Gây tê ngoài màng cứng bằng bupivacaine và fentanyl trong phẫu thuật lồng ngực

GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG BẰNG BUPIVACAINE VÀ FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC TÓM TẮT Mục đích: Nghiên cứu hiệu quả của gây tê ngoài màng cứng bằng Bupivacaine và Fentanyl trong phẫu thuật lồng ngực. Bệnh nhân và phương pháp: Tiền cứu 80 trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật lồng ngực theo chương trình tại Bệnh Viện Ung Bướu TP.HCM từ tháng 6/2004 đến 5/2005. Kết quả: Nhóm BF gồm 40 trường hợp được gây mê toàn thể phối hợp với GTNMC, nhóm M gồm 40 trường hợp gây mê toàn thể được giảm đau sau mổ theo phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau (PCA) bằng Morphine qua đường tĩnh mạch. Số bệnh nhân ở nhóm BF có huyết động ổn định hơn trong và sau mổ, rút ống nội khí quản tại phòng mổ 95% trường hợp, bệnh nhân tỉnh nhanh hơn, lượng thuốc mê dùng giảm nhiều hơn. Hiệu quả giảm đau tốt (72,76%). Tác dụng phụ ít hơn như nôn ói 2 trường hợp, ho 1 trường hợp, bí tiểu 1 trường hợp, dị cảm tay 1 trường hợp. Kết luận: GTNMC ngực phối hợp với gây mê toàn thể đã được thực hiện an toàn và hiệu quả trên các bệnh nhân được phẫu thuật lồng ngực. ABSTRACT Purpose: To study “Effects of epidural anesthesia with Bupivacaine and Fentanyl in thoracic surgery” Patients and Methods: 80 patients treated by elective thoracic surgery from June/2004to May /2005 in HCMC Oncology Hospital were studied prospectively. Results: 40 patients in group BF received general anesthesia associated with epidural anesthesia, whereas 40 patients in group M were given general anesthesia and provided with Morphine by Patient- Controlled-Analgesia. The patients in group BF showed more intraoperatively and postoperatively hemodynamic stability, 95% cases were extubated ealier in the operating room, had shorter time of awakening, and received less anesthetics than others. The efficacy of analgesia was evaluated good (72,76%). They developed fewer side effects than those in group M - nausea and vomiting (2 cases), urinary retention (1 case), transient paresthesia (1 case)- Conlusions: Continuous thoracic anesthesia associated with general anesthesia has been performed safely and effectively in patients undergoing thoracic procedure. ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê ngoài màng cứng chẳng những là một phương pháp vô cảm được dùng trong phẫu thuật mà còn dùng để giảm đau sau mổ bằn g cách truyền dung dịch phối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau nhóm á phiện với một lượng rất nhỏ so với đường dùng toàn thân nhưng thời gian giảm đau vẫn kéo dài, có thể nhiều giờ thậm chí nhiều ngày. Phẫu thuật ung thư ở lồng ngực là phẫu thuật lớn, thời gian dài, gây đau, mất máu và mất nhiệt nhiều; nội khí quản để lâu, phải thông khí cơ học phổi. Hơn nữa không những bệnh nhân bị đau sau mổ trầm trọng mà còn có những rối loạn về hô hấp, tim mạch và hệ tiêu hoá(6). Tại Bệnh Viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 6-2004 đến 5-2005, chúng tôi đã tiến hành thực hiện gây mê toàn thể phối hợp với GTNMC ngực liên tục bằng Bupivacaine với Fentanyl để giảm đau trong và sau mổ trên các bệnh nhân được phẫu thuật lồng ngực. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu: -Nghiên cứu hiệu quả giảm đau của GTNMC bằng Bupivacaine và Fentanyl trong và sau phẫu thuật lồng ngực. -So sánh hiệu quả của phối hợp GTNMC và gây mê toàn thể nhẹ với gây mê toàn thể đơn thuần trong phẫu thuật lồng ngực. -So sánh hiệu quả của giảm đau sau mổ bằng GTNMC với bệnh nhân tự kiểm soát đau (PCA) bằng Morphine qua đường tĩnh mạch. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu ngẫu nhiên, báo cáo loạt ca, phân tích và so sánh. Tiêu chuẩn chọn bệnh Các trường hợp phẫu thuật lồng ngực, ASA I - II. Không có bệnh lý tim mạch, suy gan- thận. Tiêu chuẩn loại trư Nhiễm trùng nơi GTNMC, dị dạng cột sống Dị ứng thuốc tê, Opioid. Chức năng đông máu bất thường. Phương pháp vô cảm Gây mê Tiền mê: Midazolam Khởi mê: Fentanyl, Propofol, Rocuronium Đặt nội khí quản (ống thông hai nòng), Hô hấp kiểm soát. Duy trì mê: Isoflurane, Fentanyl, Rocuronium Gây tê ngoài màng cứng Kỹ thuật Tư thế ngồi Vị trí chích: T6-T7, đường giữa Xác định khoang ngoài màng cứng bằng phương pháp mất sức cản Luồn catheter hướng lên đầu khoảng 5 cm. Liều bolus: 0,1ml/kg của dung dịch Bupivacaine 0,17% + Fentanyl (15mg/ml). Giảm đau sau mổ Thực hiện 2 ngày ở phòng hồi tỉnh Nhóm 1 (Nhóm BF): chích thuốc qua khoang ngoài màng cứng(6): -Liều đầu: 0,06 ml/ Kg của Bupivacaine 0,17% + Fentanyl 15mg/ml -Liều duy trì: Bupivacain 0,1% + Fentanyl 5mg/ml với thể tích truyền 0,08ml/kg/giờ. Nhóm 2 (Nhóm M): PCA bằng Morphin qua đường tĩnh mạch(9): -Liều bắt đầu : 3mg -Liều bơm một lần (bolus) : 1mg -Thời gian trơ : 6 phút Theo dõi bệnh nhân trong và sau khi mổ Nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, ECG, Sp02, ETC02, khí máu động mạch. Đánh giá hiệu quả giảm đau lúc nghỉ (VAS-R) và lúc ho (VAS-F) sau mổ theo thang điểm 10 (VAS), huyết động ở các giờ thứ 2, 6, 12, 24, 36, 48. Theo dõi tác dụng phụ và biến chứng: buồn nôn, ói, bí tiểu, suy hô hấp, giảm huyết áp, dị cảm, ngứa, ho đàm... Tiêu chuẩn đánh giá giảm đau sau mổ (5) Giảm đau tốt: tương ứng mức độ 0-2 (VAS) Giảm đau trung bình: tương ứng mức độ từ 3-4 (VAS) Giảm đau kém: tương ứng mức độ từ 5-10 (VAS) KẾT QUẢ Đặc điểm chung n=80 Nhóm BF Nhóm M Trung bình p Giới (Nam/Nữ) 22/20 19/19 41/39 0,832 n=80 Nhóm BF Nhóm M Trung bình p Tuổi 52,5 ± 11,1 53,0 ± 13,3 52,7 ± 12 0,779 Cân nặng (Kg) 51,9 ± 8,3 51,6 ± 9,8 51,7 ± 8,9 0,423 Thời gian GM (p) 121,5 ± 44,9 119 ± 39,8 120 ± 42,2 0,832 Thời gian PT (p) 105,6 ± 42,1 102 ± 52 104 ± 46,8 0,792 Các loại bệnh phẫu thuật n = 80 Nhóm BF Nhóm M Phải 20 (48,8%) 20 (51,3%) Bướu Phổi Trái 13 (31,7%) 11 (28,2%) Bướu trung thất 5 (12,2%) 6 (15,4%) Bướu màng phổi 3 (7,3%) 1 (2,6%) Bướu xương sườn 0 1 (2,6%) Tổng 41 39 n = 80 Nhóm BF Nhóm M cộng (100%) (100%) Thời gian rút ống nội khí quản n = 80 Thời gian rút NKQ (phút) p Nhóm BF 11,20 ± 1,57 Nhóm M 16,49 ± 3,23 0,001 Lượng thuốc sử dụng trong lúc gây mê n = Fentany Propofo Esmero Isofluran 80 l (mg) l (mg) n (mg) e (%) Nhó m BF 153,1 ± 58,0 87,6 ± 16,8 48,7 ± 12,4 1,5 Nhó m M 212,1 ± 65,4 87,2 ± 16,7 54,6 ± 13,7 2,1 p 0,001 0.919 0,048 0,001 Biểu đồ 1: Thay đổi về huyết động trong lúc mổ của nhóm BF Chú thích: T1: BN vừa lên phòng mổ; T2: Sau chích Lidocaine /NMC ; T3: Sau dẫn mê và đặt NKQ ; T4: Sau Bupi-Fent/ NMC ; T5: Trước khi rạch da ; T6: Sau khi rạch da ; T7: Trước khi kẹp ống NKQ ; T8: Sau khi kẹp ống NKQ ; T9: Cuối cuộc mổ Biểu đồ 2: Thay đổi về huyết động trong lúc mổ của nhóm M Biểu đồ 3 : Thay đổi về huyết động sau mổ của nhóm BF Biểu đồ 4 :Thay đổi về huyết động sau mổ của nhóm M Khí máu động mạch ở giờ thứ 24 sau mổ n = 80 Nhóm BF Nhóm M p pH 7,49 ± 0,06 7,44 ± 0,14 0,49 Pa02 79,52 70,15 0,245 (%) ± 33,81 ± 24,85 Sa02 (%) 95,45 ± 2,56 93,07 ± 5,42 0,039 C03H- (mEq/l) 29,18 ± 4,33 29,29 ± 3,70 0,245 PC02 (mmHg) 37,69 ± 3,69 40,43 ± 5,67 0,921 Đánh giá mức độ giảm đau sau mổ MĐGĐ n = 80 Tốt Trung bình Kém p Nhóm BF 35,17 (85,78%) 5,83 (14,22%) 0 (0%) Nhóm 33,5 5,5 0 0,92 M (85,9%) (14,1%) (0%) Biến chứng - Tác dụng phụ n = 80 Nhóm BF Nhóm M Tổng cộng p Buồn nôn, ói 2 9 11 0,039 Bí tiểu 1 1 2 0,092 Yếu chân 0 0 0 Tê chân, tay 1 0 1 0,332 Ngứa 3 5 8 0,458 Nhức đầu 0 1 1 0,308 Ho đàm 1 7 8 0,036 Run 1 1 2 0,092 Tổng cộng 9 24 33 BÀN LUẬN Hiệu quả của gây tê ngoài màng cứng trong mổ Huyết động học Nhóm BF sau khi bệnh nhân được dẫn đầu, đặt nội khí quản thì mạch và huyết áp ổn định hơn, dao động rất ít trong khi đó nhóm M sau khi gây mê và đặt nội khí quản thì trong lúc mổ mạch, huyết áp dao động nhiều hơn. Như vậy chứng tỏ là có hiệu quả giảm đau của GTNMC trên đáp ứng stress phẫu thuật mặc dầu về giá trị thống kê không có ý nghĩa (p > 0,05). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của N.T.Quý(10), Kehlet H. và Holte K.(7). Thời gian rút ống nội khí quản Thời gian rút ống nội khí quản của nhóm BF là 11,20 phút ± 1,57 phút và của nhóm M là 16,49 phút ± 3,23 phút. Thời gian rút ống nội khí quản của nhóm BF thì ngắn hơn nhóm M và có ý nghĩa thống kê. Chỉ có 2 trường hợp rút ống nội khí quản ở phòng hồi sức (1 trường hợp cho mỗi nhóm BF và M) còn 78 trường hợp (chiếm 97,4%) rút NKQ ở phòng mổ. Kết quả này phù hợp với N.T. Quý (74,3%)(10) và Brodner(4) là rút ống NKQ sớm hơn. Thời gian hồi tỉnh Thời gian hồi tỉnh trung bình của nhóm BF là 29,88 phút ± 9,71 phút, của nhóm M là 35,9 phút ± 12,87 phút. Bệnh nhân trong nhóm BF hồi tỉnh sau mổ sớm hơn nhóm M đáng kể và có ý nghĩa thống kê (p = 0,021). Điều này chứng tỏ là lượng thuốc sử dụng của nhóm BF trong lúc gây mê là ít hơn nhóm M. Lượng thuốc dùng trong lúc gây mê Lượng thuốc Fentanyl, Esmeron và Isoflurane sử dụng trong nhóm BF ít hơn đáng kể so vơí nhóm M. Điều này chứng tỏ là hiệu quả giảm đau của GTNMC trong phẫu thuật lồng ngực. Hiệu quả giảm đau sau mổ của GTNMC Huyết động học Nhóm BF có huyết áp và nhịp tim ổn định và ít dao động hơn, đặc biệt là ở giờ thứ 6 và 12. Huyết áp dao động từ 115/70 mmHg-130/75 mmHg, nhịp tim dao động từ 80-88 lần/phút. Còn trong nhóm M, huyết áp và nhịp tim dao động nhiều hơn. Huyết áp dao dộng từ 120/75 mmHg-150/78 mmHg, nhịp tim dao động từ 83-100 lần/ phút. Kết quả này chứng tỏ GTNMC có hiệu quả giảm đau và hiệu quả trên giảm đáp ứng stress phẫu thuật, phù hợp với ghi nhận của Kehlet và Claeys(2,4). Khí máu động mạch ở giờ thứ 24 sau mổ Giá trị trung bình của hai nhóm là tương đương. Các giá trị của p đều > 0,05 chỉ có Sp02 có p < 0,05 nên các thông số của khí máu động mạch ở giờ thứ 24 sau mổ của hai nhóm là không khác nhau. Kết quả này phù hợp với các kết quả của N.T. Quý(10). Mức độ giảm đau sau mổ Số bệnh nhân nhóm BF có mức độ giảm đau tốt cao hơn các bệnh nhân nhóm M ở các thời điểm mặc dù không có nghĩa thống kê (p > 0,05), chỉ ở giờ thứ 24 của nhóm BF giảm đau tốt là có ý nghĩa thống kê (p = 0,047). Bệnh nhân nhóm BF có mức độ giảm đau tốt lúc nghỉ hoặc khi ho, vận động hơn nhóm M và thang điểm đau VAS của nhóm BF thấp hơn nhóm M mặc dù không có ý nghĩa về mặt thống kê (p > 0,05). Điều này chứng tỏ tác dụng của GTNMC trên hiệu quả giảm đau động. Theo kết quả của N.T. Quý (10): Giảm đau tốt: 88% Giảm đau trung bình: 8% Giảm đau kém: 4 % Biến chứng, tác dụng phụ Trong mổ: 6 trường hợp (14,4%) giảm huyết áp Sau mổ: Nhóm BF số bệnh nhân có tác dụng phụ ít hơn, đặc biệt là ho đàm ít hơn so với nhóm M. Điều này chứng tỏ hiệu quả giảm đau động của nhóm BF tốt hơn nên bệnh nhân có thể ho, tập thở, khạc đàm, vận động sớm hơn, chức năng hô hấp được cải thiện. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 80 trường hợp trên chúng tôi ghi nhận: 1. GTNMC phối hợp với gây mê toàn thể nhẹ trong mổ có hiệu quả hơn so với gây mê toàn thể đơn thuần: - Ổn định về huyết động hơn. - Lượng thuốc mê sử dụng ít hơn. - Hồi tỉnh, rút nội khí quản sớm hơn. 2. Hiệu quả giảm đau sau mổ của GTNMC tốt hơn bệnh nhân tự kiểm soát đau (PCA) bằng Morphin qua đường tĩnh mạch: - Hiệu quả giảm đau động tốt hơn, vận động sớm hơn. - Chức năng hô hấp sau mổ được cải thiện hơn. - Giảm tải công việc cho người điều dưỡng do giảm đau tốt. - Giảm tác dụng phụ (nôn ói, ho đàm) và hồi phục sớm hơn. - Bệnh nhân cảm thấy thoải mái hơn.