Giá trị của thang điểm wells trong tầm soát huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân cao tuổi có nguy cơ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Tim Mạch 221 GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM WELLS   TRONG TẦM SOÁT HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU   TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI CÓ NGUY CƠ   Nguyễn Phước Minh Hiệp*, Nguyễn Văn Trí**, Nguyễn Thị Hậu*, Nguyễn Văn Tân**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) là bệnh lý thường gặp. Trong ba thập niên gần đây, việc  phòng ngừa HKTMS chỉ được chú trọng nhiều ở các bệnh nhân hậu phẫu ngoại khoa. Trong khi đó, các bệnh  nhân bệnh nội khoa thường ít được chú ý theo dõi HKTMS. Thực tế cho thấy, HKTMS trên bệnh nhân nội khoa  cần phải được quan tâm nhiều hơn.  Mục tiêu : Nghiên cứu này nhằm đánh giá giá trị của thang điểm Wells trong tầm soát HKTMS ở bệnh  nhân bệnh nội khoa cao tuổi có nguy cơ (bệnh lý nội khoa cấp tính và yếu tố nguy cơ nền) tại bệnh viện Chợ Rẫy.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hàng loạt ca. Nghiên cứu 97 bệnh nhân có yếu tố nguy  cơ nghi ngờ HKTMS tại khoa tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy. Bệnh nhân được đánh giá thang điểm Wells và siêu  âm Doppler mạch máu chi dưới cùng lúc. Dựa vào kết quả có được để tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán  dương, giá trị tiên đoán âm của thang điểm Wells.  Kết quả: Tần suất các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu bị HKTMS chiếm 60,8%. Lấy tiêu chuẩn vàng là  siêu âm Doppler mạch máu, với cut‐off = 2 điểm, thì thang điểm Wells có độ nhạy (Sens): 74,6%, độ đặc hiệu  (Spec): 78,9%, giá trị tiên đoán dương tính (PPV): 84,6% và giá trị tiên đoán âm (NPV): 66,7%.  Kết  luận: Tần suất HKTMS trên bệnh nhân nội khoa cao tuổi có yếu tố nguy cơ tương đối cao. Việc áp  dụng thang điểm Wells trong tầm soát bệnh nhân có nguy cơ bị HKTMS khá hiệu quả vì độ nhạy và độ đặc hiệu  cao.  Từ khóa: Huyết khối tĩnh mạch sâu, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm.  ABSTRACT  VALUE OF THE MODIFIED WELLSʹ SCORE FOR THE DIAGNOSIS DEEP VENOUS THROMBOSIS  IN ELDERLY PATIENTS WITH MEDICAL RISK FACTORS   Nguyen Phuoc Minh Hiep, Nguyen Van Tri, Nguyen Thi Hau, Nguyen Van Tan  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 221 ‐ 226  Background: Deep venous  thrombosis  (DVT)  is  rather  common disease.  In  the  recent  three decades,  the  prevention of DVT is only concentrated on surgical post‐op patients, but not in medical patients. In fact, deep  venous thrombosis on medical patients needs to be more concerned.   Objective: This study aimed to assess the value of the modified Wells’ score  in screening DVT  in elderly  patients with medical disease and risk factors (acute medical conditions and the background risk factors) in Cho  ray hospital.  Methods: Designed as case  series  study.  In  this  case  study, 97 patients with medical  risk  factors and  clinical suspicion of DVT were prospectively enrolled. Wellsʹ score was determined for each patient and compared  with the gold standard duplex ultrasound result done at the same time.   * Khoa Tim Mạch, Bệnh viện Chợ Rẫy, TP. Hồ Chí Minh  ** Bộ Môn Lão Khoa, ĐHYD TP. HCM  Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Phước Minh Hiệp; ĐT: 0913113661  ễ Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 222 Results: Ninety‐seven patients were  included. The prevalence of DVT was 60.8%. A total of 97 patients  were analyzed. At a cut‐off of 2, the sensitivity, specificity, PPV and NPV of the Wells score were 74.6%, 78.9%,  84.6% and 66.7%, respectively.   Conclusions: Incidence of DVT is high among hospitalized elderly patients with medical disease and risk  factors. Wellsʹ modified score have shown good performances because of high sensitivity and specificity.   Keyword: Deep venous thrombosis, the sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive  value. ĐẶT VẤN ĐỀ  Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) là bệnh  lý  thường gặp  sau hội  chứng vành  cấp và  đột  quỵ. Bệnh lý này trở thành một vấn đề sức khỏe  đặc biệt nghiêm trọng vì những biến chứng cấp  tính  nguy  hiểm  như:  thuyên  tắc  phổi  và  biến  chứng mạn  tính như hội  chứng  sau  viêm  tĩnh  mạch,  loét  tĩnh mạch do  thiểu dưỡng,  suy van  tĩnh  mạch,  xơ  phổi,  tăng  áp  lực  tĩnh  mạch  phổi làm ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng  và gánh nặng chi phí y tế của xã hội. Do đó việc  nhận  biết  các  yếu  tố  nguy  cơ  giúp  thầy  thuốc  tầm  soát  và  chẩn  đoán  sớm  bệnh  có  ý  nghĩa  quan trọng, đặc biệt trên những bệnh nhân cao  tuổi có bệnh  lý nội khoa. Tuy nhiên, phát hiện  sớm và phòng ngừa HKTMS vẫn còn là một thử  thách cho các nhà khoa học trong giai đoạn hiện  nay vì đa số HKTMS thường không triệu chứng  và bệnh nhân nhập viện khi đã có biến chứng.  Hiện nay  trên  thế giới,  thang điểm Wells được  áp dụng phổ  biến nhất hướng  đến  chẩn  đoán  HKTMS,  thường  hướng  đến  bệnh  nhân  ngoại  khoa nhiều hơn, tại nước ta chưa có nghiên cứu  trên  bệnh  nhân  cao  tuổi  bệnh  nội  khoa  nằm  viện. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này  nhằm  đánh  giá  giá  trị  của  thang  điểm Wells  trong  tầm soát HKTMS ở bệnh nhân bệnh nội khoa cao tuổi  có nguy cơ (bệnh lý nội khoa cấp tính và yếu tố nguy  cơ nền) tại bệnh viện Chợ Rẫy.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Dân số mục tiêu: Tất cả bệnh nhân nhập viện  và  điều  trị  tại khoa Tim Mạch Bệnh Viện Chợ  Rẫy trong thời gian từ tháng 12/2012 đến tháng  06/2013.  Tiêu chuẩn chọn mẫu  Từ  dân  số mục  tiêu  chúng  tôi  chọn  ra  97  trường  hợp  được  nghi  ngờ HKTMS  có  yếu  tố  nguy  cơ  (yếu  tố nguy  cơ nội khoa  cấp  tính và  yếu tố nguy cơ nền).  Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh  nhân  không  có  yếu  tố  nguy  cơ  và  không đồng ý tham gia nghiên cứu.  Phương pháp nghiên cứu  Thiết kế nghiên cứu  Báo cáo hàng loạt ca.  Phương pháp tiến hành nghiên cứu  Những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ (yếu tố  nguy  cơ  nội  khoa  cấp  tính  và  yếu  tố  nguy  cơ  nền) nghi ngờ HKTMS và không có  tiêu chuẩn  loại  trừ  được  chọn  vào  nghiên  cứu.  Các  đối  tượng nghiên cứu đều được hỏi bệnh sử, tiền sử  bản thân và gia đình, khám lâm sàng, đồng thời  thực  hiện  xét  nghiệm  siêu  âm  doppler  mạch  máu chi dưới. Thu thập số liệu tất cả hồ sơ bệnh  án  của  các  đối  tượng  trong nhóm nghiên  cứu,  dựa theo bảng thu thập số liệu đã xây dựng.  Chẩn  đoán  huyết  khối  tĩnh  mạch  sâu  (HKTMS)  chi dưới bằng  siêu  âm Doppler  (với  độ nhạy 96%, độ đặc hiệu 98%).  Xử lý và phân tích số liệu  Xử  lý số  liệu bằng  thuật  toán  thống kê và  phần mềm SPSS 13.0. Tần suất, tỉ lệ phần trăm  được sử dụng để mô tả số liệu định tính; trung  bình và  độ  lệch  chuẩn  để mô  tả biến  số định  lượng.  So sánh hai tỉ  lệ của biến số định tính bằng  phép kiểm chi bình phương. Ngoài ra, chúng tôi  còn  xác  định những  chỉ  số  đặc  biệt  cho  thang  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Tim Mạch 223 điểm Wells,  bằng  cách  so  sánh  với  tiêu  chuẩn  vàng là siêu âm Doppler mạch máu:  Độ nhạy (Sensitivity, Sens) là tỉ lệ bệnh nhân  cao  tuổi  có  nguy  cơ,  có  thang  điểm Wells  ≥2  được chẩn đoán xác định HKTMS bằng siêu âm  Doppler (+).  Độ  đặc  hiệu  (Specificy,  Spec)  là  tỉ  lệ  bệnh  nhân cao tuổi có nguy cơ, có  thang điểm Wells  <2 không được chẩn đoán bị HKTMS bằng siêu  âm Doppler (‐).   Giá  trị  tiên  đoán  dương  tính  (Positive  predictive value, PPV) là tỉ lệ những bệnh nhân  cao tuổi có nguy cơ được chẩn đoán xác định bị  HKTMS khi có thang điểm Wells ≥2.  Giá  trị  tiên  đoán  âm  tính  (Negative  predictive value, NPV) là tỉ lệ những bệnh nhân  cao tuổi có nguy cơ không được chẩn đoán xác  định bị HKTMS khi có thang điểm Wells <2.  Các phép kiểm, so sánh có ý nghĩa thống kê  khi giá trị p < 0,05 (2‐tailed).  KẾT QUẢ  Đặc điểm cơ bản của bệnh nhân  Bảng 1. Phân bố tuổi ở 2 nhóm bệnh nhân có  HKTMS và không HKTMS  SA Doppler (+) n (%) SA Doppler (-) n (%) P 60-69 tuổi 25 (42,4) 30 (79,0) <0,00 1 ≥ 70 tuổi 34 (57,6) 8 (21,0) Nhóm  bệnh  nhân  ≥70  tuổi  có  siêu  âm  Doppler (+) chiếm tỉ lệ cao hơn.  Biểu đồ 1. Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ ở nhóm nghiên cứu.  Bảng 2. Phân bố giới ở 2 nhóm có HKTMS và không  HKTMS  SA Doppler (+) n (%) SA Doppler (-) n (%) P Nam 21 (35,6) 12 (31,6) 0,684 Nữ 38 (64,4) 26 (68,4) Bảng 3. Tỉ lệ các phân nhóm theo yếu tố nguy cơ  HKTMS bệnh nhân nội khoa trong bệnh viện  Yếu tố nguy cơ Dân số n (%) Tỉ lệ mắc HKTMS n (%) Yếu tố nguy cơ nội khoa cấp tính 69 (71,1) 37 (62,7) Yếu tố nguy cơ nền 28 (28,9) 22 (37,2) Triệu  chứng  lâm  sàng  huyết  khối  tĩnh  mạch sâu   Bảng 4. Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng  Triệu chứng Số bệnh nhân n (%) Đau dọc theo hệ TM sâu 38 (39,2) Sưng toàn bộ chi dưới 48 (49,5) Phù mềm ấn lõm 53 (54,6) Tĩnh mạch bàng hệ 7 (7,2) Bắp chân sưng to > 3 cm so bên không triệu chứng 20 (20,6) Bảng 5. Mối liên quan giữa các triệu chứng và HKTMS  Các triệu chứng Siêu âm Doppler (+) n (%) Siêu âm Doppler (-) n (%) P Đau dọc tĩnh mạch Có 36 (61,0) 2 (5,3) < 0,001 Không 23 (39,0) 36 (94,7) Sưng chi dưới Có 42 (71,2) 6 (15,8) < 0,001 Không 17 (28,8) 32 (84,2) Tĩnh mạch bàng hệ Có 7 (11,9) 0 (0,0) <0,04 Không 52 (88,1) 38 (100,0) Bắp chân sưng to > 3 cm Có 19 (32,2) 1 (2,6) <0,001 Không 40 (94,9) 37 (97,4) Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 224 Giá  trị  của  thang  điểm Wells  trên  bệnh  nhân cao tuổi bị huyết khối tĩnh mạch sâu   Bảng 6. Phân bố của thang điểm Wells ở 2 nhóm  HKTMS và không HKTMS  Siêu âm Doppler Tiêu chuẩn Wells Tổng cộng Wells ≥ 2 Wells < 2 Có HKTM 44 15 59 Không có HKTM 8 30 38 Tổng 52 45 97 Biểu đồ 2. Đường cong ROC  Bảng 7. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm,  giá trị tiên đoán dương của thang điểm Wells trong  chẩn đoán HKTMS.  Giá trị KTC 95% Tỉ lệ (%) 61 50 70,6 Độ nhạy (%) 74,6 61,6 85 Độ đặc hiệu (%) 78,9 62,7 90,4 Đường cong ROC 0,768 0,681 0,854 Giá trị tiên đoán dương (%) 84,6 71,9 93,1 Giá trị tiên đoán âm (%) 66,7 51 80 Khi  Wells  <  2  điểm,  có  15/59  bệnh  nhân,  chiếm 25% được chẩn đoán là bị huyết khối tĩnh  mạch sâu chi dưới; nhưng nếu Wells ≥ 2 điểm,  thì có đến 44/59 bệnh nhân, chiếm 75% có chẩn  đoán xác định.   So với  tiêu chuẩn vàng  là  siêu âm Doppler  mạch máu,  với  cut‐off  =  2  điểm.  Thang  điểm  Wells có độ nhạy Sens: 75%, độ đặc hiệu Spec:  79%, giá  trị  tiên đoán dương  tính PPV: 85% và  giá trị tiên đoán âm NPV: 67%.  BÀN LUẬN  Trong số 97 bệnh nhân nhập viện có yếu tố  nguy cơ  (yếu  tố nguy cơ nội khoa cấp  tính, và  yếu tố nguy cơ nền) có 59 trường hợp phát hiện  có  HKTMS  chi  dưới  bằng  siêu  âm  Doppler,  chiếm tỉ lệ 60,8%. Qua khảo sát, chúng tôi đưa ra  một số nhận xét sau:  Đặc điểm dân số   Tuổi và giới  Trong nghiên cứu chúng tôi, tuổi trung bình  là 70  tuổi ± 8  tuổi. Xem xét  sự phân bố giữa 2  nhóm tuổi 60‐69 tuổi có 55 trường hợp (56,7%),  và ≥ 70 tuổi có 42 trường hợp (43,3%); Trong đó  tỉ lệ bệnh nhân bị HKTMS lần lượt là 25 trường  hợp (42,4%) và 34 trường hợp (57,6%). Tuổi càng  lớn thì tỷ  lệ mắc HKTMS càng cao. Có sự khác  biệt về tỉ lệ HKTMS theo nhóm tuổi p <0,001. Kết  quả nghiên cứu này cũng  tương  tự với nghiên  cứu của Hussain R. Yusuf MD và cộng sự(15). Tỉ  lệ nam/nữ # 1/2, tỉ lệ nữ giới mắc bệnh cao hơn  nam. Không có sự khác biệt về giới giữa 2 nhóm  có HKTMS và không có HKTMS (p > 0,05).  Các yếu tố nguy cơ HTKSM  Dựa vào bảng  các yếu  tố nguy  cơ HKTMS  bệnh nhân nội khoa trong bệnh viện, chúng tôi  nhóm các yếu tố nguy cơ vào 2 phân nhóm như  sau: Các yếu tố nguy cơ nội khoa cấp  tính như  nhiễm  trùng  hô  hấp  cấp,  hội  chứng  thận  hư,  nhồi máu cơ tim cấp, suy tim, ung thư, vừa trải  qua  phẫu  thuật,  COPD,  bất  động  sau  chấn  thương;  các  yếu  tố  nguy  cơ  nền  như  tiền  sử  HKTMS, tiền căn nằm viện, liệt chi dưới.   Qua nghiên cứu này, chúng  tôi nhận  thấy  yếu  tố  nguy  cơ  nội  khoa  cấp  tính  cao  hơn  nhiều so với  tỉ  lệ yếu  tố nguy cơ nền, và  tỉ  lệ  mắc HKTMS của yếu tố nguy cơ nội khoa cấp  tính cũng cao gần gấp đôi. Điều này chứng tỏ  ở  những  bệnh  nhân  nội  khoa  cao  tuổi  trong  bệnh viện viện có yếu tố nguy cơ nội khoa cấp  tính cần được quan tâm hơn về khả năng mắc  HKTMS. Và  cần  có một  biện  pháp  đánh  giá,  tầm  soát  sớm  HKTMS  ở  những  trường  hợp  này để đưa ra chiến lược dự phòng và điều trị  thích hợp.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Tim Mạch 225 Triệu chứng lâm sàng  Sưng toàn bộ chi dưới  Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 48 trường  hợp  sưng  toàn  bộ  chi  dưới  chiếm  tỉ  lệ  49,5%.  Trong  đó  có  42  trường  hợp mắc HKTMS  chi  dưới  được  xác  định  qua  siêu  âm,với  độ  nhạy  72%, tương tự Sandler và cộng sự(2). Bệnh nhân  có  triệu  chứng  sưng  chi  dưới  có  khả  năng  bị  HKTMS gấp 13,2 lần bệnh nhân không có triệu  chứng này (với OR =13,2).  Đau căng cơ dọc theo hệ thống tĩnh mạch sâu  chi dưới  Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 38 trường  hợp đau căng cơ chiếm tỉ lệ 39,2%. Trong đó có  36  trường hợp mắc HKTMS chi dưới được xác  định qua  siêu âm,với  độ nhạy 61%, gần  tương  đương Richards và cộng sự(3). Bệnh nhân có triệu  chứng đau căng dọc hệ thống tĩnh mạch sâu chi  dưới có khả năng bị HKTMS gấp 28,2  lần bệnh  nhân không có triệu chứng này (với OR =13,2).   Phù mềm ấn lõm  Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 53 trường  hợp phù mềm ấn lõm chiếm tỉ lệ 54,6%. Trong đó  có 35 trường hợp mắc HKTMS chi dưới được xác  định qua siêu âm, với độ nhạy 59,3%. Không có  sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm có  và  không  có  phù mềm.  Theo  nghiên  cứu  của  Baud  và  công  sự  ghi  nhận  trên  74  bệnh  nhân  phẫu  thuật khớp háng và hông, có khả năng bị  HKTMS, phân tích đơn biến ghi nhận có sự khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống  kê  của  triệu  chứng  phù  mềm và tỉ lệ HKTMS trong nghiên cứu này chiếm  34%(7). Sự khác biệt này có thể là do mẫu đại diện  trong nghiên  cứu  của Baud  là bệnh ngoại khoa  đơn  thuần,  còn  mẫu  bệnh  nhân  chúng  tôi  đa  phần bệnh  tim mạch,  trong đó  triệu chứng phù  mềm ấn lõm cũng xuất hiện trên mặt bệnh khác  như tăng huyết áp, suy tim, suy thận,..  Tĩnh mạch bàng hệ ngoại biên  Trong nghiên  cứu  chúng  tôi ghi nhận  có  7  trường hợp có tĩnh mạch bàng hệ, và cả 07 bệnh  nhân  này  đều  có HKTMS  chiếm  tỉ  lệ  11,9 %.  Trong nghiên cứu đa  trung  tâm OPTIMEV,  tác  giả Galanaud  JP và cộng sự  thực hiện  trên 788  bệnh  nhân  có  triệu  chứng  tĩnh mạch  bàng  hệ  ngoại  biên  ở  chân,  ghi  nhận  có  227  ca  có  bị  HKTMS, chiếm tỉ lệ 28,8%(19). Tuy tỉ lệ chúng tôi  nhỏ hơn 1/2 tỉ lệ của Galanaud JP là do mẫu quá  ít,  nhưng  qua  phân  tích,  có  sự  khác  biệt  có  ý  nghĩa quan trọng về HKTMS giữa 2 nhóm có và  không có triệu chứng trên với p = 0,04.   Bắp  chân  sưng  hơn  3  cm  so  với  bên  không  triệu chứng  Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 20 trường  hợp bắp chân sưng  to, chiếm 20,6%  trong  tổng  số  bệnh  nhân.  Trong  đó  số  bệnh  nhân  mắc  HKTMS là 19 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 32,2%, với  độ đặc hiệu  là 97%. Nghiên  cứu  của Kahn ghi  nhận  triệu  chứng  này  cùng  với  dấu Homans,  dấu  Lowenberg  có  độ  đặc  hiệu  từ  80‐98%(4).  Nghiên  cứu  chúng  tôi  có  kết  quả  cũng  gần  tương tự nghiên cứu của tác giả trên.  Giá  trị  của  thang  điểm Wells  trong  tầm  soát huyết khối tĩnh mạch sâu   Trong 97 bệnh nhân nghiên  cứu,  chúng  tôi  ghi nhận có 52 bệnh nhân có tiêu chuẩn Wells ≥  2 điểm (53,6%) và 45 trường hợp còn lại Wells <  2  điểm  (45%).  Qua  kiểm  định  bằng  siêu  âm  Doppler mạch máu, chúng  tôi nhận  thấy có 59  ca mắc HKTMS và 38 ca không mắc HKTMS.   Bảng 8. So sánh giá trị tầm soát HKTMS  Giá trị tiên đoán Chúng tôi (%) Zhu và Wang(18) (%) Steve Goodacre(17) (%) Độ nhạy 74,6 78,4 86,6 Độ đặc hiệu 78,9 66,1 73,9 Giá trị tiên đoán dương 84,6 52,3 Giá trị tiên đoán âm 66,7 86,6 Với kết quả trên, chúng tôi phân tích được  độ nhạy,  độ  chuyên, giá  trị  tiên  đoán dương,  giá trị tiên đoán âm của thang điểm Wells  lần  lượt như sau: Se 74,6% (KTC 95%, 61,6%‐ 85%),  Sp 78,9% (KTC 95%, 62,7%‐ 90,4%), PPV 84,6%  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Nội Khoa 226 (KTC 95%, 71,9‐ 93,1%), NPV 66,7% (KTC 95%,  51%‐80%). Steve Goodacre và cộng sự thực hiện  một phân tích gộp từ 3 nghiên cứu về giá trị tầm  soát  HKTMS  của  thang  điểm Wells  cho  thấy  thang điểm này có giá trị thật sự trong việc tiên  đoán HKTMS với độ nhạy 86,6%, độ đặc hiệu là  73,9%(17).  Takashi  Yamaki  và  cộng  sự  nghiên  cứu áp dụng  thang điểm Wells  trên 886 bệnh  nhân nghi ngờ HKTMS, cho  thấy độ đặc hiệu  của  thang  điểm  là  78,2.  Subramaniam  thang  điểm  Wells  kết  hợp  với  D‐Dimer  ghi  nhận  được  độ nhạy,  độ  đặc hiệu,  giá  trị  tiên  đoán  dương, giá  trị  tiên đoán âm  lần  lượt  theo  thứ  tự là 99%, 33%, 29%, 99%. Ambid‐Lacombe áp  dụng  thang  điểm  Wells  trong  tầm  soát  HKTMS ghi nhận: tần suất mắc bệnh là 13,5%.  Giá  trị  tiên  đoán  âm  là  97%. Kết  quả  nghiên  cứu chúng  tôi, gần  tương  tự kết quả của Zhu  và Wang  thực  hiện,  độ  nhạy  và  độ  đặc  hiệu  cũng  gần  tương  đương  Takashi  Yamaki  và  Steve Goodacre  nhưng  thấp  hơn  kết  quả  của  Subramaniam  và  Ambid‐Lacombe.  Điều  này  có  thể  giải  thích  là  do  chúng  tôi  chẩn  đoán  hướng  đến  HKTMS  bằng  thang  điểm  Wells  đơn độc, còn nghiên cứu của các tác trên là sự  kết hợp thang điểm Wells cùng tiêu chuẩn xét  nghiệm D‐Dimer.   KẾT LUẬN  Tỉ lệ mắc HKTMS trên nhóm bệnh nhân nội  khoa có nguy cơ tại khoa nội tim mạch BV Chợ  Rẫy  (60,8%). Thang  điểm Wells  có giá  trị giúp  tầm  soát  bệnh  nhân  cao  tuổi  có  nguy  cơ  bị  HKTMS chi dưới với độ nhạy, độ chuyên, giá trị  tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của thang  điểm Wells lần lượt như sau: Se 74,6%, Sp 78,9%,  PPV 84,6%, NPV 66,7%.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Ambid‐Lacombe  C,  Cambou  JP,  Bataille  V,  et  al.  (2009),”[Excellent  performances  of Wellsʹ  score  and  of  the  modified Wellsʹ score for the diagnosis of proximal or distal  deep  venous  thrombosis  in  outpatients  or  inpatients  at  Toulouse University Hospital: TVP‐PREDICT study]ʺ.  J Mal  Vasc, 34(3), pp 211‐217.  2. Baud  JM, Matrand G, Georges  JL,  et  al  (2011)”[Diagnostic  value  of  clinical  signs  and  clinical  scoring  for  deep  vein  thrombosis  after  hip  and  knee  arthroplasty]ʺ.  J Mal  Vasc,  36(6), pp 386‐394.  3. Galanaud JP, Genty C, Sevestre MA, Brisot D, Lausecker M,  Gillet JL, et al (2011).”Predictive factors for concurrent deep‐ vein  thrombosis  and  symptomatic  venous  thromboembolic  recurrence  in  case  of  superficial  venous  thrombosis.  The  OPTIMEV studyʺ. Thromb Haemost, 105(1), pp 31‐39.  4. Goodacre  S,  Sutton AJ,  Sampson  FC  (2005),”Meta‐analysis:  The  value  of  clinical  assessment  in  the  diagnosis  of  deep  venous thrombosisʺ. Ann Intern Med, 143(2), pp 129‐139.  5. Hussain  R,  Yusuf  M,  Tsai  J,  et  al  (2009),  Div  of  Blood  Disorders,  National  Center  on  Birth  Defects  and  Developmental Disabilities, CDC”Venous thromboembolism  in adult hospitalizations ‐ United States, 2007‐2009ʺ. MMWR  Morb Mortal Wkly Rep, 61(22), pp 401‐404.  6. Huỳnh Văn Ân (2009),”Huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh  nhân  nội  khoa  tại  khoa  ICU  Bệnh  viện  NDGÐ.”Y  học  TP.HCM, 13, pp 127‐134.  7. Kahn  SR  (1998),”The  clinical  diagnosis  of  deep  venous  thrombosis: integrating incidence, risk factors, and symptoms  and signsʺ. Arch Intern Med, 158(21), pp 2315‐2323.  8. Lê Nữ Hòa Hiệp  (2004),”Tổng quan về bệnh  lý  tĩnh mạchʺ.  Tạp chí y học Việt Nam, 1.  9. Nguyễn Quang Quyền (2011),”Bài giảng giải phẫu học tập 1ʺ.  10. Nguyễn Trung Hiếu  (2010),”Khảo  sát  tỉ  lệ mới mắc  huyết  khối tĩnh mạch chi dưới trên bệnh nhân nhồi nãoʺ. Tim mạch  học  11. Nguyễn Văn Trí (2011), Bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch  12. Nguyễn  Văn  Trí,  Đặng  Vạn  Phước  (2010),”Tổng  quan  về  huyết khối tĩnh mạch sâu chưa có triệu chứng trên bệnh nhân  bệnh nội khoa cấp tính.”Tim mạch học, 7, pp 7‐22.   13. Nguyễn Văn Trí, Đặng Vạn Phước  (2010),”Yếu  tố nguy  cơ  huyết khối tĩnh mạch sâuʺ. Tim mạch học, 4, 7‐13.  14. Nguyễn  Vĩnh  Thống  (2011),”Phòng  ngừa  huyết  khối  tĩnh  mạch  trong phẫu  thuật chấn  thương chỉnh hìnhʺ. Thời sự Y  học, 62, pp 3‐5.  15. Richards  KL,  Armstrong  JD,  et  al  (1976),”Noninvasive  diagnosis  of  deep  venous  thrombosisʺ.  Arch  Intern  Med,  136(10), pp 1091‐1096.  16. Sandler DA, Martin  JF  (1989),”Autopsy proven pulmonary  embolism in hospital patients: are we detecting enough deep  vein thrombosis?”J R Soc Med, 82(4), pp 203‐205.  17. Subramaniam  R M,  Snyder  B, Heath R,  Tawse  F,  Sleigh  J  (2006),”Diagnosis of  lower  limb deep venous  thrombosis  in  emergency  department  patients:  performance  of Hamilton  and modified Wells  scoresʺ. Ann Emerg Med, 48(6), pp 678‐ 685.  18. Yamaki T, Nozaki M, Sakurai H, Kikuchi Y, Soejima K, Kono  T, et al  (2009),”Combined use of pretest  clinical probability  score and  latex agglutination D‐dimer  testing  for excluding  acute deep vein thrombosisʺ. J Vasc Surg, 50(5), pp 1099‐1105.  19. Zhu  L, Wang  JG,  LiuM, Guo  XJ, Guo  YL, Guo  YM,  et  al  (2009),”[Value of combined wells score and D‐dimer test on  diagnosing  patients  with  deep  venous  thrombosis]ʺ.  Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi, 37(9), pp 818‐822.  Ngày nhận bài báo:        01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:    29/11/2013  Ngày bài báo được đăng:      05/01/2014