp giữa các cá nhân • Ngôn ngữ • Ngôn ngữ “địa phương”, tránh các biệt ngữ y học • Hãy là một người nghe tích cực • Giao tiếp không lời • Sử dụng các câu hỏi có kết cục mở Quá trình học tập: Kết qủa chăm sóc sức khoẻ liên tục Adapted from: Peeples M, et al. Diabetes Educator 2001;27:547-62. Cải thiện về sức khoẻ Cải thiện lâm sàng Thay đổi hành vi Học tập Kiến thức Kỹ năng Vận động Chế độ ăn Dùng thuốc Theo dõi Giải quyết vấn đề Giảm nguy cơ Đối đầu lành mạnh Các chỉ dấu lâm sàng • HbA1C • Huyết áp • Lipids Các thông số tiến triển • khám mắt • Khám chân Các thông số khác • Bỏ thuốc lá • Điều trị Aspirin • Tư vấn tiền thai kỳ Tình trạng sức khoẻ nói chung Chất lượng cuộc sống Số ngày nghỉ làm, nghỉ học Các biến chứng của ĐTĐ Chi phí điều trị Ngay lập tức Trung hạn Hậu trung hạn Dài hạn Mục tiêu học tập • Hiểu được sự cần thiết của giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ là một phần của chăm sóc bệnh ĐTĐ • Biết được các chiến lược giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ • Xác định được các biện pháp thực hành tốt nhất để thực hiện giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ • Mô tả được các mối quan tâm khi điều trị bằng insulin trên lâm sàng và giá trị của việc tự quản lý bệnh ĐTĐ. Hirsch IB, et al. Clin Diabetes 2005;23:78-86. Nathan D, et al. Diabetes Care 2008;31:173-5. BN ĐTĐ typ 2 nào cần tiêm insulin? • Những BN có tăng ĐH nhiều (ĐH đói >250 mg/dL, ĐH bất kỳ >300 mg/dL, A1C >10%, có ceton niệu, hoặc triệu chứng đái nhiều, uống nhiều và gầy sút) • BN không kiểm soát được ĐH bằng 1 hoặc nhiều loại thuốc với liều tối đa • Với những BN kiểm soát kém ĐH bằng 2 loại thuốc uống thì insulin được ưa dùng dựa trên hiệu quả và chi phí • Những BN ĐTĐ typ 2 phải phẫu thuật hoặc định có thai Chế độ điều trị Insulin dựa trên BN Chế độ A1C Thuốc Chỉ định Chế độ ăn Lối sống Theo dõi Chỉ 1 mũi nền >7.5%- 10% OADs kiểm soát ĐH đói ĐH đói cao Ăn đều các bữa nhỏ Lưỡng lự với chế đột tiêm nhiều mũi ĐH đói Premixed insulin >7.5% OAD thất bại Tăng ĐH trong ngày Ăn bữa tối nhiều, bữa trưa ít Thói quen cố định hàng ngày; lưỡng lự khởi trị tiêm nhiều mũi ĐH đói và trước bữa ăn tối (nếu tiêm insulin 2 mũi/ngày) Premixed Insulin người >7.5% OAD thất bại Tăng ĐH trong ngày Thói quen cố định hàng ngày; lưỡng lự khởi trị tiêm nhiều mũi ĐH đói và trước bữa ăn tối (nếu tiêm insulin 2 mũi/ngày) Basal-bolus 7.5% Có thể dùng cho bất kỳ BN nào Có thể dùng cho bất kỳ chế độ ăn nào Kế hoạch hay thay đổi; có động cơ Thường xuyên (tối thiểu là trước các bữa ăn và lúc đi ngủ) Hirsch IB, et al. Clin Diabetes 2005;23:78-86. Chú trọng đến các quan ngại lâm sàng về điều trị Insulin Các lựa chọn cho việc theo dõi BN: • BN đến khám • Theo dõi dựa trên công nghệ • Điện thoại • Fax • Email • BN tự điều chỉnh • Các nghiên cứu cho thấy BN có thể điều chỉnh liều insulin nền an toàn và hiệu quả theo ĐH đói dựa trên các giải đồ đã được đơn giản hóa Hirsch IB, et al. Clin Diabetes 2005;23:78-86. A1C Change 7.0 7.2 7.4 7.6 7.8 8.0 8.2 8.4 8.6 8.8 9.0 Patient-adjusted Physician-adjusted A 1 C ( % ) Baseline 24 weeks 8.9 8.9 7.7 7.9 Hypoglycemia Patient-adjusted Physician-adjusted 1.1 29.7 4.1 0.9 26.3 3.2 In c id e n c e o f h y p o g ly c e m ia ( % ) Severe Symptomatic Nocturnal 0 5 10 15 20 25 30 35 BN có thể tự điều chỉnh liều insulin Glargin an toàn và hiệu quả • Thường xuyên liên lạc với BN (12 lần trong 24 tuần) • Các phòng khám hỗn hợp chuyên khoa và nội chung • Kiểm tra kế hoạch để đảm bảo BN tuân thủ với các phác đồ Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8. BN có thể tự điều chỉnh liều insulin Detemir an toàn và hiệu quả ĐH đói (mg/dL) Điều chỉnh liều <80 Giảm liều detemir 3 đơn vị 80-110 Giữ nguyên >110 Tăng liều detemir 3 đơn vị 8.50 8.5 7.9 8 7.60 7.70 7.80 7.90 8.00 8.10 8.20 8.30 8.40 8.50 8.60 Patient-adjusted Physician-adjusted Baseline Study end 0.54 0.41 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 Patient-adjusted Physician-adjusted A 1 C ( % ) R a te s o f h y p o g ly c e m ia (e v e n ts /p a ti e n t/ m o n th ) Meneghini L, et al. Diabetes Obes Metab 2007;9(6):902-13. Nguy cơ hạ đường huyết thấp khi điều trị Insulin nền Analogues Biến cố hạ đường huyết Insulin detemir (n=291) Insulin glargine (n=291) Nguy cơ tương đối (detemir/glargine) (95% CI) n (%) Cơn (n) Tỷ lệ/ BN - năm n (%) Cơn (n) Tỷ lệ/ BN - năm Tất cả 182 (63) 1521 5.8 191 (66) 1670 6.2 0.94 (0.71-1.25) Về đêm 95 (33) 352 1.3 93 (32) 350 1.3 1.05 (0.69-1.58) Nặng 5 (2) 9 0.0 8 (3) 8 0.0 – Về đêm 3 (1) 5 0.0 4 (1) 4 0.0 – Nhẹ 135 (46) 737 2.9 151 (52) 786 2.9 1.05 (0.75-1.46) Về đêm 73 (25) 212 0.8 71 (24) 192 0.7 1.17 (0.75-1.83) Chỉ có triệu chứng 137 (47) 760 3.0 133 (46) 866 3.2 0.88 (0.61-1.25) Về đêm 48 (17) 128 0.5 49 (17) 151 0.6 0.88 (0.50-1.54) Không tiến hành phân tích thống kê với số lượng ít các biến cố nặng Rosenstock J, et al. Diabetologia 2008;51:408-16. Các tác dụng ngoài đường huyết của Insulin • BN ĐTĐ typ 2 thường có tăng cân sau khi bắt đầu điều trị insulin. • Tăng cân có thể ít hơn nếu điều trị insulin analogues tác dụng kéo dài • Các tác dụng phụ tiềm tàng khác: • Phản ứng da tại chỗ tiêm • Ngứa, đỏ và sưng ngay sau tiêm hoặc sưng, nổi cục kéo dài • Ít gặp hơn với các loại insulin mới • Có thể ít phổ biến hơn ở BN ĐTĐ typ 2 so với ĐTĐ typ 1 ADA. Medical Management of Type 2 Diabetes. 7th Edition. 2012. 2.3 3.7 3 3.9 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 Detemir (1 lần/ngày Detemir (2 lần/ngày Detemir (Chung Glargine p<0.012 p<0.001 K g Điều trị Insulin Detemir gây tăng cân ít hơn Insulin Glargine Rosenstock J, et al. Diabetologia 2008;51:408-16. BN tự theo dõi đường huyết (SMBG) • Kết quả của tự theo dõi ĐH: • Ngăn ngừa hạ ĐH • Đánh giá hiệu quả của thuốc • Điều chỉnh thuốc (ví dụ liều insulin trước ăn) • Liệu pháp dinh dưỡng • Các hoạt động thể lực • Đánh giá tác động của chế độ ăn • Theo dõi tăng ĐH và hạ ĐH không có triệu chứng ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and related disorders. 5th Edition. 2009. ADA. Diabetes Care 2014;37(S1):S14-S80. BN tự theo dõi đường huyết (SMBG) • Các BN và gia đình phải được dạy cách sử dụng số liệu tự đo ĐH như thế nào để điều chỉnh lượng thức ăn, chế độ luyện tập và liều các thuốc • Kết quả nên được đánh giá lại bởi nhân viên y tế ở tất cả các lần đi khám ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and related disorders. 5th Edition. 2009. ADA. Diabetes Care 2014;37(S1):S14-S80. Tóm tắt • Vì mỗi người bệnh ĐTĐ phải tự thực hiện phần lớn các hoạt động chăm sóc hàng ngày, nên việc giáo dục bệnh ĐTĐ là yếu tố quyết định giúp BN đưa ra quyết định đúng, tập trung thay đổi lối sống, giải quyết vấn đề, và chủ động hợp tác với đội ngũ thầy thuốc điều trị cho họ • Mô hình lấy BN làm trung tâm sẽ gắn kết BN một cách hiệu quả thông qua các can thiệp về giáo dục trong một thời gian dài, từng cá nhân một hoặc trong các nhóm đồng đẳng • Các chiến lược về truyền thông và can thiệp về giáo dục có thể giúp BN vượt qua các rào cản để tuân thủ tốt với điều trị insulin Cảm ơn sự chú ý của quý bác sĩ Bác sĩ vui lòng nhận xét vào phiếu góp ý đánh giá nội dung lớp học