Giải phẫu cột sống

Đại cươngChọc dịch não tủy là một thủ thuật hay được thực hiện ở các khoa hồi sức và cấp cứu với mục đích chẩn đoán và điều trị. Hiểu rõ về chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật,phát hiện và xử trí biến chứng là cần thiết trước khi thực hiện thủ thuật này.Bài này sẽ nói về chỉ định, kĩ thuật, biến chứng và các lỗi hay mắc khi chọc dịch não tủy.Nhắc lại giải phẫu cột sốngCột sống cong hình chữ S kéo dài từ lỗ chẩm đến mỏm cùng. Gồm 33 đốt sống hợp lại với nhau (7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng, 4 đốt sống cụt) tạo thành 4 đoạn cong khác nhau: Cổ cong ra trước, ngực cong ra sau, thắt lưng cong ra trước, đoạn cùng lồi ra sau (hình).Các điểm cong nhất của cột sống cũng là chỗ vận động dễ nhất nên dễ chọc kim khi gây tê.Cấu tạo mỗi đốt sống bao gồm: Thân đốt sống, lỗ đốt sống, mỏm ngang, mỏm gai, cung đốt sống, mỏm khớp trên và dưới.Giữa 2 đốt sống kề nhau tạo thành khe liên đốt, khe này rộng hay hẹp là tuỳ theo từng đoạn. Mỏm gai gần như nằm ngang ở đoạn thắt lưng nên thuận lợi cho việc chọc tuỷ sống. Các vùng khác mỏm gai nằm chếch xuống nên khó chọc.Các dây chằng và màng nãoTừ ngoài vào trong gồm có (hình):Da, tổ chức dưới da.Dây chằng trên gai (thường hẹp và xơ hoá ở người già).Dây chằng liên gai.Dây chằng vàng (dây chằng này thường cứng, kéo dài từ vùng cổ đến cột sống thắt lưng). Khi chọc vào tạo sức cản mạnh và đó là dấu hiệu nhận biết khi chọc qua nó.Màng cứng và màng nhện sát phía trong dây chằng vàng.Màng nuôi áp sát tuỷ sống.Các khoangKhoang ngoài màng cứng:Là khoang ảo, giới hạn phía trước là màng cứng, phía sau là dây chằng vàng, chứa nhiều tổ chức liên kết, mỡ, mạch máu.Khoang dưới nhện:Bao quanh tuỷ sống, nằm giữa màng nhện và màng nuôi. Thông với phía trên qua các não thất. Trong khoang này chứa rễ thần kinh, dịch não tuỷ.Dịch não tuỷDịch não tuỷ được sản xuất từ đám rối màng mạch của não thất IV. Dịch não tuỷ theo lỗ Luchka ra bề mặt não và qua lỗ Magendic xuống tuỷ sống. Dịch não tuỷ được hấp thu ở các nhung mao của màng nhện. ở người lớn có khoảng 500 ml dịch não tủy được sản sinh mỗi ngàySố lượng khoảng 120 - 140ml tức khoảng 2ml/kg, ở trẻ sơ sinh là 4ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25ml.Tỷ trọng thay đổi từ 1,003 - 1,009, pH khoảng 7,39 - 7,5.Thành phần: Glucose từ 40 - 80mg/dl, proteine từ 15 - 45mg/dl, Na+ từ 140 - 150mEq/l, K+  2.8mEq/l.Ở tư thế nằm nghiêng áp lực khoảng 60 – 150mmH2O.Tuỷ sốngTuỷ sống liên tục từ não qua lỗ chẩm xuống ống sống, thường kết thúc tại L1 - 2.Hệ thống động mạch chi phối cho tuỷ sống đều nằm ở mặt trước tuỷ nên ít gặp biến chứng khi chọc tủy sốngChỉ định và chống chỉ địnhChỉ định Gồm 2 chỉ định chính : chẩn đoán và điều trịChẩn đoán :Nhiễm khuẩn thần kinh: viêm màng não (do virus, vi khuẩn, nấm), viêm nãoChẩn đoán xuất huyết dưới nhệnChẩn đoán một số tình trạng viêm hệ thống: Xơ cứng rải rác, Guillain-Barre, bệnh Devic, neurosarcoidosis.Chấn đoán khối u màng nãoChẩn đoán một số rối loạn chuyển hóaĐiều trị :Một số thủ thuật đòi hỏi vô cảm vùng dưới rốn ( tê tủy sống)Điều trị kháng sinh hoặc hóa chấtChỉ định và chống chỉ địnhBệnh nhân từ chối.: phải có sự đồng ý của người nhà và sự hợp tác của trẻ lớn, ở trẻ nhỏ nhất thiết phải dùng thuốc an thầnRối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chông đông là một chống chỉ định quan trọng vì chọc dịch não tủy có thể gây tụ máu ngoài màng cứng gây chèn ép tủy. Không có nghiên cứu nào nói về diểm giới hạn của đông máu , nhưng INR > 1,4, APTT(partial thromboplastin time) > 50, và/hoặc tiểu cầu 50 cm H2O, thu thập số lượng dịch não tủy mức tối thiểu. Lắp lại nòng thông trước và sau khi lấy dịch não tủy tránh mất dịch não tủy quá nhiều.Sau khi lấy được dịch não tủy thi rút kim, dùng gạc vô trùng ấn và giữ chỗ chọc dịch 1 đến 2 phút, sau đó sát khuẩn trước khi dàn băng dính. Cho trẻ nằm ngửa it nhất 1hCác xét nghiệm: Tế bào, Sinh hóa ( Protein, Glucose), Nhuộm Gram, cấy vi khuẩn, nấm, và vi khuẩn nội bào Tế bào học và wet mount inspectionQuang phổ học cho xanthochromiaIgG và Albumin và IgG và Albumin của máu để tính chỉ số IgG : (DNT-IgG/DNT-albumin)/(máu-IgG/máu-albumin) Các xét nghiệm khác chẩn đoán: giang mai (VDRL hoặc FTA-ABS), cysticercosis, sán, Histoplasmosis, coccidiodpmycosis và sốt rét.IgG: immunoglobulin G, PCR: Polymerase chain reaction, HSV Herpes simplex vius, VZV: varicella-zoster vius, EBV: Epstein-Barr vius, CMV: cytomegalovirus, TB: tuberculosis, VDRL: Venereal Disease Research Laboratory, FTA-ABS: Fluorescent Treponemal Antibody-absorption Các biến chứngBiến chứng khi chọc dịch não tủyThất bạiKhông chọc được do vôi hoá, thoái hoá cột sống, gù, vẹo, cần ngưới có kinh nghiệmKhi tiến hành chọc, bệnh nhân có thể thấy đau chói, giật chân một bên hoặc cả hai bên. Ta rút kim ra và chọc chỗ khác.Chọc vào mạch máuNếu kim có máu chảy ra, ta đợi một lúc nếu máu loãng dần và trong trở lại thì ta tiêm thuốc. Nếu máu tiếp tục chảy thì rút kim ra và chọc chỗ khác. Sau khi chọc tuỷ sốngĐau đầu Ðau đầu xuất hiện sau 24 - 48 giờ, do rách màng cứng làm mất dịch não tuỷ Đau đầu tăng khi ngồi dậy hoặc đứng dậy và giảm khi nằm là đặc điểm đặc trưng của đau đầu sau chọc dịch não tủy. Ðề phòng: Dùng kim càng nhỏ càng tốt, khi chọc phải để vát kim không cắt đứt màng cứng rộng để tránh rò rĩ dịch não tuỷ.Ðiều trị: Nằm bất động tại giường, tránh kích thích, bù dịch, dùng thuốc giảm đau, cafeine 200-400mg tiêm tĩnh mạch, nếu không đỡ có thể lặp lại sau 3 giờ hoặc uống.Ðau chỗ chọc vùng lưngDo tổn thương dây chằng hoặc tổ chức da, dưới da.Ðề phòng: Chọc kim nhỏ, tránh chọc nhiều lần.Ðiều trị: Dùng thuốc giảm đau và an thần như trên Các biến chứng thần kinhTổn thương một hay nhiều rễ thần kinh gây hiện tượng loạn cảm hoặc tăng cảm giác đau, hội chứng đuôi ngựa, viêm màng não - não do nhiễm trùng, có thể bị liệt do tổn thương tuỷ hay hoặc do tụ máu chèn ép vào thần kinh.Ðiều trị: Dùng thuốc giảm đau, an thần nếu nhẹ. Có hội chứng nhiễm trùng phải dùng kháng sinh, nếu bị chèn ép phải mổ để giải phóng chèn ép. Khi có triệu chứng tê bì 1 hoặc 2 chân hoặc triệu chứng ép rễ tủy xuất hiện sau thủ thuật có thể liên quan đến u tủy dạng biểu bì hoặc tụ máu dưới màng cứng. Trong cả hai trường hợp thì cộng hưởng từ sọ não hoặc chụp cắt lớp vi tính có nhiều lợi ích và có thể cần phải phẫu thuật thần kinh khi phát hiện có khối trong tủyĐiều quan trọng là phải đảm bảo vô trùng tuyệt đối (thuốc, kỹ thuật) và tôn trọng các chỉ định chống chỉ định.XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN