Gây tê ngoài màng cứng với thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương cho phẫu thuật vùng bụng dưới

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 226 GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG VỚI THUỐC TÊ VÀ THUỐC GIẢM ĐAU TRUNG ƯƠNG CHO PHẪU THUẬT VÙNG BỤNG DƯỚI Nguyễn Văn Chừng**, Trần Thị Ngọc Phượng*, Nguyễn Thị Thanh Ngọc*, Trần Đỗ Anh Vũ* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) để giảm đau trong và sau mổ được áp dụng rộng rãi trên thế giới từ nhiều thập niên qua. Kết quả của nhiều công trình nghiên cứu cho thấy phương pháp này làm giảm những biến chứng trong và sau mổ, giảm tỉ lệ tử vong sau mổ của các phẫu thuật nặng. Mục tiêu: Đánh giá sự an toàn và hiệu quả giảm đau trong và sau mổ của phương pháp gây tê ngoài màng cứng với sự phối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương cho phẫu thuật lớn vùng bụng dưới. Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang, mô tả. Từ tháng 10/2012 đến tháng 03/2013 tại Bệnh viện Bình Dân TPHCM, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu 37 trường hợp ASA từ 1 đến 3, phẫu thuật lớn vùng bụng dưới với gây mê toàn diện kết hợp GTNMC để giảm đau trong và sau phẫu thuật. Kết quả: tuổi trung bình trong mẫu nghiên cứu: 56,1 ± 13,6 tuổi (25 – 85). Thời gian gây mê phẫu thuật 217,1 ± 107,7 (80 - 480) phút. Hầu hết các trường hợp đều đáp ứng đủ nhu cầu thao tác ngoại khoa trong mổ, rất ít sử dụng thêm opioids tĩnh mạch ngoại trừ liều khởi mê, chỉ có 5 trường hợp cần sử dụng thêm thuốc giảm đau opioids trong mổ. Thuốc mê hô hấp duy trì trong mổ < 1 MAC. Không có tai biến nặng liên quan catheter NMC và tử vong chu phẫu trong nghiên cứu. Kết luận: Kết quả cho thấy phương pháp GTNMC phối hợp gây mê là kỹ thuật an toàn cho phẫu thuật vùng bụng dưới, với hiệu quả vô cảm và giảm đau sau mổ tốt, không có những tai biến và biến chứng nặng. Từ khóa: gây tê ngoài màng cứng, phẫu thuật bụng dưới. ABSTRACT EPIDURAL WITH LOCAL ANESTHETICS AND OPIOIDS IN LOWER ABDOMINAL SURGERY Nguyen Van Chung, Tran Thi Ngoc Phuong, Nguyen Thi Thanh Ngoc, Tran Do Anh Vu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 226 - 231 Background: Epidural for intra and postoperative pain relief has been widely used in the world for many decades. Previous studies have shown that this method may reduce complications, and decrease the mortality in severe cases. Objectives: The present study investigates the safety and the efficacy of epidural combined local anaesthetics and opioids in major lower abdominal surgery. Methods: descriptive, cross-sectional study. 37 ASA physical status 1 - 3 patients undergoing major surgery of the lower abdomen with a combined general anaesthesia and epidural postoperative analgesia were studied at Binh Dan hospital from 2012 October to 2013 March . Results: Average ages: 56.1 ± 13.6 years (25 – 85). Duration of surgery: 217.1 ± 107.7 (80 - 480) minutes. In most cases, the patients had no negative responses to the stimulus provided during the surgical procedure. Anesthesiologists rarely needed to administer intravenous opioids except a conductive dose. There were only five cases which more opioids were used during on operation. Anesthesia was maintained with less than 1 MAC of inhalation anesthetics. With regards to epidurals in this study, there were no severe complications or mortality. * Khoa phẫu thuật, Bệnh viện Bình Dân Tp. HCM. ** Đại học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: ThS. Bs Trần Đỗ Anh Vũ ĐT: 0903181976 Email: trandoanhvu@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 227 Conclusions: The results illustrate that a combined general - epidural anesthesia technique is safe for lower abdominal surgery with both efficient anesthesia and satisfactory pain relief. There were no serious complications involved in this process. Keyword: epidural, lower abdominal surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) để giảm đau trong và sau mổ được áp dụng rộng rãi trên thế giới từ nhiều thập niên qua. Kết quả của nhiều công trình nghiên cứu cho thấy phương pháp này làm giảm những biến chứng trong và sau mổ, cải thiện tình trạng phục hồi chức năng sau mổ và giảm tỉ lệ tử vong sau mổ của các phẫu thuật nặng. Phối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương (nhóm á phiện) dùng trong GTNMC bằng cách truyền liên tục cũng đã cho thấy những ưu điểm, thuận lợi rõ rệt như cải thiện chất lượng giảm đau, giảm bớt liều lượng sử dụng của cả hai nhóm thuốc, giảm tai biến ngộ độc thuốc, duy trì nồng độ thuốc ổn định, giảm tải công việc cho người làm công tác hồi sức sau mổ, tránh được tác dụng ức chế giao cảm ngắt quãng do chích từng liều(1, 7). Đối với các phẫu thuật lớn vùng bụng dưới, thời gian mổ kéo dài, trên các đối tượng có các bệnh lý tim mạch, hô hấp kèm theo với nhiều nguy cơ trong và sau phẫu thuật, ngoài các vấn đề về ngoại khoa, đau được ví như một dấu hiệu sinh tồn cần phải được quan tâm đúng mức. Những trường hợp như vậy, việc đặt một catheter vào khoang ngoài màng cứng (NMC) vừa là phương pháp vô cảm và giảm đau trong mổ, vừa giảm đau sau mổ liên tục rất tiện lợi. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá sự an toàn và hiệu quả giảm đau trong và sau mổ của phương pháp gây tê ngoài màng cứng với sự phối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương cho phẫu thuật lớn vùng bụng dưới. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật lớn vùng bụng dưới tại Bệnh viện Bình Dân TP.HCM. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, cắt ngang. Tiêu chuẩn nhận bệnh - Bệnh nhân thuộc nhóm ASA 1 – 3, không có chống chỉ định GTNMC. - Bệnh nhân đồng ý hợp tác với thầy thuốc để tiến hành GTNMC. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân đang nhiễm trùng toàn thân, đang ở trong tình trạng sốc hay thiếu khối lượng tuần hoàn. - Không thực hiện GTNMC được. Phương thức tiến hành Thăm khám, giải thích và chuẩn bị bệnh nhân (BN) như một cuộc gây mê bình thường. Kỹ thuật GTNMC phối hợp gây mê toàn diện: + GTNMC TL 3-4 hoặc TL 2-3, luồn catheter vào khoang NMC với độ sâu 3 – 5 cm. Bơm liều test bằng hỗn hợp 3ml Lidocain 1,5% và epinephrine 1/200.000. + Sau khi xác định catheter đúng vào khoang NMC, tiến hành gây mê toàn diện có đặt ống nội khí quản (NKQ) cho bệnh nhân. + Truyền liên tục trong mổ hỗn hợp: Bupivacaine 0,1% + Fantanyl 4 mcg/1ml với vận tốc 4-8ml/giờ. Sau mổ, vẫn tiếp tục truyền liên tục hỗn hợp Bupivacaine 0,1% + Fantanyl 4 mcg/1ml với vận tốc 4-8ml/giờ. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn của BN trước, trong và sau khi thực hiện thủ thuật, xử lý những rối loạn khi cần, bao gồm: + Tại phòng mổ: sau khi gây tê, theo dõi: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 228 mạch, HA, nhịp thở, tri giác. + Trong mổ: theo dõi các chỉ số M, HA, các đáp ứng về độ mê với các kích thích phẫu thuật khác nhau. + Sau mổ: tiếp tục duy trì giảm đau qua catheter NMC bằng bơm điện liên tục. Ghi nhận và đánh giá các yếu tố cần nghiên cứu: hiệu quả giảm đau, các tai biến và biến chứng. Khi BN về khoa ngoại, thăm khám BN vào những giờ nhất định trong ngày theo phác đồ nghiên cứu, và thăm khám ngay lập tức các vấn đề liên quan đến catheter NMC để đưa ra hướng xử trí. Thu thập và xử lý số liệu Các dữ kiện được đưa vào phân tích là: - Tuổi, giới tính. - Phân loại nguy cơ gây mê phẫu thuật ASA. - Bệnh kèm theo trước mổ: thiếu máu cơ tim, cao huyết áp, tiền căn nhồi máu cơ tim, suy tim, bệnh van tim, lao phổi, hen phế quản, bệnh phổi khác, suy thận, suy gan, đái tháo đường, có bệnh ung thư, tai biến mạch máu não - Biến đổi huyết động trong mổ: mạch, huyết áp, lượng nước tiểu. - Mức độ phong bế vận động, hiệu quả giảm đau trong và sau mổ. - Các thuốc hồi sức được sử dụng trong mổ. - Thời gian lưu catheter, thời gian nằm theo dõi điều trị tại hồi sức. - Những khó khăn, thuận lợi và các tai biến, biến chứng trong và sau mổ liên quan đến gây mê – hồi sức. Xử lý các số liệu Phần mềm thống kê SPSS 16.0 for Windows. KẾT QUẢ Từ tháng 10/2012 đến tháng 03/2013 tại Bệnh Viện Bình Dân TPHCM, chúng tôi đã tiến hành thực hiện và theo dõi 37 trường hợp phẫu thuật lớn vùng bụng dưới với gây mê toàn diện kết hợp GTNMC để giảm đau trong và sau phẫu thuật. Một số kết quả thu được như sau: Bảng 1: Đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm chung Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất Tuổi 56,1 ± 13,6 25 85 Chiều cao (cm) 161,6 ± 9,4 150 180 Cân nặng (kg) 55,9 ± 10,1 36 77 ASA Có 4 trường hợp (8,5%) loại 1, 28 (59,6%) loại 2, và 5 (10,6%) loại 3. Bảng 2: Loại phẫu thuật Loại phẫu thuật Trường hợp (n = 37) Bướu bàng quang 12 K tiền liệt tuyến 2 Dò bàng quang âm đạo 1 Bàng quang thần kinh 1 K trực tràng 19 K ống hậu môn 2 Thời gian phẫu thuật 217,1 ± 107,7 (80 - 480) phút. Bệnh kèm theo Hầu hết các bệnh nhân đều có ít nhất một bệnh lý nội khoa kèm theo, nổi bật là tình trạng tăng huyết áp, với 10 trường hợp, chiếm 27% bệnh nhân. Có 6 trường hợp bệnh tim thiếu máu cục bộ, 2 trường hợp hen phế quản. Bảng 3: Thay đổi M và HA của bệnh nhân tại các thời điểm quan trọng Thay đổi M, HA Mạch HA trung bình Trước gây tê (tỉnh táo) 82,7 ± 9,6 105,3 ± 9,4 Trước rạch da 65,2 ± 11,4 * 69,7 ± 6,2 * Trong mổ 71,9 ± 9,3 * 75,3 ± 8,7 * Sau mổ (vừa hồi tỉnh) 89,7 ± 10,8 110,4± 8,5 (*): khác biệt có ý nghĩa thống kê, P < 0,05. Chúng tôi lấy các thông số về M và HA trước khi gây tê làm mức cơ bản của BN. Tại thời điểm trước rạch da và trong phẫu thuật, sự thay đổi M và HA so với mức cơ bản có ý nghĩa về mặt thống kê, nhưng về phương diện lâm sàng thì BN chấp nhận được mức đáp ứng thay đổi huyết động này. Tai biến và biến chứng Không có tai biến nặng ghi nhận trong nghiên cứu này. Trong nghiên cứu này chúng tôi không ghi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 229 nhận trường hợp nào bị tụt HA trầm trọng liên quan catheter NMC, cũng không có trường hợp nào bị suy hô hấp phải điều trị ở giai đoạn sau mổ. Bảng 5: Các tai biến, biến chứng khác Biến chứng Số trường hợp Tỷ lệ % Buồn nôn - nôn 9 24,3% Đau đầu 5 13,5% Đau lưng 1 2,7% Đánh giá hiệu quả giảm đau trong và sau phẫu thuật Giảm đau trong mổ Hầu hết các trường hợp đều đáp ứng đủ nhu cầu thao tác ngoại khoa trong mổ, rất ít sử dụng thêm opioids tĩnh mạch ngoại trừ liều khởi mê, chỉ có 5 trường hợp cần sử dụng thêm thuốc giảm đau opioids trong mổ. Thuốc mê hô hấp duy trì trong mổ < 1 MAC. Giảm đau sau mổ Thang điểm đau (VAS) Bảng 6: Thang điểm đau VAS VAS Giờ 0 (tỉnh táo) Giờ 4 Giờ 8 Giờ 16 Giờ 24 Giờ 36 - 72 0-1 0 0 0 1 1 1 >1-3 5 15 19 20 25 28 >3-5 27 21 17 15 10 3 >5-8 5 1 1 1 1 0 >8-10 0 0 0 0 0 0 Có 5 trường hợp rút catheter sớm sau 1 ngày vì lý do bệnh nhân sốt cao (2 trường hợp), và do catheter bị sút (1 trường hợp), tắc nghẽn (2 trường hợp). Phong bế vận động Chỉ có 1 trường hợp bị liệt hoàn toàn 2 chi dưới vào giờ thứ 5 sau truyền thuốc qua catheter NMC, sau khi giảm liều thì phục hồi vận động. 5 trường hợp yếu nhẹ ở 1 hoặc 2 chi dưới. Các trường hợp còn lại đa số chỉ có cảm giác dị cảm nhẹ. NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 56,1 ± 13,6 tuổi, thấp nhất là 25 tuổi, cao nhất là 85 tuổi. Tuổi trong dân số mẫu nghiêng về phía người cao tuổi, phù hợp với phân bố dịch tể của loại bệnh cần phẫu thuật, gồm 12 trường hợp (32,4%) bướu bàng quang và 19 trường hợp (51,4%) ung thư trực tràng. Điều này cũng góp phần gây khó khăn cho nghiên cứu vì ở độ tuổi càng cao, việc chuyển hóa và đào thải thuốc ít nhiều bị ảnh hưởng, dễ dẫn đến tình trạng tích lũy thuốc và gây ngộ độc.(1) Vai trò gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong mổ Theo Robert J (2003), gây tê NMC phối hợp gây mê và giảm đau hậu phẫu làm giảm biến cố tim mạch chu phẫu 30%, giảm nhiễm trùng phổi 40%, tắc mạch phổi 50%, suy thận cấp 30% so với gây mê toàn thân và giảm đau truyền thống.(8) Trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, vai trò của phối hợp GTNMC hoàn toàn có thể thay thế nhóm opioids giảm đau trong mổ, chúng tôi sử dụng opioids (sufentanil hoặc fentanyl) trong hầu hết các trường hợp vào lúc khởi mê để đặt NKQ. Tránh được sử dụng opioids liều cao trong phẫu thuật rất có lợi, đặc biệt ở người già và những BN có tình trạng thể chất kém (ASA 3), giúp tỉnh mê sớm và tránh những biến cố do dùng opioids quá nhiều được cộng dồn vào khi cho giảm đau sau mổ. Điều này được chứng minh khi thời gian rút NKQ sớm, BN tỉnh táo sớm. Để tránh tình trạng tụt HA, một tác dụng thường đi kèm với phối hợp gây tê vùng và gây mê toàn diện, trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ thực hiện liều bolus khi M và HA đã ổn định sau khởi mê, điều này giúp chúng tôi phòng ngừa được tác dụng tụt HA khi phối hợp giữa GTNMC và gây mê toàn diện. Các thuốc sử dụng trong mổ như thuốc mê bốc hơi cũng có xu hướng giảm, chúng tôi sử dụng gây mê với nồng độ thuốc mê < 1 MAC, và không có trường hợp nào BN bị thức tỉnh trong mổ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 230 Đánh giá mức độ an toàn của giảm đau hậu phẫu qua catheter NMC với các tai biến, biến chứng trong nghiên cứu Nhiều tác dụng phụ liên quan đến thuốc (opioids và thuốc tê vùng) có thể xảy ra với việc dùng giảm đau NMC ở hậu phẫu, nhưng trước khi quy nguyên nhân cho giảm đau NMC, điều quan trọng đầu tiên là phải xem xét những nguyên nhân khác, như giảm thể tích, chảy máu, cung lượng tim thấp dẫn đến tụt huyết áp, tai biến mạch máu não, phù phổi; và nhiễm trùng huyết dẫn đến suy hô hấp(1, 5). Trong nghiên cứu này, chúng tôi không gặp phải các tai biến nặng liên quan đến catheter như tử vong hoặc các tai biến liên quan với tổn thương thần kinh trung ương không hồi phục. Một số tác dụng phụ khác được chúng tôi ghi nhận như sau Tụt huyết áp Thuốc tê vùng dùng trong chế độ trị liệu giảm đau NMC có thể phong bế những sợi giao cảm và góp phần gây tụt huyết áp sau mổ. Tỷ lệ tụt huyết áp hậu phẫu với giảm đau NMC sau mổ có thể cao xấp xỉ 7%, trung bình gần 0,7 - 3%. Những chiến lược điều trị tụt huyết áp không nguy hiểm gây ra bởi giảm đau NMC bao gồm việc giảm tổng liều thuốc tê vùng sử dụng (bằng việc giảm tốc độ hay nồng độ), chỉ truyền opioid vào khoang NMC và điều trị những nguyên nhân căn bản của tụt huyết áp(2,3,5). Trong nghiên cứu của chúng tôi, các trường hợp tụt HA có ý nghĩa đều xảy ra trong lúc phẫu thuật. Nguyên nhân chủ yếu vẫn là do tình trạng giảm thể tích do mất máu. Trong giai đoạn hậu phẫu, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào tụt HA liên quan đến việc truyền thuốc tê và opioid qua catheter khoang ngoài màng cứng. Phong bế vận động Sử dụng thuốc tê vùng cho tác dụng giảm đau NMC ở hậu phẫu cũng góp phần phong bế vận động chi dưới xấp xỉ 2 - 3% BN. Nồng độ thấp hơn của thuốc gây tê vùng và catheter - đường rạch da - vị trí phù hợp của catheter NMC cho quá trình phẫu thuật bụng hay ngực có thể làm giảm tỷ lệ phong bế vận động. Mặc dù trong phần lớn các trường hợp sự phong bế vận động được giải quyết sau khi ngưng truyền vào khoang NMC trong vòng gần 2 giờ, nếu sự phong bế vận động tiếp tục tồn tại hay tăng lên cần phải được đánh giá nhanh, các nguyên nhân như khối máu tụ ở tủy sống, áp-xe tủy sống, sự di dời của catheter vào trong tủy sống, phải được quan tâm xem xét như một phần của chẩn đoán phân biệt(5, 6). Trong nghiên cứu này, chỉ có 1 trường hợp bị liệt đột ngột sau khoảng 5 giờ truyền thuốc tê. Chúng tôi xử trí bằng cách ngưng truyền thuốc và theo dõi, vận động của bệnh nhân hồi phục trong khoảng 2 giờ sau đó. Vì vậy với nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy nồng độ thuốc tê, opioids và tốc độ truyền như vậy là phù hợp để giảm đau đủ và ít phong bế vận động nhất. Buồn nôn và nôn Buồn nôn và nôn kết hợp với việc chích một liều đơn opioids vào trục thần kinh xảy ra xấp xỉ 20 - 50% BN, và tỷ lệ tích lũy ở những BN nhận sự điều trị truyền opioids liên tục có thể cao từ 45 - 80%. Những dữ liệu lâm sàng và thử nghiệm cho thấy rằng tỷ lệ buồn nôn và nôn liên quan đến opioid chích vào trục thần kinh thì tùy thuộc vào liều. Buồn nôn và nôn từ việc chích opioid vào trục thần kinh có thể liên quan đến sự di chuyển về phía đầu của opioid(4, 5). Nghiên cứu của chúng tôi có 9 trường hợp (24,3%) bệnh nhân bị buồn nôn và nôn, cũng phù hợp với tỷ lệ chung. Suy hô hấp Tỷ lệ suy hô hấp với opioids chích vào trục thần kinh thì tùy thuộc vào liều và khoảng từ 0,1 - 0,9%. Những yếu tố nguy cơ của suy hô hấp với opioids chích vào trục thần kinh bao gồm tăng liều, tuổi cao, dùng đồng thời với opioids toàn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014 231 thân hay thuốc an thần và có thể do phẫu thuật mở rộng hay kéo dài, và phẫu thuật lồng ngực(1,4,5). Trong nghiên cứu này, với phác đồ thực hiện, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bị suy hô hấp cần phải can thiệp. Vì vậy, chúng tôi cho rằng có thể thực hiện an toàn việc truyền opioids liên tục qua catheter NMC tại khoa ngoại. KẾT LUẬN Kết quả cho thấy phương pháp gây tê ngoài màng cứng phối hợp gây mê là kỹ thuật an toàn, hiệu quả và không có những tai biến biến chứng quan trọng. Với phác đồ sử dụng trong nghiên cứu, đặt catheter NMC đoạn TL 2 - 3 hoặc TL 3 - 4, truyền liên tục hỗn hợp Bupivacaine 0,1% và Fentanyl 4 mcg/mL trong và sau mổ, tốc độ 4 – 8 mL/giờ. Phác đồ này đã đáp ứng được nhu cầu giảm đau trong và sau phẫu thuật với tính hiệu quả và an toàn cao cho các trường hợp phẫu thuật lớn vùng bụng dưới. Do đó, đề tài có thể được ứng dụng rộng rãi hơn cho các phẫu thuật lớn vùng bụng trên và vùng ngực. Tuy nhiên, với những nguy cơ của thủ thuật và thuốc sử dụng, chúng tôi khuyến cáo khi áp dụng phương pháp này cần phải chuẩn bị đầy đủ nhân lực, trang thiết bị, nhất là phải có quy trình và phác đồ thống nhất với các bộ phận liên quan. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brown DL (2009). Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia. In: Ronald D. Miller. Miller’s Anesthesia, 7th edition, Churchill Livingstone, pp 1611 – 1636. 2. Doi K, Yamanaka M, Shono A, Fukuda N, Saito Y (2007). Preoperative epidural fentanyl reduces postoperative pain after upper abdominal surgery. Br J Anaesth, 98(3): 380-384. 3. Duncan F (2011). Prospective observational study of postoperative epidural analgesia for major abdominal surgery. J Clin Nurs, 20(13-14): 1870 – 1879. 4. Gudaityte J, Germaniene O, Juknyte A, Ubartiene G (2010). The quality of postoperative epidural analgesia after upper and lower abdominal surgery: A survey of postoperative records: 14AP11-3. EUR J ANAESTH, Volume 27 - Issue 47: pp 220. 5. Hurley RW and Wu CL (2009). Acute Postoperative Pain. In: Ronald D. Miller. Miller’s Anesthesia, 7th edition, Churchill Livingstone: pp.2757 – 2776. 6. Lê Văn Chung, Nguyễn Văn Chừng (2008). Gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống phối hợp trong phẫu thuật chỉnh hình chi dưới. Y học TP Hồ Chí Minh, tập 12 (1): 78 - 83. 7. Nguyễn Văn Chừng (2002). GMHS trong phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng. Trong: Lê Quang Nghĩa. Bệnh trĩ, NXB Y Học TP.HCM: 167-192. 8. Robert J et al (2003). The role of Epidural Anesthesia and Analgesia in surgical practice. Annals Surgery, 238(5): 663-673. 9. Võ Thị Nhật Khuyên, Nguyễn Thị Ngọc Đào, Phan Tôn Ngọc Vũ, Nguyễn Văn Chừng (2010). Máu tụ ngoài màng cứng sau gây tê ngoài màng cứng. Y học TP Hồ Chí Minh, tập 14 (1): 278 - 282. Ngày nhận bài báo: 29/10/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 20/02/2014