Giá trị lâm sàng của statin trong điều trị rối loạn lipid máu

Tỷ lệ LDL-C/ HDL-C ≤ 1,5 Giá trị lâm sàng của statin trong điều trị rối loạn lipid máu PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn., FACC., FSCAI Viện Tim mạch quốc gia Việt nam Trường Đại học Y Hà nội Yếu tố nguy cơ của BMV trong UKPDS Turner et al for the UKPDS. BMJ. 1998;316:823-828. Baseline N=2.693 Hàng đầu LDL-C <0.0001 Thứ 2 HDL-C 0.0001 Thứ 3 HbA1c 0.0022 Thứ 4 HA tâm thu 0.0065 Thứ 5 Hút thuốc 0.056 Vị trí Biến số giá trị P Yếu tố nguy cơ của nhồi máu cơ tim 9 Yếu tố nguy cơ đại diện cho 90% trường hợp Yếu tố nguy cơ Odds ratio PAR RLLM (tỉ lệ ApoB/ ApoA1 cao sv thấp) 3.25 49.2 Hút thuốc 2.87 35.7 Đái tháo đường 2.37 9.9 Tăng huyết áp 1.91 17.9 Stress 2.67 32.5 Béo phì vùng bụng 1.62 20.1 Uống rượu, > 2x/wk 0.91 6.7 Trái cây và rau củ 0.70 13.7 Tập thể dục 0.86 12.2 PAR=Population Attributable Risk Yusuf S et al. INTERHEART Study investigators. Lancet 2004;September 3 liªn quan gi÷a ldl-c vµ biÕn chøng tim m¹ch Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435. LDL-C achieved mg/dL (mmol/L) WOSCOPS – Pl AFCAPS - Pl ASCOT - Pl AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx ASCOT - Rx 4S - Rx HPS - Pl LIPID - Rx 4S - Pl CARE - Rx LIPID - Pl CARE - Pl HPS - Rx 0 5 10 15 20 25 30 40 (1.0) 60 (1.6) 80 (2.1) 100 (2.6) 120 (3.1) 140 (3.6) 160 (4.1) 180 (4.7) 6 Phßng ngõa thø ph¸t Phßng ngõa tiªn ph¸t Rx - Statin therapy Pl – Placebo Pra – pravastatin Atv - atorvastatin 200 (5.2) PROVE-IT - Pra PROVE-IT – Atv TNT – Atv10 TNT – Atv80 Cµng thÊp cµng tèt Nhöõng coâng trình nghieân cöùu lôùn veà Statin Chuùng ta hoïc ñöôïc gì? Gót chân Achilles của Statin Adapted from Knopp RH et al N Engl J Med 1999;341:498–509; Stein E Am J Cardiol 2002;89(suppl):50C–57C. 0 10 30 50 80 Statin (mg) % g iả m L D L _ C Qui luật 6% của statin 20 40 7060 giảm thêm 6% Giảm thêm 18% gấp 8 lần liều !!! gấp 8 lần liều giảm thêm 6% giảm thêm 6% Phần trăm bệnh nhân không đạt mục tiêu T ỷ lệ b ệ n h n h â n đ ạ t L D L -C m ụ c ti ê u (% ) Pearson TA et al. Arch Intern Med. 2000;160:459-467. Nguy cơ thấp (n=1143) Nguy cơ cao (n=2285) BMV (n=1460) Chung (N=4888) 68 37 18 38 0 20 40 60 80 100 Lợi ích giảm đi khi LDL-C < 100 mg/dL ở các bệnh nhân nguy cơ cao CV = cardiovascular; NNT = number needed to treat;; RRR = relative risk reduction. Adapted from Hayward RA, et al. Ann Intern Med. 2006;145:520-530. LDL-C Level (mg/dL) Adapted from Hayward RA, et al. Ann Intern Med. 2006;145:520-530. LDL-C Level (mg/dL) Lợi ích giảm đi khi LDL-C < 100 mg/dL ở các bệnh nhân nguy cơ cao Biến cố tim mạch một thảm họa Phòng ngừa thảm họa? SIÊU ÂM TRONG LÒNG ĐMV (IVUS) IVUS cã thÓ ph¸t hiÖn c¸c m¶ng x¬ v÷a “thÇm lÆng” trªn chôp m¹ch IVUS=intravascular ultrasound Nissen S, Yock P. Circulation 2001; 103: 604–616 Chôp §MV IVUS M¶ng x¬ v÷a DiÖn tÝch lßng m¹ch DiÖn tÝch lßng m¹ch liªn quan gi÷a tiÕn triÓn cña xv®m trªn ivus vµ c¸c biÕn chøng qua 18 th¸ng theo dâi A n n u a li z e d C h a n g e i n P la q u e + M e d ia C ro s s -S e c ti o n a l A re a ( % ) Individual Patients (n=56) No events (n=36) PCI of new de-novo lesion (n=6) Unstable angina (n=7) Myocardial infarction (n=5) 60 50 40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 Observational study of plaques in left main coronary arteries of patients with established atherosclerosis. PCI=percutaneous catheter intervention. Adapted with permission from von Birgelen C, et al. Circulation. 2004;110:1579-1585. Thoái triển = Phòng ngừa ~Sub analysis of Extended-ESTABLISH study~ Cumulative event free survival in patients with ACS C u m u la ti v e e v e n t fr e e s u rv iv a l Long-rank test: P=0.032 regression group progression group 0 500 1000 1500 2000 2500 0.0 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 Days of Follow-up 〔Daida H. et al,2009〕  The patients were enrolled if a change of 6 months in the site of the proximal reference from an ACS culprit lesion could be precisely measured by IVUS. The exclusion criteria were death and cardiovascular events before follow-up IVUS and repeat revascularization therapy at follow-up IVUS. Thoái triển = Phòng ngừa 〔Nicholls SJ et al J Am Coll Cardil 2010;55:2399-407〕 A direct relationship was observed between the burden of coronary atherosclerosis -4 -2 0 2 4 Annual Change Percent Atheroma Volume（％） 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 Baseline plague volume Q1 Q2 Q3 Q4 O d d s r a ti o Athero regression Athero progression Lowest ↑ ↓ Highest More MACE Fewer MACE Thoái triển = Phòng ngừa Càng sớm càng tốt LDL-C/HDL-C và vữa xơ ĐMV Phân tích 4 nghiên cứu với Statin Đặc điểm lâm sàng Nicholls S et al. JAMA 2007;297:499–508 Kết quả Nicholls S et al. JAMA 2007;297:499–508 Liên quan giữa tỷ lệ LDL-C/ HDL-C và sự thoái triển mảng xơ vữa Change after treatment REVERSAL (N=502) ASTEROID (N=349) CAMELOT (N-=240) ACTIVATE (N= 364) LDL-C 91.5 66.5 100.2 93.7 HDL-C 44.5 48.8 42.1 44.5 LDL-C/HDL-C ratio 2.06 1,36 2.38 2.1 % atheroma volume +1,3 (5,1) -0.7 (2.4) +0.5 (3.0) +0.5 (3.5) Total atheroma volume +2.5 (30.4) -9.8 (17.1) +0.3 (18.5) -3.8 (18.6) Nicholls S et al. JAMA 2007;297:499–508 COronary atherosclerosis Study Measuring effects Of rosuvastatin using intravascular ultrasound in Japanese Subjects COSMOS Hiroyuki Daida Juntendo University Tadateru Takayama Nihon University Takafumi Hiro Yamaguchi University Masakazu Yamagishi Kanazawa University Atsushi Hirayama Nihon University Satoshi Saito Nihon University Tetsu Yamaguchi Toranomon Hospital Masunori Matsuzaki Yamaguchi University on behalf of COSMOS investigators ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00329160, Sponsors and Collaborators: AstraZeneca Shionogi, Phase: Phase IV % Thay đổi các thông số lipid -4,8 +19,8 -38,6 -47,5 -50 0 50 (%) TG (mg/dL) HDL-C (mg/dL) LDL-C (mg/dL) LDL-C/ HDL-C ratio p<0,0001 p=0,1639 p<0,0001 p<0,0001 140,2 ↓ 82,9 47,1 ↓ 55,2 147,8 ↓ 130,3 3,12 ↓ 1,56 Baseline ↓ Follow-up p value : follow-up vs. baseline M e a n % C h a n g e n=126 Takayama T et al. Circ. J 2007;71 (2) :271-275 % Thay đổi các thông số trên IVUS (%) Thể tích mảng XV Thể tích lòng mạch Thể tích mạch máu p<0.0001 p=0.4673 p<0.0001 -10 -5 0 5 10 p value : follow-up vs. baseline +7.25 -5.07 +0.76 M e a n % C h a n g e n=126 Takayama T et al. Circ. J 2007;71 (2) :271-275 Liªn quan Cholesterol vµ % thay ®æi thÓ tÝch m¶ng x¬ vỮa 47,4 mg/dL 2 y = -0.9243x + 43.773 R = 0.6551 HDL-C M e a n % C h a n g e i n P la q u e V o lu m e Mean HDL-C (mg/dL) -10 0 10 60 REVERSAL （PRV 40 mg） ASTEROID* (RSV 40mg) COSMOS (RSV 2.5-20 mg) （ATV 80 mg） 40 REVERSAL （PRV 40 mg）REVERSAL （ATV 80 mg） ASTEROID* (RSV 40mg) COSMOS (RSV 2.5-20 mg) *normalized total plaque volume ASTEROID: JAMA 2006,295:1556-1565 REVERSAL: JAMA 2004;291:1071-1080 85,7 mg/dL y = 0.223x - 19.129 R2 = 0.5434 LDL-C M e a n % C h a n g e i n P la q u e V o lu m e Mean LDL-C (mg/dL) -10 0 10 12040 91,5 66,5 49 44,5 82,9 55,2 0.10210.174LDL-C 0.01820.249Non-HDL-C 0.00010.393TG ＜0.0001-0.493HDL-C ＜0.00010.646LDL-C/HDL-C Ratio p valuecorrelation coefficient Correlation between lipid profile and plaque area 〔野池博文ほか：J Cardiol 2005; 45(1), 1-10〕 0.140.26Non-HDL-C 0.060.33LDL-C 0.02-0.39HDL-C 0.020.42LDL-C/HDL-C Ratio p valuecorrelation coefficient 〔B.A.P. Phan et al: Int J Cardiovasc Imaging 23, 337-342, 2007改変〕 LH ratio is the most suitable lipid marker for estimating Athero 0.46280.7370.2627）BMI 0.24601.1683.1106）Smoking habit 0.16891.3872.9045）Sex 0.02412.2950.2234）Age 0.01832.2954.6773）Hypertension 0.01062.6126.2102）DM ＜0.00015.9856.2091）LDL-C/HDL-C比 p valuet regression coefficient LDL-C/HDL-C、Age、BMI：real number DM、Hypertension, Smoking habit ：（‐）=0、（+）=1　　Sex：Female=0、Male=1 〔野池博文ほか：J Cardiol 2005; 45（1）, 1-10〕 LDL-C/HDL-C ratio: Biggest risk factor on plaque area (multi-regression analysis) LH ratio is the most highly correlated with Athero 〔Nicholls S.J. et al.: JAMA. 2007; 297（5）〕 Tỷ lệ LDL-C/HDL-C 0 2 31 2 1 0 -1 -2 （%） 1,5 Thoái triển Tiến triển Tỷ lệ LH mục tiêu là 1,5 L/H < 1.5 (n=97) L/H ≥ 1.5 (n=699) p value Tử vong, n (%) 0 (0%) 3 (0.4%) 1.0 NMCT, n (%) 0 (0%) 15 (2%) 0.24 Tái can thiệp ĐMV đích, n (%) 18 (19%) 109 (16%) 0.46 Can thiệp tổn thương mới, n (%) 5 (5%) 84 (12%) 0.04 〔Fukuda Y et al. JCS 2010 (発表)〕 LH < 1,5 làm giảm can thiệp tổn thương mới LH ≤ 1,5 làm giảm các biến cố tim mạch LH > 1,5（n=498） LH 1,5 (n=106) 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 P<0,001 Time of follow-up (months) (%) C V e v e n ts Duration of follow-up: 30.919.4 months (mean) (log-rank test) In 604 patients who underwent PCI between Jan 2001 and Mar 2008 for acute coronary syndrome and stable angina with successful complete revascularization and who were followed up for subsequent 6 months or longer, the incidence of major CV events was compared between the subgroups of patients with LDL-C/HDL-C ratio 1.5 and those with LDL-C/HDL-C ratio >1.5. *: Major CV events = CV death, nonfatal MI, new-onset coronary stenosis, TLR [Matsumoto I, et al.,: Pharma Medica 27(11) :93-99,2009] 01 2 3 4 0 2 4 6 8 r=0.191, p=0.0009 LDL-C/HDL-C ratio M a x -I M T (m m ) 1.1 1.3 〔Kaku K et al:at Japan Diabetes Society Congress,2009〕 Chỉ LH có liên quan với IMT ở bệnh nhân ĐTĐ At Kawasaki medical University Hospital, CIMT were measured in a total of 300 T2DM patients 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 0 5 10 15 20 L/H>2.0 (n=65) L/H1.5～L/H2.0 (n=40) Months elapsed S tr o k e r e c u rr e n c e ( % ) L/H<1.5 (n=32) N.S N.S P=0.0383 （Log-rank） 〔Igase N 2010, preliminary data〕 Tỷ lệ LH < 1,5 làm giảm tỷ lệ tái đột quị Làm thế nào để cải thiện tỷ lệ LH? 47 64 （％） 100 80 60 40 20 0 P<0.01 LIPITOR10mgCRESTOR5mg （χ2test） 〔Mori Y, et al: Endocrine 2009 ; 36(3) ; 412-418〕 CRESTOR đạt tỷ lệ LH ≤ 1,5 nhiều hơn LIPITOR （ patients:T2DM） L H r a ti o ≤ 1 .5 a c h ie v e m e n t ra te KẾT LUẬN 1. Những rối loạn Lipid máu bên ngoài LDL-C (như HDL-C) nên được điều trị tích cực để làm giảm biến cố bệnh tim mạch. 2. LH là một mục tiêu mới trong điều trị rối loạn lipid máu (statin). 3. LH ≤ 1,5 làm thoái triển mảng xơ vữa và giảm các biến cố tim mạch (statin). *Indication not approved by FDA. XIN QUÍ BAÙC SÓ VUI LOØNG ÑAËT CAÂU HOÛI THAÛO LUAÄN CHO BAÙO CAÙO VIEÂN CHÂN THÀNH CẢM ƠN QUÝ BÁC SĨ Đà ĐẾN THAM DỰ BUỔI SINH HOẠT KHOA HỌC Xin chân thành cám ơn sự quan tâm của quí bác sĩ